ct对弥漫性泛支气管炎诊断及疗效评价的临床研究.pdf
黄微娜 曹超 黄小萍
[摘要] 目的 研究弥漫性泛细支气管炎的临床特点，提高对该疾病的认知和诊断治疗水平。 方法 收集2011年1月～2016年10月我院收治的14例弥漫性泛细支气管炎患者的临床资料，结合相关文献，分析该疾病的临床表现、肺功能、影像特点、相关实验室检查和治疗方法。 结果 14例患者均有咳嗽咳痰，活动时气短10例，听诊肺部均闻及湿啰音。12例患者有明确的慢性鼻窦炎病史。胸部CT均提示弥漫性分布的小叶中心性粟粒状小结节影伴树芽征。肺功能提示阻塞性通气功能障碍，小气道功能障碍尤为明显，1秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%）为（46.7±7.5）%。动脉血氧分压均低于80 mmHg，平均值为（69.1±7.6）mmHg。10例DPB患者行血冷凝集试验，均阴性。初次就诊误诊率高达100.0%，常被误诊为肺炎、支气管扩张、哮喘、慢性阻塞性肺病。予以大环内酯类抗生素治疗症状均改善。 结论 DPB患者临床表现特异性不高，易误诊。提高临床医师的认知度，早发现早诊断早治疗改善预后。血冷凝集试验在中国DPB患者阳性率低，提示该指标可能并不适用中国DPB的诊断。
[关键词] 弥漫性泛细支气管炎；鼻窦炎；肺功能；胸部CT
[中图分类号] R562.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）10-0087-04
Study of clinical features of diffuse panbrochiolitis
HUANG Weina CAO Chao HUANG Xiaoping
Department of Respiratory Medicine，Ningbo First Hospital，Ningbo 315000，China
[Abstract] Objective To study the clinical features of diffuse panbronchiolitis（DPB）， in order to improve the understanding of the disease， diagnosis and treatment. Methods The clinical data and imaging features， pulmonary function， laboratory examination and treatment of 14 patients of DPB from January 2011 to October 2016 in our hospital were retrospectively analyzed， and literatures were reviewed. Results Repeatedly cough， sputum and crackle on auscultation were found in all of 14 patients， shortness of breath was found in 10 patients. Chronic sinusitis was found in 12 patients. Chest computed tomography showed diffuse centrilobular nodules and tree-in-bud patterns in all patients. Pulmonary function prompted obstructive ventilation dysfunction， small airway dysfunction particularly. The average FEV1% was（46.7±7.5）%. Arterial blood oxygen partial pressure were all below 80mmHg， the average PaO2 was（69.1±7.6） mmHg. Blood cold hemoagglutinin（CHA） of 10 patients with DPB were all negative. The initial treatment misdiagnosis rate was as high as 100.0%. Most of them had been misdiagnosed as pneumonia， bronchiectasis asthma， chronic obstructive pulmonary. After regular macrolides antibiotics treatment， their clinical symptoms were improved significantly. Conclusion Clinical specificity of DPB is not high， so it is easy to make a mistake diagnosis. Raising clinician awareness， early detection and early diagnosis and early treatment improve prognosis. The positive rate of CHA in Chinese DPB is low， the result suggests that CHA may not be applies to the diagnosis of Chinese DPB.
