注射隆鼻假体隆鼻和自体软骨隆鼻哪个好
张亚茹 王喜梅 曹俊华 谢百慧 丁暄
[摘要]目的：对自体软骨隆鼻与固体硅胶假体隆鼻术后并发症的发生进行Meta分析。方法：检索Medline数据库、万方数据库1966年-2017年收录的文献资料，依据关键词检索病历报道及临床研究。所有文献及其摘要由两位评价者独立阅读、筛选后进行分析，并进一步进行系统评价和Meta分析。Meta分析内容为自体软骨和硅胶假体隆鼻术后假体外露、感染、假体形态不满意及再次手术的发生率。结果：硅胶假体隆鼻术后并发症发生率为17.0%明显高于自体软骨隆鼻术的1.4%，差异有统计学意义（P<0.01）。其中硅胶假体隆鼻术后假体外露率、形态不佳率及二次手术率均高于自体软骨隆鼻术后，差异有统计学意义（P<0.01）。结论：自体软骨及硅胶假体隆鼻术后，除感染发生率外，在形态满意率、假体外露率及二次手术率三个方面，单纯自体软骨隆鼻均优于单纯硅胶假体隆鼻。
[关键词]隆鼻术；硅胶；自体软骨；感染；假体外露
[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2018）04-0030-04
Meta Analysis of Complications of Augmentation Rhinoplasty with Autogenous Cartilage and Silicone Prosthesis
ZHANG Ya-ru，WANG Xi-mei，CAO Jun-hua，XIE Bai-hui，DING Xuan
（Department of Plastic surgery，the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450000，Henan，China）
Abstract： Objective Make a systematically analysis between silicone implant and self-cartilages in augmentation rhinoplasty. Methods First， the authors systematically reviewed the available literature on silicone implant and self-Cartilages in rhinoplasty by searching the MEDLINE database and WANFANG MED ONLINE （1966-2017）. Bibliographies include all relevant literature and clinical research. Second， all data were independently extracted by two authors， the authors performed a meta-analysis of silicone implant and self-cartilages in augmentation rhinoplasty including the exposure rate， the infection rate， the satisfaction rate， and the incidence of secondary surgery. Results The incidence of complications after silicone augmentation rhinoplasty was 30.1%， which was significantly higher than that of autogenous cartilage augmentation rhinoplasty（1.4%）， the difference was statistically significant（P<0.01）. After exposure of silicone prosthesis rhinoplasty， the exposure rate， the satisfaction rate， and the incidence of secondary surgery were all higher than those of autogenous cartilage augmentation rhinoplasty（P<0.01）. Conclusion The autogenous cartilage augmentation rhinoplasty was better than the silicone prosthesis augmentation rhinoplasty in terms of the shape satisfaction rate， the exposure of the prosthesis and the incidence of secondary operation.
