异丙酚复合舒芬太尼或瑞芬太尼对腹腔镜下大肠癌手术患者血流动力...

江进红 张定秀 郑德志 余红

[摘要]目的 探究舒芬太尼复合瑞芬太尼在插管全麻手术患者中的应用及对血液动力学和应激反应的影响。方法 选取2014年4月～2017年4月我院收治的62例插管全麻手术患者作为研究对象，采用计算机随机数字表法将其分为联合组和对照组，每组各31例。联合组患者予以舒芬太尼复合瑞芬太尼麻醉，对照组患者予以瑞芬太尼麻醉。观察两组患者在麻醉前（T0）、插管后（T1）、拔管后（T2）的血流动力学[心率（HR）、平均动脉压（MAP）、血氧饱和度（SpO2）]和应激指标[肾上腺素（E）、去甲肾上腺素（NE）]水平变化情况，比较两组患者的术后视觉模拟（VAS）评分。结果 与T0时刻比较，两组患者T1、T2时刻的HR、血清N、NE均升高，且联合组患者低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。联合组患者T0、T1、T2时刻的MAP比较，差异无统计学意义（P>0.05）。对照组患者T1、T2时刻的MAP均高于T0时刻，且联合组低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两組患者各时刻的SpO2比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术后4 h，联合组患者的VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 舒芬太尼复合瑞芬太尼能有效维持插管全麻手术患者的血流动力学稳定，降低应激水平，并缓解术后疼痛。

[关键词]舒芬太尼；瑞芬太尼；血液动力学；应激反应

[中图分类号] R614.21 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）3（c）-0065-03

[Abstract]Objective To explore the application of Sufentanil combined with Remifentanil in patients undergoing general anesthesia for intubation and its influence on hemodynamics and stress response.Methods From April 2014 to April 2017，62 patients undergoing intubation in general anesthesia in our hospital were evenly divided into combination group and control group by computer randomization，31 cases in each group.Patients in the combination group were given Sufentanil and Remifentanil，and those in the control group，Remifentanil alone was provided.The hemodynamics including heart rate （HR），mean arterial pressure （MAP），and oxyhemoglobin saturation （SpO2） and stress indicators of epinephrine （E），norepinephrine （NE） before anesthesia （T0），after intubation （T1），tube drawing （T2） were observed between the two groups.The postoperative visual analogue scale （VAS） score between the two groups was also compared.Results Compared with T0，the levels of HR，E and NE at T1 and T2 were all increased，and the indicators in the combination group were lower in comparison with those in the control group，the differences were statistically significant （P<0.05）.There was no significant difference in MAP at T0，T1 and T2，the differences were not statistically significant （P>0.05）.The MAP levels at T1 and T2 were elevated compared with that at T0，and those indexs of the combined group were lower than those of the control group，the differences were statistically significant （P<0.05）.There was no significant difference in SpO2 at different time points （P>0.05）.Four hours after surgery，the VAS score in the combination group was lower than that in the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion Combination of Sufentanil and Remifentanil can effectively maintain the hemodynamic stability，decreasethe stress level and relieve postoperative pain in patients undergoing intubation in general anesthesia.

[Key words]Sufentanil；Remifentanil；Hemodynamics；Stress response

插管全麻手术是临床上常见的手术类型，一般情况下患者的术中麻醉效果好，但清醒后会有剧烈的疼痛感。由于手术对机体是一种强刺激，患者产生应激反应可导致生命体征波动，不利于术后复原。因此，选择合适的镇痛药辅助麻醉对患者的术后镇痛效果和复原均有重要意义。瑞芬太尼作为一种短效麻醉镇痛剂，需静脉持续注射才能达到所需的麻醉效果[1]。而舒芬太尼作为一种镇痛效果显著且持续时间长久的麻醉剂，在临床应用较为广泛[2]。本研究选取我院收治的62例插管全麻手术患者作为研究对象，旨在探究舒芬太尼复合瑞芬太尼在插管全麻手术患者中的麻醉效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2014年4月～2017年4月我院收治的62例插管全麻手术患者作为研究对象。纳入标准：患者均符合手术指征，年龄20～55岁。排除标准：合并手术或麻醉禁忌证者。采用计算机随机数字表法将其分为联合组和对照组，每組各31例。联合组患者男16例，女15例；美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅰ级21例，Ⅱ级10例；年龄（42.35±6.51）岁。对照组患者男18例，女13例；ASA分级：Ⅰ级29例，Ⅱ级12例；年龄（41.37±6.23）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核及同意，患者均知晓本研究情况并签署知情同意书。