[Key words] Diffuse panbronchiolitis；Sinusitis；Pulmonary function；Thoracic computed tomography
彌漫性泛细支气管炎（diffuse panbronchiolitis，DPB）是一种与人种和遗传因素有关的发病机制不明的肺部弥漫性疾病。呼吸性细支气管是DPB主要的受累部位，其“全”层均被累及，炎症在肺部弥漫存在。全球最先提出DPB的是1969年日本学者山中、本间、谷本等，他们是在研究肺气肿的过程中发现的[1]。本病主要分布在东亚国家，如日本、韩国和中国[2]。慢性咳嗽、多痰和活动时气短是DPB主要的临床表现，病程晚期，患者常发生慢性呼吸衰竭，临床上缺乏特异性，与支气管扩张、慢性阻塞性肺病、支气管哮喘的临床症状有相似之处，容易被误诊[3]。如未能给予正确的治疗，病情逐步进展，反复感染，最终导致肺组织进行性破坏，严重呼吸衰竭而危及生命。本文报道我院近年来收治的14例DPB患者的临床资料，并结合文献，以期提高对DPB的认识与诊疗水平。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2011年1月～2016年10月于我院诊断为DPB的患者14例。14例DPB患者中男7例，女7例，男女比例为1：1；年龄18～65岁，平均（47.4±15.6）岁。地区分布：浙江省12例，湖北省1例，黑龙江省1例。职业：木工1例，水電工1例，建筑工1例，医生1例，教师1例，家务2例，学生2例，工人2例，农民2例，个体户1例。病程1～20年。
1.2 诊断标准
符合日本厚生省1998年第2次修订的DPB临床诊断标准[4，5]，必需项目：（1）持续性咳嗽、咳痰、活动时气短；（2）既往鼻窦炎病史或合并慢性鼻窦炎；（3）胸部X线表现可见双肺弥漫散在的颗粒状阴影，胸部CT显示双肺弥漫性散在分布的小叶中心性颗粒状的阴影。参考项目：A：断续性湿性啰音；B：1秒用力呼气容积占用力肺活量比值降低，<70%，且有低氧血症（PaO2<80 mmHg）；C：冷凝集效价增高，滴度≥1：64。在临床诊断时，如具备必需项目（1）、（2）、（3）和参考项目A、B、C中的任何2项及以上可确诊；如具备必需项目（1）、（2）、（3）为一般诊断；具备必需项目（1）、（2）则为可疑诊断。
1.3 临床资料
回顾性分析：（1）完整的病史和体格检查；（2）德国耶格公司SN694767肺功能仪进行肺功能检查，包括肺通气功能和一口气法弥散功能；（3）胸部和鼻窦影像学检查，采用德国西门子公司生产的16排螺旋CT机平扫，具体参数：电压120 kV，电流100 mA，层厚5 mm；（4）采用Roche combas 221血气分析仪及配套原装试剂进行动脉血气分析检查，包括血液酸碱度、动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）等；（5）手工法进行冷凝集试验；（6）采用Sysmex xn9000血液分析仪及配套原装试剂进行血常规检查，CRP goldsite特定蛋白分析仪及配套试剂进行C反应蛋白（CRP）检查。
1.4 治疗方法
（1）大环内酯类抗生素：阿齐霉素片（华北制药股份有限公司，国药准字号H20090060）0.25 g/片，2片/d，治疗11例，克拉霉素片（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字号H20031041）0.5 g/片，1片/d，治疗3例，总疗程6～18个月。（2）其他治疗，包括吸氧、细菌感染时抗感染、祛痰和平喘等对症支持治疗。
1.5 统计学方法
采用SPSS21.0统计学软件进行统计，正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床表现
14例DPB患者均有持续性的咳嗽、多痰，10例患者存在活动时气短，2例患者存在少量的咯血。14例患者两肺听诊均闻及湿性啰音，4例患者双肺闻及干啰音，4例患者双肺可闻及干湿啰音。12例患者诊断鼻窦炎明确，10例患者鼻窦炎病程在5～60年，另有2例患者既往未发现鼻窦炎病史，住院时经检查诊断为鼻窦炎。
2.2 胸部影像学检查
14例患者的胸部CT均具有典型的特征性改变，表现为弥漫性分布的小叶中心性粟粒状小结节影，伴“树芽征”，以中下肺多见，其中5例患者的胸部CT可见囊状、柱状支气管扩张样改变。经治疗1～3个月后复查胸部CT，小结节影均有不同程度的吸收。见图1、2。
2.3 肺功能检查和血气分析结果
14例患者均行肺功能和血气分析检查。肺功能检查结果为FEV1%（46.7±7.5）%，FEV1/FVC为（69.8±10.4）%，DLCO/VA为（91.5±22.2）%，MEF75为（44.5±26.5）%，MEF50为（27.4±12.3）%，MEF25为（20.7±9.5）%，提示不同程度的阻塞性通气功能障碍，小气道功能障碍尤为明显，弥散率正常。血气分析提示pH值平均（7.39±0.03），PaO2均低于80 mmHg，提示低氧血症，在52～78 mmHg之间，平均（69.1±7.6）mmHg，PaCO2均低于50 mmHg，在38.6～47.8 mmHg之间，平均值为（42.3±3.1）mmHg。
2.4 其他实验室检查
行血冷凝集试验10例，均为阴性。血常规提示白细胞平均（9.5±3.5）×109/L，中性粒细胞平均（69.0±9.2）%，CRP平均（15.1±22.9）mg/L。
2.5误诊疾病
14例患者初次就诊时均被误诊，误诊为肺炎8例，支气管扩张3例，哮喘2例，慢性阻塞性肺病1例，其中2例误诊患者反复间断门诊抗生素治疗长达2年。
