复杂性胫骨平台骨折的手术治疗.doc
苗本宽 余润泽
[摘要] 目的 探討不同术式在最佳时间内对复杂性胫骨平台合并膝关节周围软组织损伤的效果。 方法 回顾性分析安徽省第二人民医院在2013年10月～2017年9月收治的60例复杂胫骨平台患者的临床资料，按照治疗方法不同分为A组和B组，每组各30例。A组采用前内侧切口，B组采用前外侧和后内侧联合切口，均于骨折后6～7 d最佳手术时间内实施手术。观察并比较两组患者手术时间、术中平均出血量、术后感染率和引流量、切口愈合不良率、皮肤缺血坏死率及术后关节周围软组织恢复有效率。 结果 两组患者手术时间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；A组出血量、术后引流量均低于B组，差异有统计学意义（P < 0.05）；B组术后感染率、切口愈合不良率和皮肤缺血坏死发生率均低于A组，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组术后骨折愈合时间、内固定失败率及膝关节周围韧带恢复状况比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。B组膝关节评分系统有效率高于A组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 复杂胫骨平台骨折合并膝关节周围软组织损伤在伤后最佳时间内采用前外侧和后内侧联合切口术式，可促进患者快速康复，降低术后并发症发生率，值得临床进一步推广应用。
[关键词] 复杂胫骨平台骨折；周围软组织损伤；内固定；康复锻炼
[中图分类号] R683.42 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）02（c）-0075-05
The efficacy of different surgical methods on the complicated tibial plateau fracture combined with soft tissue injury around the knee joint in the optimal time
MIAO Benkuan YU Runze
Department of Orthopaedics， Second People's Hospital of Anhui Province， Anhui Province， Hefei 340000， China
[Abstract] Objective To investigate the efficacy of different surgical methods on the complicated tibial plateau fracture combined with soft tissue injury around the knee joint in the optimal time. Methods From October 2013 to September 2017， clinical data of 60 patients with complicated tibial plateau fracture combined with soft tissue injury around the knee joint treated in the Second People's Hospital of Anhui Province were retrospectively analyzed and divided into group A and group B by different surgical methods， with 30 cases in each group. Group A was treated with anteromedial incision and group B was treated with anterolateral combined with posterior medial incision， both performed 6-7 d after the fracture within the optimal timing. The operation time， average bleeding volume， incidence of postoperative infection， drainage volume， the incidences of the delayed healing， the skin necrosis and the postoperative soft tissue injury around the knee joint in the two groups were compared. Results There was no statistically significant difference in the operation time between the two groups（P > 0.05）； The average bleeding volume and postoperative drainage volume in group A were lower than those of group B， with statistically significant differences （P < 0.05）； the incidences of the delayed healing， postoperative infection and skin necrosis in group B were lower than those of group A， with statistically significant differences（P < 0.05）. There were no statistically significant differences in the postoperative fracture healing time， incidence of internal fixation failure and recovery of ligaments around the knee between the two groups （P > 0.05）. The effective rate of knee joint scoring systom in group B was higher than that of group A， with statistically significant differences （P < 0.05）. Conclusion The anterolateral combined with posterior medial incisionin the optimal time can promote the recovery in patients with complicated tibial plateau fracture combined with soft tissue injury around the knee joint and reduce the incidence of postoperative complications， which is worthy of further clinical application.
