动静脉联合溶栓治疗急性缺血性脑卒中

潘小玲+李冰冰+程兴+郭佳奕+陈红芳

[摘要]目的研究急性缺血性脑卒中流程改进与电子信息智能时间追踪系统对缩短缺血性脑卒中患者从入院到溶栓治疗的时间（door to needle time，DNT）及溶栓率的影响。方法选取我院神经内科收治的2592例急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）患者，其中静脉溶栓患者共243例，优化流程前组有106例，优化流程后组有137例。回顾分析开通绿色通道及智能时间追踪前、后两组接受静脉溶栓的AIS患者的临床资料。对两组患者的DNT、DNT≤60分钟的比例，以及时间窗内患者溶栓率及总溶栓率进行分析，比较优化流程并采取智能时间追踪前后上述指标的变化。结果优化流程并利用电子信息系统实时监控后，年龄>80岁的患者比例增高（P<005），DNT显著缩短（P<001），且时间窗内就诊的AIS患者溶栓率有了明显的提高（P<001），而总体AIS患者溶栓率虽有提高，但差异无统计学意义（P>005）。两组患者在症状性出血转化及死亡方面差异无统计学意义（P>005）。结论启动急性缺血性脑卒中静脉溶栓绿色通道及智能时间追踪系统可显著缩短DNT，提高时间窗内患者溶栓率及总溶栓率，且安全有效。

[關键词]急性缺血性脑卒中；静脉溶栓；入院到溶栓治疗的时间

中图分类号：R7433文献标识码：A文章编号：1009_816X（2017）06_0427_05

doi：103969/jissn1009_816x20170604Effect of Optimization of Emergency Procedures and Time Tracking on Thrombolysis Process for Patients with Acute Ischemic Stroke. PAN Xiao_ling， LI Bing_bing， CHENG Xing， et al Department of Neurology， Jinhua Hospital of Zhejiang University， Zhejiang 321000， China

[Abstract] Objective To study the effect of emergency procedures optimization and the implementing of intelligent time tracking systemon the reduction of door to needle time（DNT） and the thrombolysis rate in patients with acute ischemic stroke Methods 2592 acute ischemic stroke （AIS） patients who were treated at neurology department from September 2014 to September 2016 were taken as example， including 243 patients who were treated with intravenous thrombolytic therapy The 243 patients were divided into two groups： 106 cases before the process of emergency procedures optimization and 137 cases after the process of emergency procedures optimization The clinical data of the two groups was retrospectively analyzed before and after emergency procedures optimization and the implementing of intelligent time tracking system since December 2015And then analyzed and compared the differences in indicators of DNT， the rate of DNT≤60 minutes The thrombolysis rate of AIS patients and the overall thrombolysis rate within time window were analyzed And the change of the above indexes was compared before and after emergency procedures optimization and the implementing of intelligent time tracking system Results After the implementing of emergency procedures optimization and intelligent time tracking system， the DNT was significantly shortened （P<001）with the percentage of age 80 or more patients increased （P<005） The thrombolysis rate of AIS patients within the time window increased remarkably（P<001）， while the overall thrombolysis rate of all AIS patients was increased， but no statistical difference （P>005） The differences on symptomatic hemorrhagic transformation and death rate between the two groups had no statistically significant difference （P>005） Conclusions There is high potential clinical value to initiate the green channel of intravenous thrombolysis and the intelligent time tracking system for acute ischemic stroke patients for its effects on significantly shortening the DNT， increasing the thrombolysis rate of AIS patients and the overall thrombolysis rate within time window on the basis of safety and high efficiencyendprint

