疾病一样,乙肝的临床表现相差很太.根据临床表现的不同,感染乙肝...
朱新月 刘子祥 谷培良
[摘要] 目的 探索針刀松解腰椎黄韧带的解剖路径，为腰椎间盘突出症及椎管狭窄的临床治疗提供一种更安全可靠的中医微创治疗方法。 方法 选取未经福尔马林固定的人体标本10例（男6例，女4例），年龄60～90岁，平均（70.50±14.17）岁，标本来源于北京大学基础医学院遗体捐献中心，研究时间为2016年9月～2018年1月，根据人体解剖结构的体表标志定位，以垂直人体纵轴方向从关节突关节至棘突方向进针及平行人体纵轴方向从棘突旁开约一横指点由尾侧向头侧进针两种方式，松解L3/L4、L4/L5、L5/S1三个节段的腰椎黄韧带，测量进针角度、针刀进针深度、进针点距棘突旁开距离、进针点距骶骨角距离，对所得数据进行处理和分析。 结果 解剖穿刺路径中未观察到明显的血管和神经，且解剖后硬脊膜完整。标本左右侧测量数据差异无统计学意义（P > 0.05）；垂直纵轴入路的进针深度小于平行纵轴入路的深度（P < 0.01），垂直纵轴入路的旁开距离大于平行纵轴入路（P < 0.01）；L3/L4、L4/L5、L5/S1的垂直与水平纵轴入路测量数据显示，三个节段的进针角度、进针深度及距棘突距离差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 针刀松解黄韧带的垂直纵轴入路方式优于平行纵轴入路方式；临床进行治疗前，可参考本研究所得垂直纵轴入路方式的测量结果，更准确地定位针刀松解腰椎黄韧带的进针点。
[关键词] 腰椎黄韧带；针刀；腰椎间盘突出症；腰椎管狭窄症
[中图分类号] R274.34；R245 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）03（c）-0138-05
[Abstract] Objective To explore the anatomical path of acupotomy for lumbar ligamentum flavum （LF） and provide a safer and reliable minimally invasive treatment of Chinese medicine for lumbar disc herniation （LDH） and lumbar spinal stenosis （LSCS）. Methods Ten cadavers including 4 females and 6 males with age from 60 to 90 years old [（70.50±14.17） years old in an average] without formalin fixation were selected. The specimens were derived from the Donor Center of School of Basic Medical Sciences， Peking University from September 2016 to January 2018. According to the body surface of the human anatomy， the first approach was to insert the needle from the facet joint to the spinous process in the direction of the vertical axis of the vertical body. The second direction was parallel to the longitudinal direction of the human body from the side of the spinous process and a transverse direction from the tail side to the head. Those methods loosened L3/L4， L4/L5， L5/S1 three segments of ligamentum flavum. The angle for acupotomy and the depth of needle penetration， the distance between the puncture point and spinous process， and the distance between the puncture point and cornua sacralia on cadavers were measured. The resulting data was processed and analyzed. Results After dissection， no obvious blood vessels and nerves were observed in the paracentesis path， and the spinal dural membrane was intact. There was no significant difference between the left and right measurement data （P > 0.05）. The penetration depth of the vertical longitudinal axis approach was less than the depth of the parallel longitudinal axis approach （P < 0.01）. The distance between the puncture point and cornua sacralia for the vertical longitudinal axis was greater than that of the parallel longitudinal axis （P < 0.01）. Vertical and parallel longitudinal axis measuremented of L3/L4， L4/L5， and L5/S1 showed no significant difference in needle insertion angle， needle depth， and spinous process distance for the three segments （P > 0.05）. Conclusion The vertical longitudinal axis approach of loosening the ligamentum flavum by the needle knife is better than the parallel longitudinal axis approach. Before clinical treatment， reference can be made to the measurement results obtained in this study to obtain a more accurate insertion point for lumbar ligamentous ligament release.