[Key words] Complicated tibial plateau fractures； Peripheral soft tissue injury； Internal fixation； Rehabilitation exercise
复杂胫骨平台骨折是一种复杂的关节内损伤，一般由高暴力撞伤所致，大部分患者伴有周围软组织损伤[1-3]，按Schatzker分型，一般包括Ⅴ型和Ⅵ型，此类骨折对手术时机和手术效果的要求特别高，术中要求精确复位及内固定[4-5]，修复周围损伤的软组织，术后要求严格功能锻炼，以便预防各种并发症，此类手术对骨科医师专业水平要求较高，由于其治疗难度大，其治疗效果也一直是骨科界关注的焦点[6-9]，越来越多的学者关注此类骨折的术式，但由于大部分患者合并有周围组织损伤，手术时机的选择显得尤为重要。目前，关于最佳手术时机的报道相对较少，本研究在现有的研究基础上，对胫骨平台骨折合并周围组织损伤的患者采用不同的手术方式在最佳时间内进行治疗，并对其治疗效果进行比较。现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2013年10月～2017年9月在安徽省第二人民医院（以下简称“我院”）就诊的复杂性颈骨平台骨折伴膝关节周围软组织损伤的患者60例。所有患者入院后均进行X线检查、CT三维重建及膝关节MIR检查。其中男47例，女13例；年龄22～65岁，平均（42.7±11.5）岁；均为单侧损伤，左侧33例，右侧27例；开放性骨折11例，闭合性骨折49例；致伤原因：车祸致伤28例，高处坠落伤17例，重物撞击伤9例，摔伤6例；Schatzker分型，开放型骨折Ⅴ型7例，Ⅵ型4例，闭合性骨折Ⅴ型25例，Ⅵ型24例；合并脑部、胸腹脏器损伤10例，合并膝关节前交叉韧带损伤12例、后交叉韧带损伤10例、侧副韧带损伤14例，合并半月板损伤8例，膝关节周围血管神经损伤6例。按照随机数字表法将患者分为A组和B组，每组各30例。其中A组男23例，女7例；年龄22～58岁，平均（33.7±9.5）岁；伤后手术时间（6.7±3.8） d；Ⅴ型骨折15例，Ⅵ型患者15例。B组男24例，女6例；年龄24～65岁，平均（35.7±9.8）岁；伤后手术时间为（6.8±3.2） d；Ⅴ型17例，Ⅵ型13例。两组患者性别、年龄、伤后手术时间、骨折分型等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究經我院医学伦理委员会批准，所有患者对本研究均知情同意并签署知情同意书。
纳入标准：①所有患者均实施复杂胫骨平台手术；②Schatzker分型为Ⅴ型或Ⅵ型；③意识清楚，语言表达正常。
排除标准：①老年痴呆症；②精神疾病或精神疾病家族史；③合并高血压、糖尿病及心脑血管疾病者。
1.2 方法
把抢救患者生命放在首要位置，在病情稳定的情况下，由医护人员陪同做X线、CT、MRI检查，心电图（ECG）、血常规及尿常规等检查。开放性骨折清创处理后力争变闭合性骨折，检查膝关节腔、周围组织及清创、复位、简单内固定，待消炎、消肿及简单处理后再行二期手术[10]。对于皮肤组织缺损者，用正负压封闭引流技术覆盖术[11]，骨折处用临时外固定架固定，密切观察患者是否并发骨筋膜室综合征，一旦发生，给予及时正确处理。闭合性骨折，采取石膏固定、抬高患肢、止血、消炎、脱水等处理，病情稳定后实施手术，同时处理膝关节周围组织。A、B两组患者具体治疗方案如下：
A组患者采用前内侧切口，患者全麻前30 min肌注阿托品0.5 g，进入手术室后辅助患者平卧于手术床上行全麻，并于手术侧大腿根部捆扎气囊止血带，自胫骨外上髁上缘起始，拨开颈前肌群以便显露胫骨外侧平台，切开冠状韧带暴露胫骨外侧平台，向后内止于胫骨结节下方，术中如有骨缺损可植入自体髂骨或异体骨，修复韧带、半月板及膝关节周围血管、神经，用骨刀或撬拔器复位关节面后，用克氏针固定以便在C臂X线机下透视复位状况，胫骨外侧髁安装高尔夫钢板内固定。
B组患者术前准备同A组，采用前外侧联合后内侧联合切口，长径约15 cm，逐层切开，暴露胫骨内侧平台后内侧缘，复位、双钢板螺钉内固定，根据骨片缺损情况，植入自体或异体骨，术中同时修复侧副韧带、膝关节周围血管及神经等。
