宫腔镜治疗子宫切口憩室的临床疗效分析

章永平+秦晓云

[摘要] 目的 對比分析阴式和宫腔镜电切治疗重度剖宫产子宫切口憩室的临床效果及手术并发症。 方法 选取2014年6月～2016年6月我院收治的重度子宫切口憩室住院患者39例，术前均有月经淋漓不尽、经期延长病史，均经阴道彩超明确诊断为重度剖宫产子宫切口憩室。并诊刮排除子宫内膜及宫颈病变，排除凝血功能障碍等内科疾病。39例患者随机分成经宫腔镜组（A组）和阴式手术组（B组），分别行宫腔镜电切和阴式子宫切口憩室切除手术，从手术时间、平均住院日、住院费用、手术并发症、术后复发等指标进行两组间比较。 结果 A组平均手术时间、平均住院时间、住院费用优于B组，差异有统计学意义（P<0.05）；手术并发症两组比较差异无统计学意义（P>0.05）；B组术后复发率明显低于A组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 两组手术方式均适用于治疗重度子宫切口憩室，均未出现手术并发症，两组无差异，但阴式手术比宫腔镜电切术复发率低，效果更显著。

[关键词] 子宫切口憩室；宫腔镜修补；阴式修补；剖宫产；治疗效果

[中图分类号] R719.8 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）22-0060-03

[Abstract] Objective To compare the clinical effect and surgical complications of transvaginal and hysteroscopic resection in the treatment of severe uterine incisional diverticula after Cesarean section. Methods 39 patients with severe uterine incisional diverticulum who were admitted to our hospital from June 2014 to June 2016 were investigated. The patients had the history of preoperative endless menstrual dripping， and prolonged menstrual period. All the patients were given vaginal color ultrasound for the diagnosis of severe Cesarean section uterine incisional diverticulum.Diagnostic uterine curettage was given to exclude endometrial and cervical lesions， excluding coagulation disorders and other medical diseases. 39 patients were randomly divided into hysteroscopy group （group A） and vaginal surgery group（group B）. The patients were given hysteroscopic resection and vaginal incision diverticulum resection surgery respectively. The surgery time， average hospital stay， hospital costs， surgical complications， postoperative recurrence and other indicators were compared between the two groups. Results The average surgery time， average length of stay and hospitalization cost in group A were better than those in group B， and the differences were statistically significant（P<0.05）； there was no statistically significant difference in the surgical complications between the two groups（P>0.05）； the postoperative recurrence rate in group B was significantly lower than that in group A， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The two groups of surgical methods are suitable for the treatment of severe uterine incisional diverticulum， with no surgical complications. There are no difference between the two groups. But the recurrence rate of vaginal surgery is lower than that of hysteroscopic resection， and the effect is more significant.

[Key words] Uterine incisional diverticula； Hysteroscopic repair； Vaginal repair； Cesarean section； Therapeutic effectendprint

随着近十余年剖宫产率的上升，剖宫产术后子宫切口憩室（previous cesarean scar defect，PCSD）发病率随之升高，成为近年临床研究热点之一，重度PCSD因反复阴道流血、下腹不适、感染甚至不孕等症状较轻度PCSD更为明显，而尤其受到关注，但是相关报道甚少。重度PCSD治疗方案多与轻度混为一谈，轻度PCSD可以观察、药物，也可手术治疗，但对于重度PCSD治疗临床妇科医生一致认为手术是最佳选择[1]。随着微创技术的不断提高，宫腔镜及阴式手术逐渐成为治疗重度PCSD的首选，本研究通过经阴道和宫腔镜电切治疗重度PCSD的效果比较，以探讨较为理想的手术方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2014年6月～2016年6月江西省人民医院收治的重度子宫切口憩室住院患者共39例，年龄20～41岁，平均（24.4±2.4）岁，既往有1次剖宫产史20例，2次剖宫产7例，3次剖宫产2例；剖宫产术后月经周期规律，明显经期延长，10～20 d不等，平均（13.0±4.5）d，经量同术前，点滴状，褐色或暗红色，部分患者有明显经期下腹胀痛不适、低热、白带异常、甚至不孕等症。随机分为两组，经患者同意并签署知情同意书，宫腔镜电切组为15例（A组），阴式组为24例（B组），A、B两组年龄、剖宫产次数、经期时间及病史时间均无统计学差异（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 纳入标准

术前患者均有月经淋漓不尽病史，经量与剖宫产术前相等，宫腔镜为PCSD诊断金标准，但仍均经阴道彩超检查，如子宫剖宫产切口憩室深度平均≥7.0 mm和（或）憩室壁残存肌层的最大厚度≤2.2 mm，则明确诊断为重度子宫切口憩室，同时术前均行诊断性刮宫排除子宫内膜病变及宫颈病变。

1.3 手术方法

两组术前准备相同，月经干净3～7 d，完善血常规、凝血功能、肝肾功能电解质、白带常规、胸部X片及常规心电图检查，查体及检查结果如无绝对手术禁忌证，签署手术知情同意书，术前2 d给予阴道灌洗，术前晚宫颈管置入海藻棒或阴道穹窿塞药米索前列醇片2片。