Key words： rhinoplasty； silicone implants； self-cartilages； infection； prosthesis exposure
現阶段隆鼻材料多种多样，最为常见和应用时间较长的为固体硅胶和自体软骨[1]。这两种材料的使用方法比较成熟，应用极为广泛，其使用案例已经有了大量报道，但每篇文章样本量有限、所报道材料多为作者自己最为习惯和常用的材料，对于术后并发症的统计或美学统计缺乏规范性，同时也缺乏有效的统计数据。孰优孰劣众说纷纭，没有定论，更没有统计学数据的支撑。为解决这一问题，本文采用计算机检索的方法，搜集Medline数据库、万方数据库1966年-2017年收录的固体硅胶和自体软骨隆鼻的相关文献，对其术后并发症数据进行整理分析，为对比自体软骨和硅胶假体在隆鼻术后并发症的发生上提供数据支持。
1 资料和方法
1.1 纳入标准：依据下列条件获取文献。（1）研究类型：临床研究，随机对照试验，临床报告；（2）研究对象：年龄，性别不限，首次简单隆鼻求美者；（3）隆鼻术式：自体软骨隆鼻组：取自体软骨术中雕刻或制备隆鼻；硅胶假体隆鼻组：L形硅胶假体隆鼻；（4）评价指标：发生感染，外露，形态不满意，二次手术例数及百分比，其中，取出原因包括但不限于以下幾种均为纳入标准：①肿胀；②感染；③假体变形或外露而不能继续使用；④形态不满意；⑤其他。
1.2 排除标准：动物实验；鼻综合整形术；术中使用两种或两种以上材料隆鼻。
1.3 检索策略：通过PubMed检索Medline数据库，检索年限为1966年-2017年。检索万方医学数据库：检索关键词为：鼻整形/鼻成形；硅胶；软骨。提取并浏览相关文献，文献截止日期为2017年12月31号。具体索引策略见表1所示。
表1 检索策略
数据来源 序号 索引词
Medline数据库 1# rhinoplasty[Title/Abstract]
2# rhinoplasties[Title/Abstract]
3# nasal，plastic[Title/Abstract]）
4# nasal，reshaping
5# rhinal，plastic[Title/Abstract]）
6# rhinal，reshaping[Title/Abstract]
7# nasalis，plastic[Title/Abstract]
8# nasalis，reshaping[Title/Abstract]
9# cartilages[Title/Abstract]OR gristle
[Title/Abstract]
10# silicon[Title/Abstract] OR silicone
[Title/Abstract]
11# 1# OR 2# OR 3# OR 4# OR 5# OR 6# OR
7# OR 8#
12# 11# OR 9#
13# 11# and 10#
万方医学数据库 14# 鼻整形[Title/Abstract] and硅胶
[Title/Abstract] and软骨[Title/Abstract]
15# 鼻整形[Title/Abstract] and 硅胶
[Title/Abstract] and软骨[Title/Abstract]
1.4 评价方法
1.4.1 资料提取：依据上述检索策略检索文献后，将Medline及万方检索结果汇总并提取临床研究、随机对照试验和临床报告三种类型文章，共计757篇非重复文献；依次通过阅读文章标题，剔除动物试验，体外试验及非鼻手术，共计592篇；余165篇，进行文献摘要的阅读，剔除仅鼻尖手术，多种材料复合置入手术，共计134篇；对余下的31篇文献，进行了全文阅读处理，其中7篇因术后随访内容为美学评价被剔除；其中15篇，因未对患者初次手术和再次手术进行分组而被剔除，最终得到9篇文献，将对其进行Meta分析。见图1。
1.4.2 质量评价：采用Cochrane Handbook 5.0推荐使用的评价标准：偏倚风险评估工具，包括以下六个方面：①随机分配方法；②分配方案隐藏；③采用盲法；④结果数据的完整性；⑤选择性报告研究结果；⑥其他偏移来源对每一项研究结果作出“是”、“否”或者“不清楚”的判断。该评价由两位评价者进行独立分析，存在分歧而且难以确定情况下则通过讨论或交由第三位评价者协助处理。详细数据见表2所示。
1.5 统计学分析：采用统计软件Revman 5.1进行Meta分析，检验纳入文献的异质性，文献之间同质性差，存在异质性，选用随机效应模型进行统计分析。对每一个变量绘制森林图，对于两组不同假体的数据总和的感染发生例数、假体外露例数、形态不佳例数及二次手术例数进行统计分析，对合并效应量检验，如P<0.01，则差异有统计学意义。
2 结果
2.1 纳入文献数：本次文献检索（截止2017年12月31日）共检索到相关文献757篇，经1.4资料提取方法筛选后，最终纳入9篇临床研究报告，共计1684例患者。