2.6 临床疗效及随访结果
14例患者平均住院天数为（10.6±6.6）d，经住院治疗所有患者临床症状均有好转。最快见效时间为1周。8例患者接受随访，随访时间21 d～3年，临床症状均有好转，1～3月肺功能、血气分析复查，均有不同程度的改善，与治疗前相比，FEV1%有明显改善，动脉血氧分压升高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
3 讨论
DPB的病因目前仍不清楚。全球最先报道的是日本，随后多个国家如韩国、欧美国家、中国等也曾有DPB病例的报道，较为常见的发病地区是东亚地区，以日本、韩国和中国为代表，存在明显的人种和地域的差异[3，6]。患者发病高峰年龄为40～50岁，我院14例患者平均发病年龄为47.4岁，与文献报道[7]相符合，性别无明显差异，发病与吸入刺激性气体及吸烟无密切相关，与职业因素可能也无密切关系[8]，与多种人类白细胞抗原（HLA）有关联[9]。日本人中多见HLA-B54表达阳性，朝鲜人中多见HLA-A11。Chen Y等[9]总结文献指出我国北方和南方人群的DPB基因易感性也有所不同，南方人群多见HLA-A11，北方人群多见HLA-B54。
1998年日本厚生省修订的临床诊断标准被当前临床广泛采用，该标准中着重指出完整的临床特征的重要性，而病理诊断并非必要条件，但是在罕见国家如欧美国家则需要病理检查结果来证实诊断[2]。
日本DPB患者90%以上血冷凝集效价增高，滴度≥1：64，因而日本厚生省的诊断标准中的参考项目中包括了這一条标准。而在中国王岚等[10]报道血冷凝集试验在中国的DPB患者中阳性率远没有日本患者高，随着国内对于DPB认识的不断深入，血冷凝集试验阴性的DPB报道病例数也逐渐增多，可能与实验的特异性、药物影响和人群特异性相关，提示血冷凝集试验可能并不适用中国DPB的诊断[10]。有些报道[11，12]国内冷凝集试验多为阴性。我院报道的14例患者均符合日本厚生省修订的诊断标准，而10例患者行冷凝集试验，结果均为阴性。在我国熟练掌握上述诊断标准有利于DPB的早期诊断。
DPB是一种以呼吸性支气管的慢性炎症为主要病变特点的疾病。患者的主要临床症状为慢性咳嗽、咳痰、活动时气短，体征为听诊时肺部闻及湿啰音，与其他常见的慢性呼吸系统疾病临床表现非常相似。因而只根据临床表现，初次就诊极易导致误诊，从而延误治疗。
慢性鼻窦炎是DPB具有的重要特征，据相关研究报道80%以上的DPB患者有慢性鼻窦炎的典型的临床症状和CT改变。本院14例DPB患者中诊断慢性鼻窦炎12例，其中2例患者住院期间检查鼻窦CT发现，其余10例慢性鼻窦炎的病程在5～60年。
DPB最具特征性的胸部CT表现是两肺弥漫性分布的小叶中心性粟粒状小结节影，伴“树芽征”[13]，与其病理特征即以呼吸性细支气管为主的细支气管全壁炎，管壁增厚，管壁及其周围淋巴细胞、浆细胞和泡沫样巨噬细胞增生的聚集[14，15]相一致。而血行播散型肺结核的影像学特点是随机分布的粟粒大小的结节。本研究14例患者的胸部CT均具有典型的弥漫性分布的小叶中心性粟粒状小结节影伴“树芽征”，以中下肺多见，其中5例患者的胸部CT可见囊状、柱状支气管扩张样改变，经治疗1～3个月后复查胸部CT，小结节影均有不同程度的吸收。
DPB的肺功能主要表现为阻塞性的通气功能障碍，小气道功能障碍尤为明显，弥散率正常，血气分析提示血氧分压下降。我院14例患者肺功能均提示阻塞性通气功能障碍，1秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%）为（46.7±7.5）%，血气分析提示血氧分压为（69.1±7.6）mmHg，经过大环内酯类抗生素治疗，复查肺功能FEV1%为（57.4±9.66）%，血氧分压为（79.1±4.8）mmHg，有明显改善，差异具有统计学意义（P<0.05）。
治疗上，DPB患者首选的治疗药物是以红霉素为代表的十四元环和以阿奇霉素为代表的十五元环的大环内酯类药物。红霉素疗效确切，价格便宜，是国内外DPB治疗的标准方案[16，17]。1984年工藤发现小剂量长疗程的红霉素在DPB治疗上有确切的疗效，具体方案为400～600 mg，每日3次口服给药，疗程6个月～2年，停药复发的患者再次给药仍然有效，自红霉素广泛应用于DPB治疗后，患者5年生存率已从红霉素疗法前的42%上升至91%[6，18]。红霉素虽然有效，价格便宜，但胃肠道反应大，每日需服药3次，患者依从性不佳，影响治疗。2003年，Sugihara E等[19]报道十四元环大环内酯类红霉素、罗红霉素、克拉霉素和十五元环大环内酯类阿奇霉素均能在低浓度情况下显著抑制由中性粒细胞产生的活性氧，大环内酯类药物在DPB中的作用可能与这种抑制作用相关[19]。上海肺科医院经过大量的临床病例资料，证实了阿奇霉素片0.5 g/d口服，疗效确切，依从性好，胃肠道反应较红霉素明显降低，起效更快，抗生素后效应长[20]。本研究中，用阿齐霉素片治疗的患者11例，克拉霉素片治疗的患者3例，均取得了满意的疗效。
综上所述，DBP是呼吸性细支气管的慢性炎症性疾病，目前国内关于DBP病例的报道少，与其临床表现缺乏特异性及医师对本病的认识不足有关，本病极易导致误诊，影响预后。血冷凝集试验在中国DPB患者阳性率低，提示该指标可能并不适用中国DPB的诊断。提高广大临床医师对DBP的认知度，做到早发现，早诊断，早治疗，可改善DBP患者的预后。
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（收稿日期：2017-10-12）
