从肺脾辨治罕见汉族经典型卡波西肉瘤验案一则- 进入夏季之后,很多人脸上、后背上的痘痘开始变本加厉的冒,而且皮...

许炜茹 张青

[摘要] 介绍1例经病理确诊的罕见汉族经典型卡波西肉瘤，患者表现为四肢及胸腹散在分布红色及紫红色皮下或稍隆起结节，以四肢远端为主，无疼痛、瘙痒、脱屑，未见明显系统损害，否认东欧或少数民族血统，否认器官移植或免疫抑制剂使用史，否认性病冶游史，抗HIV抗体（-），曾间断于当地医院口服中药治疗，无明显缓解。后在首都医科大学附属北京中医医院肿瘤科门诊予以补肺健脾、活血解毒散结为治则的中药汤剂口服，经治疗后部分结节缩小消退，目前病情平稳。

[关键词] 卡波西肉瘤；肺脾；中医药；活血解毒

[中图分类号] R512.91 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）04（c）-0148-03

Differentiation and treatment from lung and spleen on one proved case of rare classic Kapos′s Sarcoma in Han nationality

XU Weiru ZHANG Qing

Department of Oncology， Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Capital Medical University， Beijing 100010， China

[Abstract] One rare classic Kaposi′s Sarcoma in Han nationality diagnosed with pathology was presented with red and purplish red nodules subcutaneously or slightly elevated types on four extremities， chest and abdomen without system damage. The nodules were mainly on four extremities without pain， pruritus and desquamation. The patient denied East Europe bloodline or minority bloodline， and the history of organ transplantation， treatment with immunosuppressive agents and sexually transmitted disease. Anti-human immunodeficiency virus （HIV） antibody detection was negative. The patient was treated with traditional Chinese medicine at local hospital， but no remission was observed. Then the patient was treated with decoction orally to supplement lung and spleen， promote blood circulation and remove toxicity in oncology department of Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine affiliated to Capital Medical University. Partial nodules regressed after treatment. Now the disease is stable.

[Key words] Kaposi′s Sarcoma； Lung and spleen； Traditional Chinese medicine； Promoting blood circulation and detoxication

卡波西肉瘤（Kaposi′s Sarcoma，KS）又名多發性出血性肉瘤，由血管增生导致的多发性恶性肿瘤，Moriz Kaposi于1872年首次报道[1]。卡波西肉瘤在临床上分为经典型、非洲型、免疫抑制/器官移植相关型和艾滋病相关型[2]。经典型卡波西肉瘤多见于东欧犹太人、地中海区的班图族人[3]，在我国比较罕见，主要见于新疆的维吾尔族和哈萨克族人群，汉族发病者鲜有报道[4]。笔者在临床中运用补肺健脾、活血解毒散结的治法治疗1例经典型汉族卡波西肉瘤，现报道如下：