[Key words] Ligamentum flavum； Acupotomy； Lumbar disc herniation； Lumbar spinal stenosis
中老年人腰部患有腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄症时大多伴有黄韧带的肥厚[1-2]，腰椎黄韧带肥厚可直接压迫椎管挤压相应节段的马尾神经产生下肢症状，同时由于黄韧带参与构成椎间孔的后缘的一部分[3]，与椎间盘及其他腰椎后方软组织共同决定了椎间孔的前后径[4]，随着腰椎间盘突出的进展，黄韧带会由于异常的机械应力发生肥厚[1-2]。两者共同作用则会导致椎间孔前后径的减小，产生神经根压迫的症状。但目前针对伴有黄韧带增厚的腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄症患者的治疗并不明确，大多痛患者只针对突出的椎间盘进行治疗，往往忽视了增厚的黄韧带对于椎管及神经根的刺激，使得部分患者治疗后症状不能得到缓解。
在临床实践中，针刀疗法在治疗黄韧带增厚引起的腰椎疾病上取得了较为显著的近期及远期疗效[5-8]，但以往研究中多注重临床治疗效果的研究，并未明确提及黄韧带松解的具体针刀入路方式，由于黄韧带毗邻椎管，针刀治疗中仅凭借医师经验定位针刀进针点，通过针下的手感确定穿刺位置及深度，一旦医师对于解剖不够熟悉或因患者体型等因素导致解剖标志不明确，便会使操作增加巨大的难度甚至风险。因此，本研究利用最接近人体结构的未经福尔马林固定的人体标本，根据临床解剖学研究方法制订出针刀松解黄韧带的较为安全的入路及松解方式，并提供针刀进针点位置、进针深度及角度的安全值范围，为临床中伴有黄韧带增厚的腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄症患者提供一种安全可靠的闭合性手术的治疗方式。
1 材料与方法
1.1 材料
未经福尔马林固定的新鲜人体标本10例，女4例，男6例，年龄60～90岁，平均（70.50±14.17）岁，标本来源于北京大学基础医学院遗体捐献中心，研究时间为2016年9月～2018年1月，所有标本与腰椎损伤无关，排除畸形、外伤和明显退变。水针刀（汉卿牌，Ⅰ型，长度：90 mm，直径：1.0 mm），10 mL注射器，电子游标卡尺精度0.01 mm，手术刀，止血钳。
1.2 研究方法
标本呈俯卧位，标记正中线，根据体表解剖标志，髂后上棘水平凹陷对应为第4腰椎与第5腰椎之间，依次确定第5腰椎棘突（L5）、第4腰椎棘突（L4）及第3腰椎棘突（L3）及三个节段的关节突关节位置，并标记，分别于L3/L4、L4/L5、L5/S1三个节段进行黄韧带的针刀松解，并分兩种入路方式：
1.2.1 垂直纵轴入路 针刀沿标记的关节突关节点进针，不断调整针刀进针方向，抵达关节突关节缝后，沿垂直纵轴由外向内穿刺，倾斜针刀调整至上位椎体下关节突内侧缘，沿上位椎体下关节突内侧边缘缓慢深入，结合手下针感，边进针边推注盐水感受各层次阻力变化，最后达到黄韧带，注水阻力试验[9]阻力明显，留针并记录测量数据，包括人体标本的穿刺点距棘突旁开的距离（d）、进针深度（h）、水平的角度（Ag）、进针点距骶骨角水平线的垂直距离（s）。
1.2.2 平行纵轴入路 针刀沿棘突旁开一横指进针，不断调整针刀进针方向，抵达椎弓板骨面后，沿平行纵轴由下向上穿，调整针刀方向及角度沿椎弓板边缘缓慢深入，结合手下针感，边进针边推注盐水感受各层次阻力变化，最后达到黄韧带，注水阻力试验[9]阻力明显，留针并记录测量数据，包括d、h、Ag、s。
