锁骨钩钢板治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位的手术疗效及并发症分析.pdf
张学仪++闫文文
【摘要】目的 回顾既往1年我科AO锁骨钩钢板（CHP）治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位，分析手术优缺点及具体手术操作。方法 选取2015年10月～2016年5月我院收治的Ⅲ度肩锁关节脱位患者30例作为研究对象，应用CHP治疗，复位关节，并将钢板放置合适位置，同事酌情修复肩锁韧带、喙锁韧带及关节囊。
结果 A级23例，B级4例，C级3例。结论 CHP手术方法具有操作简单，并术后早期活动、功能锻炼，避免术后关节僵硬粘连，值得推广。
【关键词】肩锁关节；脱位；AO锁骨钩钢板
【中圖分类号】R687.3 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2016.24..02
肩锁关节脱位通常是由于主动或被动暴力撞击，作用力自上而下作用于肩峰，若能量剧烈，可造成喙锁、肩锁韧带断裂，即为TossyⅢ型损伤[1]，也就是临床所说的肩锁关节完全性脱位，对该型损伤，临床上目前临床一致认为手术治疗是金标准，而同时，临床手术方法多样，并各自有其优缺点，笔者应用肩锁钩钢板治疗Ⅲ度肩锁关节脱位30例，经随访疗效满意。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2015年10月～2016年5月我院收治的Ⅲ度肩锁关节脱位患者30例作为研究对象，其中男22例，女8例；年龄18～56岁，平均年龄34岁；左侧19例，右侧11例；其中外院克氏针张力带固定后失败4例，脱位复发。所有患者均为TossyⅢ型损伤。受伤后症状：患肢肿胀、疼痛，锁骨远端有漂浮感、患侧肩锁部隆起，钢琴征（Pianosign）阳性并患侧肩部活动受限。X线证实患侧肩锁关节完全脱位，锁骨远端位于肩峰上方，喙突与锁骨间距较对侧明显增大。于对侧肩关节正位X线片对比，喙锁间距健侧为5.4～6.21 mm（平均5.7 mm），患侧为12.9～16.0 mm（平均14.6 mm，约为健侧2.6倍）。其中合并其他肢体骨折5例，受伤距手术时间1～10天23例，外院行克氏针张力带固定时间分别为8个月、12个月失败后，再次来我院就诊4例。
1.2 手术方法
全麻或颈丛麻醉成功后，平卧位并患侧肩部垫高约30°，定点于肩峰、喙突及锁骨远端内侧，沿定点处做长约8～10 cm的横形切口。逐层分离，切开皮肤和皮下各层组织，结扎活动出血点，直至锁骨上缘，分离深筋膜，显露三角肌与胸大肌肌间隙以及三角肌锁骨头抵止点，检查有无三角肌锁骨头断裂，确定脱位类型。将三角肌锁骨头在止点处切断并分离，显露肩锁关节及喙突，确定肩锁关节软骨盘有无碎裂及碎裂程度，清理游离软骨，保护关节囊。复位肩锁关节，安装合适锁骨钩钢板，分离肩峰后方软组织，探明肩峰下缘后，将锁骨钩钢板的钩部分插入肩锁关节后方，使钢板贴敷肩锁关节，致肩锁关节完全复位。最后钻孔、测深，分别螺钉内固定。修复肩锁韧带及喙锁韧带，如喙锁韧带无法直接修复，可用带线铆钉固定或行喙突移植，即凿下喙突上移至锁骨，用1枚螺钉固定；也可将喙肩韧带肩峰附丽处凿取并移位至锁骨，用1枚螺钉固定[2]。
术后患肢前臂吊带固定，3～5天后渐行功能锻炼，3周后去除前臂吊带，4周后可逐渐恢复日常活动，6周完全恢复正常活动。
1.3 疗效判定标准
疗效判定标准：参照Karlsson标准[3]，肩锁关节修复术后疗效分为3级：A级：肩部外观正常、无畸形、疼痛，肌力正常，肩关节活动无明显受限，X线片显示肩锁关节解剖复位或喙锁间隙<5 mm，肩锁关节复位稳定为优；B级：肩关节外观无明显畸形，活动范围基本正常，活动后有轻微疼痛，肌力较正常减弱，肩关节活动度在90°以上，X线片显示同优为良；C级：肩关节外观畸形明显，活动明显受限，疼痛并在夜间加剧，肌力差，肩关节活动度在任何方向皆<90°，X线片显示喙锁间隙≤5 mm，有骨性关节炎或创伤性关节炎表现为差。
2 结 果
