肋骨骨折行进胸肋骨接骨板内固定术治疗体会.PDF

宋庆平　王垂芳

[摘要] 目的 分析高龄（70岁以上）肺癌术中合并肋骨骨折患者应用肋骨环抱接骨板对围手术期心肺并发症发生率的影响。 方法 连续选择2011年1月～2015年6月接受手术治疗且合并肋骨骨折的115例高龄原发性肺癌患者，观察其围手术期并发症发生情况，并按是否应用肋骨环抱接骨板分组进行比较。 结果 115例接受肺癌手术患者中应用肋骨环抱接骨板67例（观察组），未应用肋骨环抱接骨板患者48例（对照组）。对照组围手术期发生肺不张、肺内感染等并发症的发生频次均明显多于观察组（P<0.05或P<0.01）。术后观察组患者血气指标均明显优于对照组（P<0.05）。 结论 70岁以上肺癌手术患者开胸过程中容易发生肋骨骨折，造成围手术期发生心肺并发症较多，应用肋骨环抱接骨板能减少围手术期心肺并发症发生率。

[关键词] 肺癌；高龄；围手术期；肋骨环抱接骨板

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）04-0098-03

Study on the application of rib embracing fixators for intraoperative rib fracture in the elderly patients with lung cancer

SONG Qingping WANG Chuifang

Department of Thoracic Surgery， Liaocheng Tumor Hospital in Shandong Province， Liaocheng 252000， China

[Abstract] Objective To analyze on the application of rib embracing fixators of perioperative cardiopulmonary complications in the elderly patients above 70 years of age suffered from rib fractures. Methods A total of 115 elderly patients with primary lung cancer treated with surgeries and suffered from multiple rib fractures from January 2011 to June 2015 were selected continuously. The incidence of perioperative complications was observed， meanwhile， these patients were divided into groups for comparative analysis based on the application of rib embracing fixators. Results Among these 115 patients treated with lung cancer surgeries， 67 patients （observation group） were given rib embracing fixators， while 48 patients（control group） were not given rib embracing fixators. During the perioperative period， the incidences of complications such as atelectasis， lung infection were significantly higher in the control group than those in the observation group（P<0.05 or P<0.01）. The blood gas indexes in observation group of patients were significantly better than the control group after surgery（P<0.05）. Conclusion Rib fractures tend to be induced during thoracotomy in the patients above 70 years of age， causing higher incidence of perioperative cardiopulmonary surgery. Application of rib embracing fixators can reduce the incidence of perioperative cardiopulmonary complications.

[Key words] Lung cancer； Elderly； Perioperative period； Rib embracing fixators

圍手术期可发生各种心肺并发症情况，因为目前手术切口采取肋间进胸、不切断肋骨的手术切口入路，高龄患者由于骨密度原因极易合并肋骨骨折，术后胸壁疼痛是引起并发症的主要因素，本研究观察了2011年1月～2015年6月我院胸外科接受手术治疗的115例近期接受手术治疗的原发性肺癌患者，选择开胸过程中合并出现肋骨骨折的病例，对患者是否应用肋骨环抱接骨板固定肋骨骨折进行分组，观察高龄（≥70岁）肺癌患者围手术期心肺并发症的发生情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年1月～2015年6月在我院接受手术治疗且出现肋骨骨折的原发性肺癌高龄患者（≥70岁）。本研究经医院伦理委员会同意，且患者知情同意。纳入标准：①经临床、影像或病理确诊的原发性肺癌患者；②年龄≥70岁；③患者尚未进行放、化疗；④手术过程中出现肋骨骨折；⑤有手术治疗适应证。排除标准：①合并严重躯体性疾病者。②围手术期出现死亡者。入选接受手术治疗的肺癌患者115例，男83例，女32例，年龄70～84岁，按是否应用肋骨环抱接骨板分为两组，其中观察组67例，平均年龄（76.32±5.38）岁，对照组48例，平均年龄（75.78±6.10）岁。两组患者一般资料比较，差异无显著性（P=0.62），具有可比性（表1）。

1.2 方法

关胸时，观察组选择长短适宜接骨板。在0℃～5℃消毒冰盐中浸泡约3～5 min。应用专用撑开钳撑开接骨板的环抱臂，注意可撑开环抱臂直径应小于50%，随后迅速准确卡套在已整复好的骨折断端。随后再用45℃左右的无菌生理盐水纱布浸湿热敷接骨板，使其迅速恢复原形，固定骨折端，如不满意，可再用0℃～5℃冰盐水纱布冷敷3～5 min，用取出钳打开接骨板重新调整。对照组应用10号慕丝线“8”字缝合固定肋骨骨折断端。

1.3观察指标

比较观察组与对照组术后相关指标：①肺不张；②肺内感染；③二氧化碳潴留；④呼吸衰竭；⑤疼痛程度。比较观察组与对照组患者动脉血气分析结果。

1.4 统计学方法

应用SPSS 18.0统计学软件分析全部数据，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1观察组与对照组术后相关指标比较

115例接受肺癌手术患者中应用肋骨环抱接骨板67例（58.26%，观察组），未应用肋骨环抱接骨板患者48例（41.74%，对照组）。对照组围手术期发生肺不张5例，明显多于观察组的2例，但差异无统计学意义（P=0.500）。对照组围手术期发生肺不张4例，明显多于观察组的1例，差异有统计学意义（P=0.001）。从术后疼痛程度来看，两组比较差异有统计学意义（P=0.033），两组患者引流时间也有显著性差异（P=0.002）。两组患者术后观察指标比较见表2。

