产后出血大量输血方案课件.ppt
孟荔 龙伟 刘垚秋 黄欣慰 王永梅 史爱武
【摘要】 目的：探讨严重产后出血的大量输血方案。方法：选取笔者所在医院2015年4月-2017年3月因产后出血进行大量输血的患者
13例，回顾性分析患者的一般临床资料、出血原因、产科处理、出血和输血情况。结果：13例患者中估计产后24 h出血量中位数为6 540.00 ml
（4 750.00～12 650.00 ml），均输注红细胞悬液和输注新鲜冷冻血浆（FFP），中位数分别为20.00 U（18.00～45.00 U）和2 725.00 ml（1 175.00～6 450.00 ml）；按治疗单位计算输注红细胞悬液∶FFP比例为1∶1.36[1∶（0.65～1.43）]；9例患者输注血小板悬液，中位数为10.00 U（10.00～40.00 U），按治疗单位计算输注红细胞悬液∶FFP∶血小板悬液比例为1∶1.83∶0.48[1∶（1.11～1.43）∶（0.56～0.89）]；12例患者使用冷沉淀，中位数为14.00 U（10.00～35.25 U）；5例患者输注入纤维蛋白原，中位数为2.00 g（1.00～4.00 g）。结论：笔者所在医院产科13例患者输注红细胞悬液和FFP，按照治疗单位计算红细胞悬液∶FFP比例为1∶1.36，FFP输注偏多比较合理；9例患者输注血小板悬液，按照治疗单位计算红细胞悬液∶FFP∶血小板悬液比例为1∶1.83∶0.48，FFP输注比例高，但血小板输注相对偏少，科室间需加强合作，制定严格有效的产科大量输血方案，以减少子宫切除率，降低死亡率，指导临床输血。
【关键词】 严重产后出血； 大量输血； 红细胞悬液； 新鲜冷冻血浆； 血小板悬液
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.5.090 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2018）05-0175-03
严重产后出血（postpartum hemorrhage，PPH）是指胎兒出生后24 h内，产妇持续出血量超过1000 ml[1]。产后出血是分娩期严重的并发症，是导致孕产妇死亡的四大原因之一。在我国，产后出血近年来一直是引起孕产妇死亡的第一位原因，特别是在边远落后地区这一情况更加突出[2]。及时控制出血并合理的大量输血成功救治严重产后出血的关键，具有重大的临床意义和社会效应。大量输血（massive transfusion，MT）是指成人患者在24 h内输注红细胞悬液≥18 U或24 h输注红细胞悬液≥0.3 U/kg[3]。本研究选取笔者所在医院2015年4月-2017年3月因产后出血进行大量输血患者13例，回顾性分析患者的临床资料，探讨产科出血的大量输血方案。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2015年4月-2017年3月笔者所在医院因产后出血在24 h内输注红细胞悬液≥18 U的13例患者，回顾性分析所有患者的年龄、孕周、分娩方式、出血原因、产科处理、输血治疗情况等临床资料。
1.2 出血量计算
产科医生在术中采用称量法和容积法等估算出血量。称重法：失血量=[胎儿娩出后接血敷料湿重（g）-接血前敷料干重（g）]/1.05（血液相对密度g/ml）；容积法：用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量出血量。
1.3 血液制品规格
血液制品的主要成分有红细胞悬液、新鲜冷冻血浆（FFP）、血小板、冷沉淀。1 U红细胞悬液容量为120 ml，为1个红细胞治疗单位，由200 ml新鲜全血制备；1 U FFP体积约100 ml，由200 ml新鲜全血制备；1 U手工分离浓缩血小板悬液由200 ml新鲜全血制备，1个治疗量血小板相当于10 U血小板悬液，相当于2 000 ml全血中的血小板；1 U冷沉淀由200 ml FFP制备。人纤维蛋白原由江西博雅生物制药有限公司生产，国药准字S20013006，规格为0.5 g/瓶。
1.4 统计学处理
所得数据采用SPSS 13.0软件进行统计学分析，首先行正态性检验（检验水准0.05），符合正态分布的数据以（x±s）表示，非正态分布的数据以中位数（范围）表示。
2 结果
2.1 患者一般情况
13例患者年龄中位数为36岁（29～43岁），孕周中位数为35+3周（28+3～40+3周），孕次中位数为3次（1～8次），产次中位数为1次（0～5次），8例患者有剖宫产史。