以腰椎模型L4/L5节段为例，垂直纵轴与平行纵轴的针刀入路方式见图1。
1.3 腰椎区的解剖
沿腰椎棘突正中线切开皮肤至留针处，逐层分离软组织，观察针刀穿刺路径中的结构及血管神经，各层拍照，暴露黄韧带后观察留针的针刺位置，最后切除黄韧带暴露椎弓板前方的椎管，观察硬脊膜的完整性。
1.4 统计学方法
所有数据采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用配对t检验对标本两侧测量数据及两种入路之间h、d、s及Ag进行对比，采用单因素方差分析对比垂直纵轴及平行纵轴两种入路方式在三个节段的Ag、h、d数据。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 垂直纵轴入路与平行纵轴入路左右侧测量数据比较
对L3/L4、L4/L5、L5/S1节段标本左右侧的垂直纵轴入路与平行纵轴入路所测得的测量数据进行分析，人体标本的左右侧d、h、Ag、s差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表1。
2.2 同一节段垂直纵轴与平行纵轴入路的测量值比较
垂直纵轴入路的h小于平行纵轴入路，d、s大于平行纵轴入路，差异有高度统计学意义（P < 0.01）；Ag在两种入路的对比中，在L4/L5和L5/S1节段差异无统计学意义（P > 0.05），在L3/L4节段差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表2。
2.3 垂直纵轴入路与平行纵轴入路在L3/L4、L4/L5、L5/S1之间的数据比较
对比垂直纵轴的入路方式在三个节段的Ag、h、d的数据，方差齐性，差异均无统计学意义（Levene统计量分别为1.367、2.150、0.474，P值分别为0.263、0.126、0.625）；Ag、h、d在三个节段中差异均无统计学意义（F统计量分别为2.765、1.185、0.441，P值分别为0.071、0.313、0.646）。
同样步骤，对比平行垂直纵轴的入路方式，在三个节段的Ag、h、d的数据，方差齐性，差异均无统计学意义（Levene统计量分别为0.148、2.948、0.717， P值分别为0.863、0.493、0.060）；Ag、h、d在三个节段中差异均无统计学意义（F统计量分别为0.202、0.976、0.856，P值分别为0.818、0.383、0.430）。
2.4 腰椎区的解剖
解剖观察到针刀穿刺路径依次穿过皮肤、胸腰筋膜浅层、腰髂肋肌、胸最长肌、多裂肌及黄韧带，且穿刺路径中并未观察到明显的血管和神经。黄韧带、棘间韧带、棘上韧带肉眼观察颜色均微黄，三者紧密附着在棘突间与椎弓板间，一直延续到上位椎体的下关节突内侧，与棘间韧带、棘上韧带紧密连接，并没有明显的分层，新鲜尸体上肉眼无法明确辨认，并未观察到黄韧带中间存在明显的缝隙，针刺位置均在小关节内侧的椎板间的黄韧带上，留针的针刺位置在关节突关节内侧的椎板间的黄韧带上，局部未见明显出血，暴露椎弓板前方的椎管，硬脊膜完整，提示针刀松解黄韧带的入路方式能够刺入腰椎黄韧带，且路径中不会伤及主要血管、神经及硬脊膜。
3 讨论