2.2观察组与对照组患者动脉血气分析结果比较

分析两组患者的动脉血氧指标，结果显示术后应用肋骨环抱接骨板患者血气指标明显优于对照组（P<0.05），见表3。

3 讨论

我国人口正在逐渐趋向老龄化，有研究表明，确诊肺癌时患者年龄在65岁以上的比例超过60%，70岁以上者约占30%[1-2]，并且70岁以上老年患者心肺功能降低，身体代偿能力差，多伴有基础心肺疾患，肺癌手术容易诱发心肺并发症[3]，文献报告老年人肺癌手术的并发症发生率为18%～42.6%[4]。临床上对于Ⅰ～Ⅱ期和部分ⅢA期的非小细胞肺癌患者来说，最佳治疗方案是选择以手术为主的综合治疗，病变肺叶或者段切除手术仍是临床治疗上目前唯一有可能治愈肺癌的手段。

近年来，手术器械不断改进、麻醉技术进步迅速、手术操作技术逐渐提高、手术时间缩短以及ICU病房的建立、术后机械通气在临床中应用广泛[5-6]，特别是近年来肋骨环抱接骨板的临床应用（本研究采用的是西脉记忆合金肋骨环抱接骨板），对于那些既往认为较难处理的开胸过程中合并出现的肋骨骨折能够使用其固定，保证肋骨完整及胸壁稳定性[7-8]，许多高龄肺癌患者（≥70岁）均具备了手术治疗的适应证，随着患者年龄的增加，肺叶切除术风险也成倍增加，高龄肺癌患者群体中常合并高血压病、糖尿病、慢性阻塞性肺病和冠心病等慢性疾病，这些慢性病均与围手术期并发症的发生有密切关系[9]，高龄患者的心肺功能普遍较差，目前对于肺癌常规手术普遍采取通过不切断肋骨经肋间隙进胸的方式，手术过程中难免会出现肋骨骨折，肋骨骨折的固定方式临床鲜有报道，也是胸外科医生非常头疼棘手的问题。这也影响着患者尤其是高龄肺癌患者围手术期临床治疗疗效及预后。上海交大曹子昂教授指导的钱晓哲硕士论文[10]肺癌围手術期死亡危险因素分析结论：年龄≥70岁、pTNM分期、高血压、糖尿病、术后肺部并发症以及围手术期输血是影响肺癌围手术期死亡有意义的危险因素，其中独立危险因素为pTNM分期和术后肺部并发症。近年来国内外涉及这一年龄段肺癌患者接受手术治疗的报道逐渐增多，但专门针对高龄肺癌患者围手术期心肺并发症发生率的临床研究较少。

本研究选择近期115例接受手术治疗的原发性肺癌高龄患者且手术过程中合并出现肋骨骨折为观察对象，所有入组患者手术前后进行动脉血气分析检测，术前进行合并疾病评估，术后监测生命体征、疼痛程度、引流量等指标。两组均采取相应方法减少围手术期心肺并发症，对出现手术中合并出现肋骨骨折患者按照是否采取肋骨环抱接骨板固定分组，比较其围手术期心肺并发症发生情况，研究结果表明，对照组围手术期发生肺不张、肺部感染等并发症的频次均明显多于观察组。一般认为，高龄肺癌患者术后常易发生呼吸衰竭，是造成死亡的最大威胁[11]。综合分析围手术期心肺并发症较多与下列因素有关：①高龄肺癌患者开胸过程中极易合并出现肋骨骨折[12，13]，从而引发术后胸壁稳定性差，造成疼痛较剧烈，术后肺部并发症增加，主要表现为肺不张、肺炎和肺持续漏气，这可能与高龄患者肺功能低下、咳痰困难、不敢咳嗽，老年患者由于神经反射减弱对痰液刺激不敏感、咳嗽反射功能减弱及肺顺应性降低有关。②高龄肺癌患者合并出现肋骨骨折，导致胸廓完整性破坏，影响患者术后咳嗽、咳痰，从而导致肺炎、肺不张发生。③高龄患者术前常伴有心血管基础疾病，心脏储备应激能力明显下降，在手术、疼痛等大负荷应激状态下，各种心脏意外不良事件（心律失常、心力衰竭、心肌梗死）很容易发生。④选择不合理手术方式也是并发症多的重要原因。因此对于高龄肺癌患者在力求手术彻底切除病灶的前提下，适当合理缩小手术范围和手术时间，也要尽可能选用对心、肺功能损伤较小的术式，选择手术方式最佳原则是能进行肺段切除，不行肺叶切除；能进行楔形切除，不进行肺段切除[14]，进行系统性淋巴结清扫或选择性淋巴结切除以缩短手术时间[15]。

总之，高龄肺癌患者的心、肺代偿储备功能普遍较差，但是不应该单独将高龄作为手术的绝对禁忌证，即使患者在70岁以上，但生理年龄低且心肺功能良好者，临床上仍可建议患者及家属采取积极的态度手术治疗肺癌，但是临床工作中必须严格掌握手术适应证，给予精心的术前准备、合理术式选择以及细致严谨的围手术期管理，特别是术后应严密观察患者病情变化，监护心肺功能指标，鼓励患者有效咳嗽及排痰，加上应用肋骨环抱接骨板固定肋骨骨折后患者胸廓稳定，记忆合金肋骨环抱接骨板临床使用方法简便、易于固定肋骨且固定牢靠稳定，术者固定过程中一定要注意进行肋间神经血管束保护，否则卡压神经可引起疼痛，损伤血管可造成出血意外。固定后，患者咳嗽动作时胸壁疼痛可明显减轻，使患者能尽早下床活动，利于增加进食及营养，明显减少各类术后并发症的发生，因此，通过本研究结论分析认为高龄肺癌患者的围手术期并发症风险还是可防可控的。

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（收稿日期：2016-11-20）