康柏西普玻璃体腔注射治疗糖尿病视网膜病变的效果好
赵晓玲 田沫 王海伟
【摘要】 目的：比較在玻璃体腔内注射康柏西普和曲安奈德治疗糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）的临床疗效及安全性。方法：选取2014年1月-2017年6月本院收治的DR患者119例，按照入院先后顺序分为对照组59例和观察组60例。对照组给予曲安奈德注射，观察组给予康柏西普注射。比较两组治疗前后的戴眼镜后视力、血管内皮生长因子水平、视网膜厚度及治疗后的生活质量及并发症。结果：治疗后1、3个月，两组戴眼镜后视力均高于治疗前，视网膜厚度和血管内皮生长因子水平均低于治疗前，且观察组各指标均优于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；治疗后3个月，两组戴眼镜后视力均高于治疗后1个月，视网膜厚度和血管内皮生长因子水平均低于治疗后1个月，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；治疗后3个月，观察组活动能力、自理情况、社交与心理评分均高于对照组，前房炎性反应、角膜发炎和眼压升高的发生率及总发生率均低于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：玻璃体腔内注射康柏西普相较于注射曲安奈德可以更有效地改善DR患者的视网膜功能、视力和生活质量，且安全性更高，对提高患者生活质量有积极的作用，值得临床推广。
【关键词】 康柏西普； 曲安奈德； 糖尿病视网膜病变； 临床疗效； 安全性
Comparison of the Effect of Intravitreal Injection of Conbercept and Triamcinolone Acetonide on Diabetic Retinopathy/ZHAO Xiaoling，TIAN Mo，WANG Haiwei，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（08）：050-054
【Abstract】 Objective：To compare the clinical efficacy and safety of intravitreal injection of Conbercept and Triamcinolone Acetonide in treatment of diabetic retinopathy（DR）.Method：A total of 119 patients with DR in our hospital from January 2014 to June 2017 were selected.According to the order of admission，they were divided into 59 cases of control group and 60 of observation group.The control group was given Triamcinolone Acetonide injection，and observation group was given Conbercept injection.The visual acuity after wearing glasses，vascular endothelial growth factor，retinal thickness before and after treatment，and quality of life and complications after treatment were compared between two groups.Result：After treatment 1 and 3 months，the visual acuity after wearing glasses in two groups were higher than those of before treatment，the vascular endothelial growth factor and retinal thickness were lower than those of before treatment，and all the indexes of observation group were better than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.After treatment 3 months，the visual acuity after wearing glasses in two groups were higher than that of after treatment 1 month，the vascular endothelial growth factor and retinal thickness were lower than those of after treatment 1 month，the differences were statistically significant（P<0.05）.After treatment 3 months，the activity，self-care，social and psychological scores in observation group were higher than those of control group，the total incidence of complications and incidence of anterior chamber inflammation，corneal inflammation and intraocular pressure were lower than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Compared with Triamcinolone Acetonide，intravitreal injection of Conbercept can improve retinal function，vision and quality of life of DR patients more effectively，has higher safety，and has a positive effect on improving the quality of life of patients，which is worthy of clinical promotion.