1 病历资料

患者，男，53岁，汉族，湖北人。主因“四肢泛发红色、紫红色结节2年”，于2016年8月24日就诊于首都医科大学附属北京中医医院肿瘤科门诊。患者2年前无明显诱因，出现双上肢散在红色结节，直径约1 cm，无疼痛、瘙痒、脱屑，未系统诊治，后双上肢结节逐渐增多，颜色渐深，病变逐渐累及胸腹及双下肢，以四肢远端为主，曾间断于当地医院口服中药治疗，无明显缓解。2016年7月于华西医科大学附属第一医院皮肤科就诊，查双前臂切除组织病理提示为Kaposi肉瘤早期。免疫组化：FVⅢ（+）、CD31（+）、CD34（+）、ERG（+）、MIB-1（+，约10%）、SMA（+）、EMA（-）、HHV8（难以评估）。诊断为“卡波西肉瘤”。2016年8月24日就诊时症见四肢泛发红色、紫红色结节，远端为主（图1A），胸腹部散在红色结节，无疼痛、瘙痒、脱屑、破溃，双手皮肤变硬，无头晕头痛，无心慌心悸，纳眠可，二便调。既往史：20年前曾患肝炎，具体不详，自诉已治愈。否认东欧或少数民族血统，否认器官移植及免疫抑制剂使用史，否认性病冶游史，否认家族成员中类似疾病史。父亲因食道癌去世，母亲因口腔肿瘤去世。体格检查：心、肺、腹未见异常，全身浅表淋巴结未触及。四肢皮肤可见散在紫红色及红色结节，四肢远端为主，直径1～3 cm不等，部分融合成片，无破溃及脱屑，皮温不高，胸腹部可见散在红色结节，直径约1 cm，部分结节突出皮肤，压之不褪色，无压痛，舌暗红，苔薄白，脉弦滑。实验室及辅助检查：全血细胞分析、心肝肾功、血凝未见明显异常，抗HIV（-）。头颅磁共振：双侧大脑半球缺血灶。全身骨显像：右胸锁关节处骨盐代谢异常，考虑关节炎性病变；腹部平扫：肝小囊肿；盆腔平扫：前列腺钙化灶。下肢动静脉超声：双下肢动脉内中膜增厚，双下肢深静脉未见明显血栓。

根据临床及组织病理检查结果诊断为经典型卡波西肉瘤。

中药处方，一诊：土茯苓30 g，苏木10 g，川芎10 g，桑枝10 g，鸡血藤30 g，金荞麦30 g，蒲公英15 g，白芷10 g，生黄芪30 g，防风10 g，炒白术10 g，牛蒡子15 g，法半夏10 g，炙甘草10 g，焦三仙30 g。每日1剂，水煎温服，每日2次。服用1个月。二诊：患者皮损较前部分缩小、消退（图1B），舌脉同前，前方基础上加山慈菇30 g。每日1剂，水煎温服，每日2次。服用2周。三诊：患者恶风，舌脉同前，前方减桑枝，牛蒡子，加桂枝10 g，当归10 g，川牛膝15 g，生薏米30 g。每日1剂，水煎温服，每日2次。服用3个月。四诊：患者部分皮损较前变硬，舌脉同前，前方减桂枝，蒲公英，生薏米，加桑枝10 g，牛蒡子15 g，细辛3 g。每日1剂，水煎温服，每日2次。服用3个月。五诊：患者皮损较前稍缩小，部分皮损暗红更甚，前方减鸡血藤，加桃红四物汤。每日1剂，水煎温服，每日2次。后继续口服中药治疗至今（图1C），病情平稳，目前仍在随访中。

A

B

2 讨论

治疗方面，卡波西肉瘤单一表浅的早期皮损可选择手术切除，9-顺维酸A凝胶可作为早期卡波西肉瘤局部治疗的首选药物[5]。经典型卡波西肉瘤对放疗[6]、干扰素[7]治疗均有一定的效果。病变广泛者或复发的卡波西肉瘤，可行系统化疗，常用药物有多柔比星脂质体，柔红霉素脂质体，紫杉醇，长春新碱，博来霉素等[2]。抗血管生成药物沙利度胺对该病也有一定效果，能抑制血管增生，可降低肿瘤坏死因子的产生和细胞间的黏附作用[8]。该患者皮损为多发，故无手术治疗条件。患者拒绝放化疗及干扰素治疗，要求中药治疗。