本组均获得随访，时间3～18个月，平均13.5个月术后复查X片，提示肩锁关节完全复位。初次于术后3个月评定疗效，取出钢板术前及术后6周再各评定一次。术后3个月：A级76.6%（23/30），B级13.3%（4/30），C级10.0%（3/30）；取出钢板前A级83.3%（25/30），B级16.7%（5/30）；取除钢板后：A级96.7%（29/30），B级3.3%（1/30）。所选取患者肩锁关节均解剖理想，取出钢板后无脱完半脱位发生。见图1。
3 讨 论
3.1 肩锁关节脱位的治疗原则及方法
对于TossyⅠ、Ⅱ型肩锁关节脱位患者，由于喙锁韧带未完全断裂，无脱位/半脱位的肩锁关节保留一定程度稳定性，因此手法复位合并外固定等保守治疗能取得相不错疗效。但对于Ⅲ型肩锁关节脱位患者，其肩锁、喙锁韧带完全断裂，关节稳定性消失，最终只能通过手术治疗纠正脱位。近年来，新型固定器材AO CHP在临床上的推广应用使得该手术变得简便，并已经取得了满意的疗效[4]。
3.2 解剖特点
肩锁关节是一个由肩峰内缘与锁骨外端构成的封闭性并联关节，其稳定性主要由三部分结构维持：①肩锁韧带：关节囊及其加厚部分形成；②三角肌及斜方肌肌腱附着部；③喙突至锁骨间的喙锁韧带。若肩锁、喙锁韧带完全断裂，可出现Pianosign征阳性，即锁骨远端向上突起，按压时有漂浮感，X线检查提示锁骨远端完全脱位，此时即TossyⅢ型肩锁关节脱位。
3.3.1 CHP的工作原理和特点
AO CHP自Hachkenbruch研制以来在国内外得到了广泛应用，它主要通过肩峰下的钩板和锁骨远端的钢板之间固定形成杠杆作用，分散并平衡肩锁关节周围压力，避免应力集中，对锁骨远端产生持续均匀而稳定压力，使锁骨保持垂直方向稳定性，阻止锁骨远端向上脱位，同时可加压肩锁关节间隙。该器械在有效固定关节同时，并不损伤肩锁关节软骨，同时还能使关节有一定的生理微动。从CHP的工作原理看，它既能克服既往原有手术方法的不足，同时又固定牢固并可以早期功能锻炼、不刺激损伤肩锁关节面软骨，减少创伤性关节炎发生率，既能固定关节，又可保持一定程度生理微动，进而不会避免后期关节僵硬。
3.3.2 CHP治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位优点
（1）AO CHP为解剖型钢板，与锁骨“S”形外形匹配，术中还可根据需要进行预弯，贴附性好，符合肩锁关节解剖生理特点；（2）钩板可在肩峰下滑动，保持肩锁关节生理微动，避免了应力集中，可早期功能锻炼；（3）弯钩于肩锁关节后方插入肩峰下，不损伤关节面，减少创伤性关节炎发生；（4）若合并锁骨远端骨折，该钢板同样适合；（5）AO CHP钢板内固定牢固可靠，可早期进行患肢功能锻炼；（6）该手术方法，具有操作简单、出血少、创伤小、手术时间短、并发症少等特点。
3.3.3 CHP治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位缺点
AO CHP弯钩于肩锁关节后方插入肩峰下，增加肩峰下间隙内容积，当外展肩关节外展时，岗上肌腱在肩峰下方与钢板钩部发生摩擦碰撞，产生疼痛[5]；另外我们认为AO CHP弯钩位于肩峰下方，其上方为肩峰骨性阻挡，后方为肩胛骨骨性阻挡，下方无骨性组织阻挡，唯独钢板弯钩前方无骨性组织阻挡，经长期活动，可能突破软组织向前方脱位可能。AO CHP可起到固定肩锁关节上下移位的作用，但临床上无法确定其对锁骨远端向前移位有无明确固定作用，所以个人认为AO CHP弯钩与肩峰之间，能否改良为螺钉固定或者其他内固定方式如回旋钩等，将CHP远端与肩峰紧密连接在一起，防止锁骨远端向前移位，此想法有待临床进一步考察。
3.4 喙锁韧带是否需要修复
喙锁韧带是稳定肩锁关节的重要软组织结构，分为斜方韧带和锥状韧带，作用是限制锁骨向上及前后活动，同时可协助锁骨完成旋转活动。在AO CHP出现之前绝大多数学者认为应该修复或重建喙锁韧带[6]。叶必谦等[7]更加强调韧带的修复和重建必要性，尽早恢复原有脱位解剖结构，笔者认为内固定物仅仅是提供临时复位保障，对于维持长期的解剖关系，最后仍需靠喙锁韧带的修复，手术中能否直接吻合喙锁韧带，若不能直接吻合，可早期进行韧带重建。
3.5 术中术后注意事项