1.2麻醉方法

患者进入手术室后，常规监测心率（HR）、平均动脉压（MAP）、血氧饱和度（SpO2）等基本生命体征，开放一条静脉通道。对照组患者麻醉诱导：静注咪达唑仑0.05 mg/kg+丙泊酚[由2 μg/ml递增至0.25 μg/（ml·min）]+注射用盐酸瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司；规格：2 mg；国药准字H20030199；批号：2010-09-30）5 ng/ml+顺式阿曲库铵0.9 mg/kg。联合组患者在静注瑞芬太尼后经镇痛泵输入枸橼酸舒芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司，规格；5 ml∶250 μg；国药准字H20054256；批号：2010-09-30）0.3 ml/kg。患者肌松后行气管插管，机械通气。麻醉维持：丙泊酚2 μg/ml+瑞芬太尼4 ng/ml，镇痛泵输入速度0.1 ml/（kg·h），顺式阿曲库铵50～80 μg/（kg·h）。

1.3观察指标

观察两组患者在麻醉前（T0）、插管后（T1）、拔管后（T2）的血流动力学[心率（HR）、平均动脉压（MAP）、血氧饱和度（SpO2）]和应激指标[肾上腺素（E）、去甲肾上腺素（NE）]水平变化情况，比较两组患者的术后视觉模拟评分（VAS）。分别于T0、T1、T2采集患者静脉血5 ml，用ELISA法测定血清E、NE水平。采用视觉模拟评分（VAS）评估患者的疼痛程度[3]：用1 cm线段表示疼痛程度（0～10分），分数越高则疼痛越剧烈。

1.4统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者血流动力学指标的比较

与T0时刻比较，两组患者T1、T2时刻的HR、血清N、NE均升高，且联合组患者低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。联合组患者T0、T1、T2时刻的MAP比较，差异无统计学意义（P>0.05）。对照组患者T1、T2时刻的MAP均高于T0时刻，且联合组低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组患者各时刻的SpO2比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

2.2两组患者应激反应指标的比较

与T0时刻比较，两组患者T1、T2时刻的血清N、NE均升高，且联合组低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.3两组患者术后VAS评分的比较

术后4 h，联合组患者的VAS评分是（2.04±0.31）分，低于对照组的（4.12±0.52）分，差异有统计学意义（t=19.130，P<0.05）。

3讨论

插管全麻手术在临床中应用较为广泛，患者往往在术中有较强的麻醉效果，而于术后有剧烈疼痛感。为使患者拥有更好的术后体验，应选择合适的麻醉剂辅助全身麻醉。

瑞芬太尼作为一种短效的阿片类镇痛剂，通常需持续静脉注射来维持其麻醉效果[4]。该药物通过对中枢μ型阿片受体的激动作用达到镇痛镇静效果，且持续注射不引起呼吸抑制和呼吸延迟[5]。此外，瑞芬太尼还能通过与兴奋性G蛋白偶联增加机体痛觉敏感度[6]。由于其镇痛维持时间仅有5～10 min，停止给药后，镇痛效果消退较快增加了患者出现痛觉过敏的可能性[7]。术后剧烈疼痛不仅造成患者生活不便，也能增加心脑血管意外发生率，需辅助其他药物加以预防。舒芬太尼同样为阿片类药物，通过与瑞芬太尼相同的作用机制达到镇痛效果[8]。但该药物与μ型阿片受体的亲和力更强，且更易通过血脑屏障，因而其具有更强、更持久的麻醉镇痛效果[9]。另外，舒芬太尼具有高度受体选择性，术后急性疼痛和痛觉敏感的发生率远低于瑞芬太尼[10]。

手术创伤对患者是一种强刺激，能引起心率、血压等基本生命体征变化，不利于手术顺利进行和术后复原[11]。本研究选取HR、MAP、SpO2作为血流动力学指标进行了观察，研究结果提示，联合组患者T1、T2时刻的HR、MAP均低于对照组，提示舒芬太尼复合麻醉更有利于患者血流动力学稳定，可能与其阻断疼痛神经传导、减轻对机体的有害刺激有关[12-13]。而两组患者各时刻的SpO2比较，差异无统计学意义（P>0.05），则与麻醉期间予以患者机械通气维持血氧平衡有关。围术期患者除发生血流波动外，还可产生应激反应，引起交感神经兴奋，导致体内儿茶酚胺浓度升高，本研究结果提示，与T0时刻比较，两组患者T1、T2时刻的血清N、NE均升高，差异有统计学意义（P<0.05），证实了这一观点。而联合组患者T1、T2时刻的血清N、NE低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），表明舒芬太尼可抑制插管、拔管时的应激反应，可能与其对皮质醇分泌的抑制作用相关[14]。此外，本研究还对患者的术后疼痛感进行了对比分析，结果提示，术后4 h，联合组患者的VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），与丛昊[15]的研究结果基本一致，该学者认为舒芬太尼复合瑞芬太尼具有更好的术后镇痛效果，具有较高的临床应用价值。

综上所述，舒芬太尼复合瑞芬太尼对插管全麻手术患者具有较强的麻醉镇痛效果，不仅能维持的血流动力学稳定，还能降低应激水平，缓解术后疼痛。

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