人体的黄韧带起于颈2椎体，沿脊柱，止于骶1，其跨越相邻两椎体的椎板，并参与构成椎管背侧面[2，10]。Grifka等[11]根据黄韧带跨越的位置不同，将其分为三部分：棘突间，椎板间及关节囊间。后又有研究者[10]通过对140例人体的解剖证实，黄韧带深层凸起，作用于椎间孔孔径的前后狭窄。因此，临床中腰椎黄韧带的肥厚会导致脊髓、马尾及腰骶神经压迫[2]，患者可产生严重的腰部及腿部的症状。黄韧带肥厚是引起腰椎管狭窄患者产生明显临床症状的主要病理因素之一。早在1913年，Elsberg最先报道了由黄韧带肥厚引起坐骨神经痛的案例。随后，许多临床报道表明，黄韧带肥厚会使患者产生严重的腰腿痛症状[12-15]，目前较为公认的腰椎管狭窄的主要治疗方法为传统手术开窗减压及微创手术。然而，老年患者面临传统开放性手术不能耐受，手术创伤相对较大，对周围肌肉破坏较多，剥离椎旁肌时发生去神经化改变，以及脊柱后结构被破坏后失去稳定性等种种风险，甚至后期可能由于术后神经根粘连而再次出现根性症状；微创手术较传统手术具有一定优势，但手术多需CT引导下进行且过程也较复杂，恢复期仍需6个月，及微创手术对于神经根管减压较为困难等问题。因此，对于手术指征不显著、但临床症状较重的患者或经手术治疗后症状反复的患者，针刀治疗则成为最佳的选择。
有临床研究报道显示[7-8，16-17]，针刀松解黄韧带治疗腰椎间盘突出症取得了良好的临床疗效。针刀是以针的理念刺入人体，在人体内又能发挥刀的治疗作用的医疗器械，它既可以通过针刺手法起到针灸作用，又能在体内起到切割、剥离等手术刀作用。由于针刀能像针灸针一样刺入人体，所以在切割剥离时产生的损伤很小[18]。针刀松解黄韧带后，增厚的黄韧带异常的应力得到一定程度的释放[19]，起到椎管的后減压的作用，减轻了其对硬膜囊及神经根的压迫。关于针刀松解黄韧带治疗腰椎疾病的作用机制仍存在争议，部分研究者认为[8]，当黄韧带被针刀切割松解后，会释放其自身的异常机械应力，椎管相应扩大，则减轻了对硬膜囊及神经根的压迫，故产生治疗效果。还有人认为[16]，黄韧带被针刀切割松解后，其弹性回缩力会使黄韧带快速回缩，在短时间内解除对椎管内结构的压迫。随着时间的推移，回缩的黄韧带残端会萎缩及被吸收，椎管内间隙相应扩大。以黄韧带的解剖学位置为基础，针刀松解腰椎部的黄韧带是可以实现的，但由于毗邻椎管，针刺位置的选择及过程中深度和角度的把握是临床安全性的重要保证。
为何本研究选择L3/L4、L4/L5、L5/S1黄韧带作为研究目标：既往研究表明[2，20]，人体腰椎中各个节段的黄韧带厚度不一，L4/L5节段黄韧带增厚最为明显，其次为L3/L4和L5/S1节段，且厚度与年龄成正比，而临床中腰椎退行性变也多发生在L4/L5、L5/S1节段，因此本研究在L3/L4、L4/L5、L5/S1三个节段进行了针刀垂直纵轴入路与平行纵轴入路两种方式的测量。解剖后可观察到黄韧带，棘间韧带、棘上韧带及黄韧带肉眼观察颜色均微黄，三者紧密附着在棘突间与椎板间，一直延续到上位椎体的下关节突内侧，与棘间韧带、棘上韧带紧密连接，并没有明显的分层，新鲜尸体上肉眼无法明确辨认，并未观察到既往研究中提及的黄韧带中间存在明显的缝隙，且两种入路方式均能够刺入腰椎黄韧带，穿刺路径未伤及主要血管、神经，硬脊膜完整。研究表明垂直纵轴入路较平行纵轴入路的进针深度小、进针角度更大，且平行纵轴入路松解黄韧带时针刀与椎管平行，较易进入椎管增加操作风险[9]，因此本研究认为垂直纵轴入路作为针刀松解腰椎黄韧带的临床使用较为安全。
临床进行黄韧带的针刀松解治疗时，对于穿刺深度安全值的设定，应在参考相应节段实验数据的同时，密切观察患者反应结合针下手感，操作时如进针深度超过安全值仍未能探及骨面，切忌继续盲目深入，以免造成不必要的伤害。
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（收稿日期：2018-03-01 本文编辑：张瑜杰）