A组：腰麻满意后，患者取膀胱截石位，常规消毒外阴及阴道，4～9号扩宫棒依次扩张宫颈管后置入宫腔镜检查，术中经宫腔镜再次明确憩室的位置、宽度、深度。生理盐水为作为膨宫介质，膨宫压力控制在80～120 mmHg。双极电切环刨削憩室周围瘢痕组织，憩室形态消失，使憩室成为宫腔一部分，术前术后各使用一次抗生素预防感染。B组：亦采用腰麻，手术开始步骤同A组，宫腔镜检查再次明确憩室的位置、宽度、深度。宫颈阴道部前壁黏膜下打水垫，于膀胱沟电刀切开宫颈阴道黏膜，向外牵拉宫颈，锐钝性分离宫颈膀胱间隙，上推膀胱，充分暴露后可见子宫峡部切口瘢痕组织处凹陷，将扩宫棒置入宫腔内指引，手术冷刀充分切除子宫峡部切口憩室及周边0.5 cm瘢痕组织，准确对合新鲜切口，可吸收线间断缝合，褥式间断缝合加固后再置入宫腔镜检查，检查切口憩室修复及新鲜对合情况，宫腔形态恢复正常。术后常规使用抗生素2 d预防感染。

1.4 术后随访情况

两组患者均禁性生活、盆浴1个月，避孕1年以上，定期电话或复诊随访月经情况、症状缓解及再次受孕情况，出院3个月后常规复查阴道超声。

1.5 统计学方法

采用统计软件SPSS19.0进行数据分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者手术、住院时间及治疗费用比较

根据手术时间、住院时间、治疗费用等进行疗效评价，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2 术后并发症

39例手术完成顺利，本研究两组均出现1例术后发热病例，均未出现明显感染、膀胱损伤、空气栓塞、TURP综合征等并发症。

2.3 手术远期疗效情况比较

术后随访1～2年，A组中有13例术后症状明显缓解，经期明显缩短，无月经淋漓不尽。2例患者无明显缓解，复查阴道超声，见憩室较术前明显变浅，有少量积液。A组术后症状缓解率为86.7%；B组24例术后症状明显缓解，术后症状缓解率为100.0%，A、B两组疗效比较差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

近年报道PCSD手术方式繁多，有开腹手术、腹腔镜手术、宫腔镜手术、阴式手术，以及上述手术联合术式。随着微创技术的不断提高，宫、腹腔镜和阴式手术治疗PCSD成为共识[2]，但仍有不同觀点认为腹腔镜手术或宫腹腔镜联合手术治疗PCSD优于阴式手术[3-5]。宫腔镜作为PCSD诊断金标准，在术前诊断、术后评估中有着无可替代的作用，在治疗轻度PCSD有着明显优势，如简便、出血少、恢复快、术后疼痛轻等优点。随着临床医生的技术不断娴熟，宫腔镜在重度PCSD切除术的治愈率也逐渐提高，子宫穿孔、空气栓塞、TURP综合征等手术并发症明显下降。既往研究只注重憩室深度，然而憩室的长、宽度及与子宫峡部的关系，以及憩室肌层厚度也是选择手术方式重要因素：如果未达到相当严重的程度，如同轻度PCSD，单纯采用宫腔镜电切手术的方法也可以治疗重度PCSD并能取得良好的手术效果[6]。本研究A组中2例术后无明显缓解，分析原因是憩室过深（>10 mm）和过宽（>15 mm），病例的随机选择影响了A组症状缓解率，由此也可以看出，对于过深或过宽的憩室，优先选择阴式手术效果更佳。有报道称宫腔镜电切只适用于肌层缺损<80%的子宫憩室[7]。

随着手术技巧的不断完善和娴熟，阴式手术治疗重度PCSD并发症逐渐减少，笔者既往术中因慢性炎症瘢痕分离过程中出现过膀胱损伤，如术中及时发现并经阴道修补不会影响预后，对于基层医院没有宫腹腔镜等昂贵设备时，阴式手术仍是较为理想的术式[8-10]。阴式手术因视野小、难操作、易损伤，成为许多妇科医生的软肋，但是与宫腔镜手术相比，阴式治疗重度PCSD阴式手术优势明显倍增：（1）能够彻底切除憩室及周边瘢痕，新鲜切口对合愈合佳，术后效果显著；（2）无电损伤，切口缝合对位佳，复发率低；（3）阴式修复PCSD具有微创、良好的暴露、完整的切除等优点[11]。但同时也存在以下劣势：（1）手术视野小，有膀胱损伤的风险，对于阴式手术不够娴熟的术者，术中修补较为困难；（2）手术时间及住院时间较单纯宫腔镜手术长，感染风险增高，治疗费用稍高。综上所述，两种手术方式术后并发症发生率均低，治疗重度PCSD选择单纯宫腔镜还是宫腔镜联合阴式手术，应根据术中宫腔镜检查情况，对憩室的长、宽、深度及肌层厚度综合分析而定[12-13]，同时需结合术者本身的经验。endprint

本研究结果发现极重度PCSD，阴式手术效果更为显著。有报道称宫腔镜手术治疗PCSD术后妊娠率较理想[14]，另有报道阴式手术治疗PCSD术后妊娠率较高[15-16]。由于本研究随访的时间有限，两组间患者远期术后妊娠率尚无比较，有待进一步观察。

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（收稿日期：2017-04-14）endprint