（1）术中术野必须暴露清晰，将碎裂游离软骨清除，防止创伤性关节炎的发生[8]。（2）放置AO CHP应注意根据锁骨外形进行预弯并准确插入肩峰下，从而获得良好的帖服性和固定[9]。（3）钩突柄的长度及预留弯度应根据术中具体情况进行预弯，不然术后可能出现肩峰撞击综合征要，切记AO CHP要插入肩峰和骨膜之间，否则易造成肩峰下撞击。（4）在完成钢板固定后尽量修复或重建肩锁韧带、喙锁韧带及三角肌、斜方肌在锁骨的止点。（5）术中要常规C型臂透视，观察内固定位置及关节间隙复位效果。（6）术中必须彻底止血避免有活动性出血形成，必要时术后切口用加压包扎。（7）术后及时正确的进行功能锻炼。（8）术后定期复查，并及时取出内固定物。
因CHP作为一个异物长期滞留体内易出现排斥反应，同时由于肩关节、肩锁关节、胸锁关节是联动关节，肩锁本身也是微动关节，所以术后CHP长时间滞留体内，其钩端对肩峰的摩损也可引起局部疼痛，应尽早取出[10]。笔者根据近几年临床观察，认为最佳取出内固定时间为一般半年到1年内。在将内固定无取出后，应尽早逐渐恢复关节活动度及活动强度，让韧带逐渐恢复正常强度，防止韧带松弛、断裂、甚至关节再次脱位。
本组应用AO CHP治疗Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位，本手术方法具有操作简单，并术后早期活动、功能锻炼，避免术后关节僵硬粘连，其疗效可靠，是一种理想的治疗方法，值得临床推广。
参考文献
[1] Tossy JD，Mead ND，Sigmond HM.Acromioclavicular separations：useful and practical classification for treatment[J].Clin Orthop，1963，28：111.
[2] 侯岩珂，钟延法，王东雷.肩锁关节损伤手术治疗不同术式比较[J].中国矫形外科杂志，2010，15（6）：475.
[3] Karlsson J，Arnarson H，Sigurjonsson K.Acromioclavicular dislocations treated by coraeoacrimial ligament transfer[J].Arch Orthop Trauma Surg，l996，l06（1）：8-11.
[4] 欧阳永生，黄贵读.张力带和锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位的比较[J].中国骨与关节损伤杂志，2006，21（6）：472.
[5] 付慕勇，卜延民，張铁良.锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位及锁骨外侧端骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2010，20（7）：474-475.
[6] LaPrade RF，Hilger B.Coracoclavicular ligament re-construction using a semitendinosus graft for failed acromioclavicular separation surgery [J].Arthroscopy，2011，21（10）：1277.
[7] 叶必谦，吴 恙.锁骨钩钢板治疗肩锁关节全脱位及不稳定锁骨远端骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2010，20（12）：828.
[8] 范王君，刘清华，刘美华.锁钩钢板治疗肩锁关节脱位36例疗效观察[J].实用骨科杂志，2012，14（12）：739-741.
[9] 李 浩，易疆莺，曹万军，等.AO锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折和肩锁关节脱位[J].中国骨与关节损伤杂志，2010，22（12）：1012-1013.
[10] Nadarajah R，Mahaluxmivala J，Amin A，et al.Clavicular hook-plate： complications of retaining the implant[J].Injury，2011，36（5）：681-683.
本文编辑：孙春宇