以上两种术式均放负压吸引2～3 d，术后抗生素静脉滴注1～3 d，术后尽早进行踝关节屈伸锻炼及股四头肌收缩活动，一般术后4～10 d复位稳定后即可适当活动踝、膝关节，伴有韧带损伤者3周后适度关节功能锻炼，2～3个月后适当负重运动，每个月复诊且行X线下复查。术后随访48个月。
1.3 观察指标与疗效评价
比较两组患者手术时间、术中出血量、术后引流量、术后感染率及切口并发症发生率（切口愈合不良、缺血坏死）；比较两组骨折愈合时间、内固定失败率和膝关节周围韧带愈合情况。依据美国膝关节评分系统（hospital for special surgery knee score，HSS）对疼痛、功能、关节活动度、肌力、屈曲畸形、关节稳定性、是否需要支具和内外翻畸形进行评分，优：>85分，良：70～85分，中：60～<70分，差：<60分。有效率=（优+良）例数/总例数×100%[12-13]。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术情况比较
两组患者手术时间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。A组出血量、术后引流量均低于B组，差异有统计学意义（P < 0.05）。术后B组感染率低于A组、切口愈合不良和皮肤缺血坏死发生率均低于A组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。
2.2 两组术后愈合及关节周围软组织恢复状况比较
两组患者术后骨折愈合时间、内固定失败率及膝关节周围韧带恢复状况比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。B组HSS评分系统有效率高于A组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。
3 讨论
3.1 复杂胫骨平台骨折合并周围组织损伤最佳手术时间的选择
胫骨平台骨折多由于暴力引起，且大部分患者合并有周围组织损伤，由于其复杂性，需要充分的暴露手术区域，以便更好地处理骨折及周围组织，这就决定了手术的复杂性和不统一性。目前，对于此类损伤尚无统一的治疗标准。术者在实施手术过程中须兼顾周围软组织损伤导致的感染、组织坏死、切口愈合不良及内固定物外漏。有研究表明，术后3～5 d组织水肿，之后开始消退，软组织血供开始恢复，为手术提供有力的时机，伤后6～7 d手术，术后切口总并发症的发生率最低[14-15]，不在此时间范围内实施手术，术后切口并发症的发生率均升高，此后周围组织开始修复，术后容易造成感染及组织周围肉芽组织重新生长，不利于伤口愈合[16-17]。
3.2 复杂胫骨平台骨折合并周围组织损伤手术方式的选择
手术方式应根据患者的全身状况和损伤程度进行选择，手术中须暴露手术视野，同时要避免损伤血管、神经、韧带及感染等，前内侧切口适合检查膝关节，但是由于暴露视野小，不利于周围组织损伤修复，术后引流量较双侧切口少，导致感染率较高[18-19]；前外侧联合后内侧联合切口可以较充分暴露手术视野，利于修复周围软组织和术后引流，但是由于切口较大，易造成感染及皮肤切口不愈合[20]，由于现代医疗技术的发展，术后进行常规消毒和功能锻炼，大大降低了感染率，其综合疗效高于单侧切口者。
3.3 复杂胫骨平台骨折合并周围组织损伤手术治疗的原则与目的
治疗原则：首先，考虑患者全身状况，对危及生命的症状首先处理；其次，密切检查周围组织损伤情况，检查韧带、膝关节周围损伤情况，以便选择合适的治疗方式；损伤较严重，骨缺损者，一般首选自体髂骨移植；严格按照要求缝合膝关节周围韧带及神经、血管，以便促进患者术后功能恢复；稳定地固定患肢，以免术后移位，影响解剖复位和功能复位；膝关节损伤严重者，根据患者情况考虑换膝关节，为患者生活提供方便。治疗目的：尽量恢复解剖复位；维持患肢原有的高度，尽量不影响患者日后生活；纠正成角或旋转畸形；着重检查并修复周围韧带、神经、血管、半月板及周围软组织。
3.4 复杂胫骨平台骨折合并周围组织损伤患者术后的功能恢复锻炼