[Key words] Acute ischemic stroke； Intravenous thrombolysis； Door to needle time

脑血管病是我国居民第一位死因，其中急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS），约占60%～80%，其具有高发病率、高致残率、高死亡率、高复发率、高经济负担“五高”特点[1]。超早期（30～45h以内）给予重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen activator，rt_PA）是目前循证医学证明最有效的急性缺血性脑卒中的药物治疗，可以有效减轻AIS致残率。同时，在用药时间窗内（30～45h），越早开始用药，患者获益越多，风险越小[2，3]。然而，静脉溶栓这一最有效、最应被推广的方法，却因为其严格的时间窗等问题，导致在全球范围内应用都很低，美国2012年报告显示整体AIS患者溶栓率为24～52%[4]。我國的情况更不容乐观，有限的数据显示，溶栓率仅为19～27%[1，5]。因此，如何缩短AIS患者入院-溶栓治疗时间（door to needle time，DNT），提高溶栓率，对减轻该类患者致残率，提高患者生活质量，具有非常积极的临床意义。本研究旨在探讨通过建立脑卒中绿色通道并利用电子信息智能时间追踪保障通道有效运行，以期持续有效缩短院内延迟，提高溶栓率，指导临床更好地开展急性缺血性脑卒中的静脉溶栓治疗。

1资料与方法

11一般资料：选取2014年9月至2016年9月于我院接受rt_PA静脉溶栓治疗的急性缺血性脑卒中患者共243例，其中优化流程前纳入106例，优化流程后纳入137例，收集其年龄、性别、既往脑卒中危险因素、溶栓前美国国立卫生研究院卒中量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）评分、溶栓流程各时间点等临床资料。静脉溶栓治疗的纳入标准和排除标准详见中国缺血性脑卒中诊治指南2010。两组基线情况见表1。

自2015年12月开始我院整合了急诊科（包括院前120急救）、神经内外科、影像科、检验科等多学科、多部门，成立了随时待命的卒中工作小组，建立了急性脑卒中绿色通道。

在绿色通道中，院前120急救系统接到一个疑似卒中且在时间窗内的患者，第一时间通过卒中工作平台及电话通知卒中工作小组待命。患者到达后，直接由急诊神经内科医师评估患者，同时护士开通静脉通路，送检溶栓血化验专项，随后护士陪同下完成头颅CT/CTA检查，并对患者及家属进行溶栓治疗宣教。患者检查同时，神经内、外科医师与影像科医师联合读片，再次确认患者存在溶栓适应证及不存在禁忌证，立即开启静脉溶栓以及视情况桥接动脉取栓、溶栓等治疗。

122电子信息智能时间追踪系统的设计与建立：基于医院信息系统、实验室信息系统和医学影像信息系统的整合，利用现有的系统开发出DNT信息管理系统，包含信息数据采集模块和信息数据分析模块。在信息数据采集模块（图1），系统自动从医院系统中提取患者的基本信息：姓名、性别、年龄、床位等，随后实时记录该患者溶栓流程中各时间点，分别为：（1）患者到达急诊时间；（2）患者开具脑卒中溶栓化验专项及时间；（3）开始运送患者至影像学检查时间；（4）影像学检查结束及出报告时间；同时由溶栓小组护士手工录入：（1）患者发病时间；（2）患者签署知情同意时间；（3）患者静脉溶栓开始及结束时间。从而达到实时而完整的记录溶栓流程中的各时间点及时长。在信息数据分析模块，既可以横向分析某时间段内所有溶栓患者的各时间段（图2），如入急诊到完成CT时间、入急诊到完成化验时间、DNT等溶栓治疗关键时间，也可以将单个患者溶栓流程中的各时间点通过时间轴的方式展示（图3）。利用该电子信息管理系统，卒中工作小组可以对溶栓治疗进行定期评估与分析，不断挖掘影响DNT的因素，并通过阶段性质量管理循环（plan_do_check_act，PDCA）对阻碍因素进行改善以不断优化溶栓流程。图1电子信息智能数据采集模块图2电子信息智能数据分析界面图3电子信息系统对单个溶栓患者的时间追踪

123主要评价指标：（1）DNT；（2）DNT≤60分钟的比例；（3）发病时间窗内到达急诊的AIS溶栓率；（4）总溶栓率；（5）入院时、溶栓后14d NIHSS评分。终点事件：颅内症状性出血转化、严重不良反应或死亡。