2.2 纳入研究的一般情况：根据检索及筛选结果，没有随机对照试验或前瞻试验，选取的9篇文章均为病例报道形式，所涉及病例均为单一假体隆鼻者。文献特征如表3～4所示。
2.3 两组患者并发症发生情况：硅胶假体隆鼻术后并发症发生率为17.0%明显高于自体软骨隆鼻术的1.4%，差异有统计学意义（P<0.01）。见表5。
3 讨论
3.1 研究质量及偏倚：本研究未检索到随机对照试验，检索到符合要求的文献9篇，均为临床研究，共1684例患者，因试验及数据报告者及各并发症标准不同，有一定统计学偏倚可能。同时因临床报告中软骨或假体术中修整方式不同，可造成系统误差，可能是此次统计中最大的异质性来源。此外随访时间的长短、术中采取的切口入路不同，都可能造成系统误差。最后，因为检索数据库的局限性，可能出现检索不全，造成一定的选择偏倚。
3.2 感染发生率：本次研究结果显示，自体软骨和硅胶假体进行简单隆鼻，患者术后感染发生率比较，差异无统计学意义。与临床实践相符，一般认为感染的发生与选用的假体无直接因果关系，而是与术中消毒、操作及手术时间长短密切相关。在免疫学方面，有动物试验显示，硅胶假体和自体软骨在免疫反应上无显著性差异[11]，这也是硅胶假体和自体软骨感染率未见明显差异的原因之一。在手术操作中，于鼻小柱附近黏膜作切口完成假体置入时，鼻尖及鼻孔的消毒至关重要，同时术者应清晰掌握鼻部解剖结构，避免术中游离层次错误或过度游离间隙；避免术后产生较大血肿，造成血肿机化形成感染。故在临床实践工作中，术者因在熟悉解剖结构的基础上进行手术，术中应密切关注无菌操作，操作认真细致，避免出现上述问题，一旦出现感染征兆或血肿形成，应积极抗感染或引流治疗，如已发生感染，在抗感染的同时应评估假体周围间隙是否为抗菌药物可抵达区域、是否有因感染造成假体穿出可能、是否有必要将假体取出并封闭腔隙。
3.3 外露发生率：本次纳入文献显示：硅胶假体隆鼻术后出现假体外露的可能性显著高于自体软骨隆鼻术后，这一结果与临床实践也是相同的。硅胶假体最主要的并发症即为假体外露。其原因如下：硅胶可能促进鼻骨再吸收[12]，硅胶假体表面光滑，在放置假体的腔内始终处于相对游离状态，伴随重力长时间影响，鼻尖部皮肤受压最严重，当患者鼻部條件较差，鼻尖皮肤较薄时，容易出现鼻尖皮肤过度受压，影响血液运输，最终出现假体穿出的情况[13]。假体穿出可能伴有或不伴有感染。而自体软骨的组织相容性更好，与鼻部骨、软骨和软组织，可出现紧密连接，使之固定较好。如出现假体外露，一般是置入骨过多造成局部压迫所致。因此，术者术中如何控制假体置入量，以达到减少假体对于软组织造成的单位压力，成为了非常关键的手术步骤。本文所评价的临床研究均为使用单一材料的简单隆鼻术，长期临床实践表明，联合应用其他材料，如耳软骨、自体真皮、无细胞同种真皮等，可以有效减少术后鼻尖皮肤变薄或被撑破的发生。这使硅胶假体的这一劣势在临床应用中并不非常明显。
3.4 术后形态不满意率：硅胶假体隆鼻术后形态不满意率也显著高于自体软骨隆鼻。原因分析如下：①硅胶假体为预制假体，需要在术中针对患者鼻部特征进行假体修正，可能会有一定程度的不贴合可能；②硅胶假体置入后没有进行固定或没有固定在骨膜浅层，造成假体微动；③自体软骨来源多样化，对于自体软骨的加工也呈多样化表现，如“土耳其软糖法”[14]，使用多层假体隆鼻[15]，使用假体颗粒直接隆鼻等。同时此次统计未对满意度统计区分为患者或医生的满意度评价，也没有对满意度进行分阶段考量（术后3个月内、1年内、1年以上等），同时对于形态不满意，也没有区分鼻背高度不满意、鼻背形态不满意、鼻尖形态不满意等分组分析，造成了数据分析的不足，期待有更多的临床数据后，对于各个不同假体隆鼻的术后形态进行系统评价分析。
3.5 二次手术率：硅胶假体隆鼻术后二次手术率远高于自体软骨隆鼻术后。这可能主要与假体与组织间的组织结合较差，出现假体浮动、晃动、下坠甚至压迫皮肤、假体外露等相关[16]。但相比于软骨假体放置后难以去除，基于硅胶假体表面光滑这一特性，取出硅胶假体较为方便和容易。同时在临床中也发现，一部分求美者因自身需求的变化，以及对硅胶假体作为“异物”而出现的心理摆动，提出取出假体的诉求。考虑硅胶假体隆鼻术后感染发生率与软骨假体相似，其易于取出，且抗生素不易抵达其表面等特性，在出现感染时术者更倾向于取出硅胶假体，而不是自体软骨。易于取出则应当看作为硅胶假体的一个优势，使假体隆鼻患者在形态不满意、感染可能、假体浮动等情况下，尽早处理，避免出现严重后果。
仅使用单一假体的简单隆鼻手术操作较鼻综合手术时间短，手术创伤小，术后恢复快；其手术效果依赖于术者经验和审美，不断进步的操作技术，不断改良的假体形态，使这一手术在不断的进步中。硅胶假体术后并发症发生率远高于自体软骨，但考虑到自体软骨的取出需开辟第二术区，可造成术后疼痛，目前硅胶假体的应用仍然十分广泛，并在技术上持续改良。在临床工作中，术者应根据就医者不同需求作出适当选择。
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