初次就诊时该患者卡波西肉瘤主要发于四肢及胸腹，余无明显不适。患者病久，气机淤滞，日久则血循不畅，瘀毒内生，血脉淤滞。瘀毒结于四肢及胸腹。患者舌暗红，为内有血瘀之象。中医认为“肺主皮毛”“脾主四肢肌肉”，故笔者主要从肺脾论治该病，以补肺健脾，活血解毒散结为法。方药中以玉屏风散为底方加减，正如《成方便读》云：“大凡表虚不能卫外者，皆当先建立中气，故以白术之补脾建中者为君，以脾旺则四脏之气皆得受荫，表自固而邪不干；而复以黄芪固表益卫，得防风之善行善走者，相畏相使，其功益彰，则黄芪自不虑其固邪，防风亦不虑其散表，此散中寓补，补内兼疏。”患者舌暗红，且四肢泛发紫红色结节，考虑瘀血内阻，予活血化瘀药物川芎、苏木、鸡血藤以活血化瘀；桑枝以利关节；法半夏以化痰散结；方中土茯苓、牛蒡子、金荞麦、蒲公英可解毒散结；且方中金荞麦、白芷、牛蒡子均归肺经，患者皮损主要在皮肤，而“肺主皮毛”，药物直达病所。以后各诊施治均以玉屏风散为底方，以活血化瘀、解毒散结为辅。方中牛蒡子，味辛、苦，性寒，归肺、胃经，如《药性论》云“除诸风，又散诸结节、筋骨烦热毒”。随着人们对牛蒡子药理作用的深入研究，目前发现牛蒡子苷元具有显著的抗肿瘤活性，它对肿瘤细胞有细胞毒性、诱导凋亡等作用[9-10]。有研究表明，牛蒡子苷元通过抑制荷瘤小鼠肿瘤血管的生成密度抑制肿瘤的生长[11]，还能抑制肿瘤细胞转移[12]。此外，牛蒡子苷元能够提高机体免疫系统对肿瘤细胞的杀伤作用，提高机体抗肿瘤免疫力[13]。金荞麦，其味酸、苦，性寒，归肺、胃、肝经。有清热解毒、活血消痈、祛风除湿的作用，从金荞麦干燥根茎中提取的抗癌活性物质已研制成用于治疗肺癌的药物威麦宁。现代研究表明金荞麦能增强机体免疫力[14]，抑制肿瘤细胞生长[15]，抑制肿瘤细胞侵袭、转移[16]，诱导肿瘤细胞凋亡[17]，抑制血管生长[18]。

患者二诊时部分皮损较前消退缩小，舌脉同前，前方基础上加山慈菇30 g以增强解毒散结之功效。三诊时出现恶风，前方减桑枝、牛蒡子，加桂枝以祛风散寒，当归以活血；患者皮损多位于四肢关节周围，加用川牛膝以活血化瘀、通利关节，加生薏米以健脾。四诊时患者部分皮损较前变硬，舌脉同前，前方减桂枝，蒲公英，生薏米，加桑枝通利关节，牛蒡子抗癌，细辛以祛风温肺。患者病久正需，卫外不固，寒邪外侵，阳虚寒凝，皮损逐渐变硬，加细辛以祛风温肺，而“肺主皮毛”，以散皮之寒凝。五诊时患者皮损较前稍缩小，部分皮损暗红更甚，前方减鸡血藤，加桃红四物汤以加强活血化瘀之功效。桃红四物汤源于《医宗金鉴》，养血活血、祛瘀通络。桃红四物汤由当归、川芎、熟地黄、白芍、桃仁、红花六味药组成。其中川芎的有效成分川芎嗪能抑制血管内皮细胞生长，随浓度升高、作用时间的延长，抑制作用越明显[19]。白芍能降低血清中内皮素-1的含量，改善血管内皮功能的异常[20]。红花的有效成分羟基红花黄色素A，能抑制新生血管的生成[21]。这三种药物能改善血管内皮的功能，抑制新生血管生成，而该病主要是血管增生导致的恶性肿瘤，因此桃红四物汤直中病机，患者目前病情平稳。

本例患者为罕见的汉族经典型卡波西肉瘤，要求中药治疗。该患者卡波西肉瘤病在皮膚，治疗以补肺健脾，活血解毒散结为法。皮肤病大多以“湿、热、瘀、毒邪”为主要发病原因，大量苦寒药物的应用，易引起阳气虚损[22]，该患者后期加以温阳散寒，治疗后患者皮损较前部分缩小，后继续口服汤药治疗至今，病情平稳，目前仍在随访中。

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（收稿日期：2017-12-21 本文编辑：刘学梅）