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2021年01月14日 15:14来源于:家庭医学
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腰痛不一定就是腰突症陈玉辉19岁的王智斌家住福州,平时爱玩电脑游戏,常在电脑前一坐就是一天,有时连饭也顾不上吃。很快小王出现了腰酸背疼、脚麻腿软的毛病。这个周末,小王在电脑前一坐又是十多个小时,腰痛病又

 

腰痛不一定就是腰突症

 

陈玉辉

19岁的王智斌家住福州,平时爱玩电脑游戏,常在电脑前一坐就是一天,有时连饭也顾不上吃。很快小王出现了腰酸背疼、脚麻腿软的毛病。这个周末,小王在电脑前一坐又是十多个小时,腰痛病又犯了,严重到没办法正常走路了。到医院检查,诊断属于重度椎间盘突出症,且压迫了脊柱神经,造成剧烈疼痛,不得不进行微创手术。

腰椎间盘突出症是较为常见的疾患之一,主要是因为腰椎间盘各部分,尤其是髓核,出现不同程度的退行性改变后,在外力因素的作用下,椎间盘的纤维环破裂,髓核组織从破裂之处突出,或脱出于后方或椎管内,导致相邻脊神经根遭受刺激或压迫,从而产生腰部疼痛,一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。

一般体征的共性表现

腰椎间盘突出症的一般体征主要是指腰部与脊柱体征,属于这个病的共性表现。如腰椎间盘突出症急性发作时,椎旁肌肉紧张,可引起步态僵硬,身体前倾,前屈10~20度及不同程度的侧位。在急性期或神经根受压明显时,患者可出现跛行,一手扶腰或患足怕负重,走路时呈跳跃式步态,等。大部分患者都有不同程度的腰部活动受限,急性期尤为明显,其中以前屈位受限最常见,因为前屈位可进一步促使髓核向后移位,增加对受压神经根的牵拉。

临床上,90%以上的患者腰部活动有不同程度的受限,这是因为腰部活动如站立、走路、弯腰或负重等,都可增加椎间盘的压力,因而加重了腰腿痛的结果。腰肌痉挛患侧骨盆上移,下肢多呈略屈姿势,常用足尖着地、用手扶住臀部、跛行等。这些体征为一种保护性反应,可避免坐骨神经紧张。

腰椎侧凸是一种为减轻疼痛而出现的姿势性代偿畸形。视髓核突出的部位与神经根之间的关系不同,表现为脊柱弯向健侧或弯向患侧。如髓核突出的部位位于脊神经根内侧,因脊柱向患侧弯曲可使脊神经根的张力降低,所以腰椎弯向患侧;反之,如突出物位于脊神经根外侧,则腰椎多向健侧弯曲。

通常,症状明显的患者,大多数在纤维环破裂处有明显压痛点。重压后可沿坐骨神经向下肢放射。有明显压痛点所占体征的比例为80%左右。压痛、叩痛及骶棘肌痉挛压痛,基本上与病变的椎间隙相一致,80%~90%的病例呈阳性。叩痛以棘突处为明显,系叩击振动病变部所致。压痛点主要位于椎旁1厘米处,可出现沿坐骨神经放射痛。约1/3患者有腰部骶棘肌痉挛。叩击双侧足跟亦可引起传导性疼痛,合并腰椎椎管狭窄症时,棘间隙部亦可有明显压痛。这对于诊断及定位都有现实意义。

生活中,腰部活动范围的受限程度差别较大,轻者可近于正常人,急性发作期则腰部活动可完全受限,甚至拒绝测试腰部活动度。一般病例主要是腰椎前屈、旋转及侧向活动受限。合并腰椎椎管狭窄症者,后伸亦受影响。患者会增加感觉障碍风险,出现该神经支配区感觉异常,早期多表现为皮肤过敏,进而出现麻木、刺痛及感觉减退,但感觉完全消失者不多见。

特殊检查“六种武器”

屈颈试验让患者站立、仰卧或端坐,检查者将手置于头顶,并使其前屈,如患侧下肢出现放射痛,则为阳性,反之为阴性。椎管型者阳性率高达95%以上,其机制主要是由于屈颈的同时,硬脊膜随之向上移位,以致使与突出物相接触的脊神经根遭受牵拉之故。本试验既简单、方便,又较为可靠,特别适用于门诊及急诊。