2.2 出血原因和产科处理
13例患者中，阴道试产过程中发生羊水栓塞、弥散性血管内凝血（DIC）1例，另外12例患者中，凶险性前置胎盘4例，中央性前置胎盘6例，1例为边缘性前置胎盘，低置性前置胎盘1例，并发胎盘植入6例。13例患者出血原因：羊水栓塞、DIC所致凝血功能障碍1例，胎盘因素和宫缩乏力8例，胎盘因素4例。其中，4例患者行子宫动脉栓塞术无效后行子宫切除术，9例患者直接行子宫切除术，13例患者均抢救成功。
2.3 出血及输血情况
13例患者估计产后24 h出血量中位数为6 540.00 ml
（4 750.00～12 650.00 ml），均输注红细胞悬液，中位数为20.00 U（18.00～45.00 U），输注FFP，中位数为2 725.00 ml
（1 175.00～6 450.00 ml）；按治疗单位计算输注红细胞悬液：FFP比例为1∶1.36[1∶（0.65～1.43）]。9例患者输注血小板悬液，中位数为10.00 U（10.00～40.00 U），按治疗单位计算输注红细胞悬液∶FFP∶血小板悬液比例为1∶1.83∶0.48[1∶（1.11～1.43）∶（0.56～0.89）]。12例患者使用冷沉淀，中位数为14.00 U（10.00～35.25 U）；5例患者输注人纤维蛋白原，中位数为2.00 g（1.00～4.00 g）。
2.4 实验室检查
血红蛋白最低值中位数51.00 g/L（40.00～74.00 g/L）；血小板最低值中位数67.00×109/L[（44.00～97.00）×109/L]。11例患者出现凝血功能障碍，血浆凝血酶原时间（PT）最高值中位数14.30 s（12.00～不凝），血浆活化部分凝血活酶时间（APTT）最高值中位数40.00 s（31.00～120.00 s），纤维蛋白原最低值中位数1.40 g/L（0.20～2.65 g/L）。
3 讨论
3.1 严重产后出血的原因及处理
产后出血发病原因包括羊水栓塞、DIC所致的凝血功能障碍、胎盘前置、宫缩乏力等[4]。本研究中，中央性前置胎盘例数占总例数的46.15%（6/13），是引起产后严重出血的主要原因。13例患者均进行子宫切除术，但大部分孕妇较年轻，子宫切除术给术后患者的心理、生理和生活适应带来了许多负面影响，因此降低子宫切除率的治疗方法是临床研究方向[5]。
3.2 失血量的估计
估计产后出血的方法很多，临床常用的有容积法、称重法、面积法、休克指数法等[6]。但由于剖宫产时血液中会混入羊水，医生为避免抢救不积极而导致严重后果而多估计失血量等原因，出血量估计往往低于实际出血量[7]。出血量的估计为合适的输血量提供指导，不良的输血方案可能会导致酸碱平衡紊乱、高钾血症、低钾血症、循环超负荷等并发症[8]。因此，掌握正确估计产后出血量的方法，提高准确度，对于产科治疗非常重要。
3.3 大量输血中的血液成分
研究发现，按照一定比例输注红细胞悬液、FFP、血小板、冷沉淀，能有效提高输血效率，降低输血相关并发症发生[9]。大量输血方案（MTP）已廣泛用于外科和产科中心来治疗严重出血患者，很多学者认为MTP可改善大出血患者的预后，推荐启动MTP时输注红细胞∶FFP∶血小板=1∶1∶1，该比例是全血中各种成分的近似比例[10]。由于缺乏随机对照试验研究，治疗产科大出血的FFP和红细胞的最佳比例尚未确定。孙玲玲等[11]研究发现，大量输血患者按FFP∶红细胞悬液=1∶（1～2）输注，有利于预防患者出现凝血功能障碍，降低FFP输注总量。本研究中，笔者所在医院产科13例患者输注红细胞悬液和FFP，按照治疗单位计算红细胞悬液∶FFP比例为1∶1.36，FFP输注偏多；9例患者输注血小板悬液，按照治疗单位计算红细胞悬液∶FFP∶血小板悬液比例为1∶1.83∶0.48，FFP输注比例偏高，但血小板输注相对偏少。
3.4 大量输血的评价
目前，许多研究显示，产科大出血的救治采用红细胞∶FFP∶血小板大致为1∶1∶1的大量输血方案，可以有效提高抢救效率[12]。但由于MTP的制定是在外伤大出血的基础上，而孕妇具有特殊的生理变化；产后出血不能提前制定好输血方案而威胁患者生命安全。因此需要加强科室间合作，深入研究严重产后出血时红细胞∶FFP∶血小板的最佳比例，制定严格有效的产科大量输血方案，以减少子宫切除率，降低死亡率，指导临床输血。
参考文献
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（收稿日期：2017-07-05）