胫骨平台骨折大部分损伤腘动、静脉内膜，加之术中损伤，使得血流缓慢，导致下肢深静脉血栓的发生率升高，因此，患者术后24 h内制动。为此，术后须重视预防下肢深静脉血栓的重要性，向患者讲解预防知识，鼓励患者咳嗽，双侧肢体功能锻炼，嘱患者家属按摩患者肌肉，并活动踝关节，术后常规给予肝素治疗，本研究中患者均未发生深静脉血栓。恢复期对骨折愈合及周围组织功能恢复至关重要，术后根据患者的耐受情况尽早进行功能锻炼，3 d后拔出引流管，患者开始在康复师的指导按摩下进行肌肉的康复治疗，可行非负重活动，待骨折愈合后，再行负重活动，期间需要X线下确定骨折愈合情况，禁止过早负重运动，以免二次手术。合理的运动可进一步减少关节畸形，进一步促进血液循环和功能恢复。
复杂胫骨平台骨折是骨科常见的一种疑难病，多由暴力致伤，膝关节由胫骨上端和股骨下端构成，股骨下端与膝关节接触面即为胫骨平台，为膝关节负重主要部位，胫骨平台骨折后，导致内外侧失去平衡，内外侧韧带、周围神经、血管及半月板损伤，膝关节解剖结构破坏，引起感染甚至创伤性关节炎[21]，此类手术不同于简单骨折，其周围组织损伤易引起感染，导致伤口愈合延迟，故其治疗效果一直是骨科的难题。
有研究表明，手术时间过早或过晚均不利于复杂性胫骨平台骨折患者恢复[6]。本研究中，两组患者均于骨折后6～7 d即手术最佳时间采用不同的术式，以便更好地比较两组患者的疗效。本研究为了对比两种术式的综合疗效，均于术后6～7 d手术，A组患者采用前内侧切口，B组患者采用前外侧联合后内侧切口，后者便于手术创面充分引流，降低术后感染率。有研究表明，双侧切口效果优于简单单切口[22-25]，且膝关节周围组织的恢复状况也影响临床疗效[26-29]。本研究在现有基础上对膝关节周围软组织进行了进一步研究，以便提高复杂胫骨平台骨折的治愈率及患者功能恢复状况，结果显示，B组治疗后其术中出血量、术后感染率、术后愈合不良及皮肤坏死的发生率均低于A组，差异均有统计学意义（P < 0.05）；与B组相比较，A组术后引流量较低，差异有统计学意义（P < 0.05），这与之前的研究相吻合，双侧切口引流较充分，其感染率低于单侧切口者[24]；與A组相比较，B组患者愈合后周围软组织损伤恢复总优良率较高，差异有统计学意义（P < 0.05）；两组患者术后骨折愈合时间、内固定失败率及膝关节周围韧带恢复状况比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）；与A组HSS评分系统有效率相比，B组有效率较高，差异有统计学意义（P < 0.05），提示B组患者采用前外侧和后内侧联合切口可以得到充分引流，有利于骨折愈合、周围软组织损伤修复和膝关节功能恢复，提高胫骨平台的治愈率，本研究更加突出了膝关节与周围软组织同时治疗的重要性，在一定程度上促进了骨折愈合，修复了关节面的稳定性，提高了患者生活质量。
本研究不足之处在于，由于收集整理近4年的病例，在此期间手术方式及复杂胫骨平台合并周围软组织损伤治疗理念不断更新，故而未采取更先进的微创术式和依据胫骨平台骨折三柱理论采用固定后侧柱的治疗理念，复杂胫骨平台骨折，依据医院传统习惯和区域差异，手术方式大同小异，但是无论采取何种术式，均应重视周围韧带、神经、血管、软骨损伤修复情况，需要每一位骨科医师对此类患者采取个性化治疗，以便提高患者的治愈率，促进功能恢复。其次，由于本研究样本量较小，在现有研究基础上，术后手术时间采用较为安全的时间，并未进行多个时间段研究，不能全面地反映不同时间内手术对胫骨平台及及周围组织的愈合情况，故今后可收集大量样本，对伤后不同时间点及采用较先进的术式进行研究。
关于复杂胫骨平台骨折术式有较多研究，对于合并周围软组织损伤的治疗研究较少，很少有学者将复杂胫骨平台骨折合并周围软组织损伤的治疗相提并论。本研究不仅对于术式和伤后手术时间做了详细的研究，对于周围软组织的损伤的修复亦加以重视，以便为日后骨科医生提供理论依据，更好地治疗复杂胫骨平台骨折，促进患者功能恢复。
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（收稿日期：2017-10-28 本文编辑：王 娟）