【Key words】 Conbercept； Triamcinolone Acetonide； Diabetic retinopathy； Clinical efficacy； Safety
First-authors address：Shenzhen Hospital of Southern Medical University，Shenzhen 518101，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.08.012
糖尿病性视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病最常见且严重的一种临床并发症，其主要表现为动脉瘤、出血斑点、硬性渗出、静脉串珠状等，严重者可并发玻璃体出血甚至失明[1]。目前临床上的手术方式主要是激光治疗和玻璃体切割术。然而，手术方法会导致患者眼部损伤，如出血、伤口愈合不佳、易反复等。另外，术中反复止血会增加手术难度和器械的使用频率，术后并发症较多，而且手术只适用于玻璃体出血量大或者视网膜脱离等严重情况。因此，临床上目前尝试非手术方式对患者进行治疗[2]。曲安奈德是一种长效的合成皮质类固醇，可以作用于血-眼屏障，减轻抗体组织对损害性刺激产生的反应，从而发挥治疗效果；康柏西普是中国自主研发的新一代融合蛋白，能特异性地结合血管内皮生长因子，从而抑制血管的过度生成[3]。本研究旨在比较玻璃体腔内注射康柏西普和曲安奈德治疗DR的临床效果和安全性，以指导临床用药。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2014年1月-2017年6月本院收治的DR患者119例。纳入标准：患眼戴眼镜后视力<0.1；经相关检查确诊为糖尿病视网膜病变；患者知情同意。排除标准：治疗期内出现严重并发症，需要行手术治疗者；妊娠期或哺乳期妇女、对药物过敏或肝肾功能不全者；合并白内障、青光眼等其他眼病；眼底曾做过其他手术治疗者。按照入院先后顺序分为对照组59例和观察组60例。该研究已经伦理学委员会批准。
1.2 方法 对照组用醋酸曲安奈德注射液（上海通用药业股份有限公司生产，国药准字H31021257）0.1 mL行玻璃体腔内注射治疗，对患者做球结膜表面麻醉和球后阻滞麻醉，利用开睑器撑开眼睑，固定眼球，在距离患者角膜边缘后4 mm、9点或2点方向处下针，刺入眼球4～6 mm，确认针尖到达玻璃体腔内后缓慢注入药液，注射完成后迅速拔出针头，常规棉棒止血。观察组给予康柏西普眼用注射液（成都康弘生物科技有限公司生产，国药准字S20130012）0.05 mL进行注射，操作方式与对照组相同。两组均在注射完成后平躺2 h左右，睡觉时不可侧卧。注射后注意监测患者反映，及時测量眼压；使用抗生素滴眼；向患者提供24 h紧急救助服务；告知患者注射后会出现视物模糊、有漂浮斑点等症状，约1周后消失，消除患者心理压力。
1.3 观察指标及判定标准 治疗前和治疗后1、3个月，分别检测患者的戴眼镜后视力、视网膜厚度和血管内皮生长因子水平，比较治疗后3个月两组生活质量评分及并发症情况。（1）戴眼镜后视力：使用视力表进行检查；（2）血管内皮生长因子水平：取患者5 mL静脉血，利用酶联免疫法检测；（3）视网膜厚度：利用海德堡视网膜断层扫描系统Ⅲ代进行检查；（4）生活质量：患者通过填写低视力者生活质量量表进行生活质量自评，量表包括活动能力、自理情况、社交与心理4个方面内容，生活质量越高其得分也越高；（5）并发症：主要观察前房炎性反应、角膜发炎和眼压升高等。
1.4 统计学处理 使用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组基线资料比较 两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
2.2 两组治疗前后戴眼镜后视力、视网膜厚度和血管内皮生长因子水平比较 治疗前，两组戴眼镜后视力、视网膜厚度和血管内皮生长因子水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后1、3个月，两组戴眼镜后视力均高于治疗前，视网膜厚度和血管内皮生长因子水平均低于治疗前，且观察组各指标均优于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；治疗后3个月，两组戴眼镜后视力均高于治疗后1个月，视网膜厚度和血管内皮生长因子水平均低于治疗后1个月，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3 两组治疗后3个月生活质量评分比较 治疗后3个月，观察组活动能力、自理情况、社交与心理评分均高于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.4 两组治疗后3个月并发症比较 治疗后3个月，观察组前房炎性反应、角膜发炎和眼压升高的发生率及总发生率均低于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。
3 讨论