直腿抬高试验患者仰卧,使患膝在伸直状态下被向上抬举,测量被动抬高的角度并与健侧对比。本试验对下方的神经根作用愈大,阳性检出率也愈高。此外,突出物愈大,根袖处水肿及粘连愈广泛,则抬举角度愈小。在正常情况下,下肢抬举可达90度以上,年龄大者角度略下降。因此,抬举角度愈小其临床意义愈大,但必须与健侧对比。双侧者,一般以60度为正常和异常的分界线。

健肢抬高试验健侧肢体直腿抬高时,健侧的神经根袖可牵拉硬膜囊向远端移位,从而使患侧的神经根也随之向下移动,当患侧椎间盘突出在神经根的腋部时,神经根向远端移动则受到限制,引起疼痛;如突出的椎间盘在肩部时,则为阴性。检查时患者仰卧,当健侧直腿抬高时,患侧出现坐骨神经痛为阳性。

直腿抬高加强试验即检查者将患者下肢抬高到最大限度后,放下约10度左右,在患者不注意时,再将患肢足部向背侧屈曲,加重对坐骨神经的牵拉。若能引起患者下肢放射痛加剧即为阳性,目的主要是除外肌源性因素对直腿抬高试验的影响。

仰卧挺腹试验患者取仰卧位,做挺腹抬臀的动作,使臀部和背部离开床面。如果患肢坐骨神经出现放射性疼痛,则为阳性。

股神经牵拉试验患者取俯卧位,患肢膝关节完全伸直,检查者将伸直的下肢高抬,使髋关节处于过伸位,当过伸到一定程度出现大腿前方股神经分布区域疼痛时,则为阳性。此项试验主要用于检查腰2-3和腰3-4椎间盘突出的患者。

“久坐”易积劳成疾

腰椎间盘突出症好发于25岁到50岁的人群,疾病发展有个过程。25岁以前,脊椎水分含量非常高,25岁以后慢慢开始脱水。现如今的年轻人多为办公室一族,由于长时间坐着办公、坐姿不正确等原因,腰椎间盘会慢慢从椎管内突出。

脊柱偏斜是腰椎间盘突出症的特征性体征之一。原因是多数患者的腰椎生理前突减少或消失。脊柱侧弯产生的原因是一种保护性反应,其目的仍然是减少对神经根的压迫。需提醒的是,根据受损的神经根部位不同,其所支配的肌肉可出现肌力减弱及肌萎缩症。

“腰突症”的反射改变,也是易发生的典型体征之一,腰4脊神经受累时,可出现膝跳反射障碍,早期表现为活跃,之后迅速变为反射减退,临床上以后者多见。腰5脊神经受损时对反射多无影响。第1骶神经受累时则跟腱反射障碍。反射改变对受累神经的定位有较大意义。

腰椎间盘突出有一定家族好发倾向,20岁以下的青少年腰椎间盘突出患者中,有32%的阳性家族史。腰椎间盘突出也许会和损伤积累伤力有关,有些人反复弯腰和一些扭转动作容易引发病变,也往往是急性腰椎间盘突出症的原因。患者在退行性变基础上积累伤,积累伤又会加重椎间盘的退变,因此预防的重点在于减少积累伤。脊柱上的韧带负责保持脊柱稳定,锻炼加强腰背部肌肉的力量,才能达到支撑韧带的作用。久坐的人通常很少运动,偶尔一次用力过猛,就容易导致腰椎间盘突出。

平时要有良好的坐姿,睡眠时的床不宜太软。长期伏案工作者需要注意桌椅高度,定期变换姿势。职业工作中需要常弯腰动作者,应定时伸腰、挺胸活动,并使用宽的腰带。应加强腰背肌训练,增加脊柱的内在稳定性;长期使用腰围者尤其需要注意腰背肌锻炼,以防止失用性肌肉萎缩带来不良后果。如需弯腰取物,最好采用屈髋、屈膝下蹲方式,减少对腰椎间盘后方的压力。endprint


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