糖尿病患者的血糖代谢异常可导致体内多组织和器官受损，其中视网膜是最易受损且最易影响患者生活质量的部位之一。有研究指出，我国老年人群DR发病率达到8%，患者患病后出现视物不清、眼底出血、硬性渗出等[4]。如果疾病得不到有效控制则会引起视网膜细胞凋亡、纤维增生、视网膜脱离而导致不可逆转的失明[5]。临床上主要采用全视网膜激光治疗与玻璃体切割术进行治疗。然而，有研究指出，激光治疗术中出血较多，并且对视网膜表层的新生血管起不到明显的封闭作用，并且会产生疼痛感；而玻璃体切割术的操作难度较大，危险性较高，限制了其广泛使用[6]。因此，临床上目前用非手术方式治疗DR的研究逐步引起人们的重视。
目前临床上使用较多的玻璃体腔内注射给药方式不仅能够克服血-眼屏障，而且能使眼内局部药物浓度保持在一定高度，使药物长时间直接起效于病变处，有利于提高临床疗效，其中使用最广泛的药物是一种长效的合成皮质类固醇曲安奈德。众多研究表明，曲安奈德可以通过减少炎性分子的释放减轻其对视网膜细胞的通透性的影响，稳固血-眼屏障，减轻炎性分子对血-眼屏障破坏从而减少渗出，发挥抑制炎性反应和血管生成作用[7-8]。近年来有研究发现，减少血管内皮生长因子的释放能够有效缓解DR的发展[9-10]。因此抗血管内皮生长因子类药物如康柏西普等逐渐在DR的临床治疗中得到应用。韩姬等[11]认为，玻璃体腔内注射康柏西普对患者视网膜功能恢复产生积极影响，有利于促进术后患者视功能的恢复，并且能够提高手术安全性，降低患者并发症的发生率，对提高术后生活质量也有重要价值。
本研究结果显示，治疗前，两组一般资料、戴眼镜后视力、视网膜厚度和血管内皮生长因子水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性；治疗后1、3个月，两组戴眼镜后视力均高于治疗前，视网膜厚度和血管内皮生长因子水平均低于治疗前，且观察组各指标均优于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结果说明两组患者治疗后视力均得到显著提升，病情均得到改善，且注射康柏西普的改善幅度均更為明显。分析原因可能是与康柏西普特殊的分子结构有关，康柏西普结构是一种利用生物技术合成的全人源化重组融合蛋白，其氨基酸序列均由人工排列，其独特的结构使得康柏西普能够完全穿透视网膜屏障进而阻断血管内皮生长因子A及血管内皮生长因子B，因此其与血管内皮生长因子受体的结合力均明显高于其他同类药物[12]。众多研究也表明，康柏西普能够同时作用于多个靶点，对受体有较强的亲和力，药物作用持久，能特异性地结合血管内皮生长因子，通过抑制血管内皮生长因子信号传导通路抑制内皮细胞的增殖，调控血浆纤溶酶原的表达，从而抑制新生血管生成，达到治疗疾病的目的[13-14]。而相比之下，曲安奈德则是通过抑制炎症反应，改善眼动脉和视网膜中央动脉的血管弹性，抑制新生血管形成，最终延缓DR的病情进展从而起到治疗作用[15]。治疗后3个月，两组戴眼镜后视力均高于治疗后1个月，视网膜厚度和血管内皮生长因子水平均低于治疗后1个月，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。说明随着治疗时间延长，各项指标随之逐步改善，治疗效果也随之提高。分析其原因可能与曲安奈德相比，康柏西普具有更高亲和力、更低解离率、与细胞外基质的黏附力更弱等特点，这些特点使其大半衰期较曲安奈德长，药物作用时间持久。
视力的恢复过程一般比较漫长，在治疗过程中容易使患者长期遭受心理压力、生理病痛和经济负担进而影响生活质量[16]。本研究结果显示，治疗后3个月，观察组活动能力、自理情况、社交与心理评分均高于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），分析其原因可能是曲安奈德只能抑制炎症释放，减少炎症因子对视网膜的破坏，延缓DR的发展，而康柏西普不但能有效减轻黄斑水肿，阻止视力进一步损害，更重要的是能促进视力的恢复和改善疾病指标，给患者在社交等方面好的体验，使其对治疗方案的信任度更高，对依从性也更强，进一步提升患者生活质量，这与朱涛等[17]的研究结果一致。
在玻璃体腔内注射药物治疗DR会产生许多并发症，本研究主要表现在前房炎性反应、角膜发炎和眼压升高等三方面。结果显示，治疗后3个月，观察组前房炎性反应、角膜发炎和眼压升高的发生率及总发生率均低于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。表明康柏西普在治疗DR中比曲安奈德具有更高的安全性，该结果与李奕萍等[18]、金燕娟等[19]的研究结果一致。分析其原因可能是曲安奈德作为激素会使眼部房水出口即小梁网变得致密，导致房水流出阻力增加，进而引起眼内压升高，临床上将其称为激素性青光眼[20]；同时长期使用激素易使局部微环境改变，破坏正常菌群，削弱机体抵抗力，包括抑制眼局部抵御外来微生物的能力和组织修复能力。临床上长期使用激素也会出现视神经损伤、视野缺损、后囊膜下白内障、继发性真菌或病毒感染等情况。
综上所述，玻璃体腔内注射康柏西普相较于注射曲安奈德可以更有效地改善DR患者的视网膜功能、视力和生活质量，且安全性更高，对提高患者生活质量有积极的作用，值得临床推广。
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（收稿日期：2017-11-22） （本文编辑：董悦）