13统计学处理：使用SPSS 180版统计软件进行统计分析。计量资料采用（x-±s）表示，比较采用t检验，计量资料不符合正态分布的，用中位数和四分位数表示，两两比较采用Mann_Whitney U检验。计数资料采用例数与百分数表示，采用χ2检验；P<005为差异有统计学意义。

2结果

21两组基线资料比较：优化流程前后的患者年龄、性别、NIHSS评分、基础疾病等情况匹配良好，但优化流程后年龄>80岁的患者比例明显增多（P<005），见表1。

22流程指标和临床疗效比较：从表2可见，优化流程前中位DNT为79分钟（IQR 66～90分钟），而优化流程后中位DNT为54分钟（IQR 43～71分钟），足足25分钟（32%）的绝对减少，两组差异有统计学意义（P<001）。而且优化流程后DNT≤60分钟的比例显著增加，两组差异具有统计学意义（P<001）。从优化流程后，每两月的DNT中位数时间呈现逐渐缩短的趋势，至2016年8至9月中位数DNT为41分钟（见图4）。优化流程后，在发病时间窗内内到达我院急诊的急性缺血性脑卒中患者，接受溶栓治疗比例从4081%上升到7434%，差异有统计学意义（P<001），急性缺血性脑卒中总的溶栓率也在提高，从

620%提高到1381%，但尚无统计学意义（P>005）。在早期神经功能改善（发病2周NIHSS评分）、早期症状性出血转化、死亡等方面，两组间差异无统计学意义（P>005）。endprint

3讨论

急性缺血性脑卒中超早期进行静脉溶栓治疗具有严格的时间窗，且窗内用药时间越早，患者获益的可能性越大。时间延误是影响大多数急性缺血性脑卒中患者不能接受静脉溶栓治疗的主要原因，它包括院前延迟和院后延迟。本文重点关注院内延误。院内延迟指患者到院后至用药期间所发生的时间延迟，围绕这一过程重建急性脑卒中绿色通道，通过120急救系统、急诊科、化验室、影像科、神经内外科等多学科协作，形成了一体化无缝衔接的救治系统。同时利用智能时间追踪实时监控和管理绿色通道，以期为急性缺血性脑卒中患者赢得更长更有效的抢救时间，提高静脉溶栓治疗率。

本研究结果表明，新的急性脑卒中绿色通道使得急诊静脉溶栓的DNT明显缩短，中位DNT缩短至54分钟；而且DNT≤60分钟的比例出现明显上升拐点，从2264%上升至6496%，这和美国“跟着指南走”项目中2010年的缩短DNT专项研究结果相似，2014年其DNT≤60分钟的比例已增加到5420%[6]。从优化流程后，每两月的DNT中位数呈现逐渐缩短的趋势，至2016年8～9月中位数DNT仅为41分钟。这也得益于电子信息管理系统的建立和实时监控。利用该系统数据分析模块，卒中工作小组不但可以对院內溶栓治疗进行总体评估与分析（图2），不断挖掘影响DNT的因素，针对性地对阻碍因素进行改善以不断优化溶栓流程；同时也可对单例溶栓治疗时限性或单个医师所实施的溶栓治疗病例时限性进行分析（图3），便于卒中工作组成员的个人成长，多方面促进急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓的顺利开展。同时本研究也观察到，优化流程后，年龄>80岁的患者成功实施静脉溶栓的比例增多，这在国内同类研究中亦有观察到[7]。2013年美国急性缺血性脑卒中早期管理指南推荐发病3h内、年龄>80岁的人群可行静脉溶栓治疗，但按常规流程走，DNT多超过60分钟，尽管患者在发病3h内到达医院，但留给院内检查、化验的时间极少，很多患者因此错失溶栓机会，而优化流程后，DNT大大缩短，故对于这部分患者能在发病3h内用上溶栓药物的几率大大增加。同时，优化流程后，在发病时间窗内到达我院急诊的AIS患者，接受溶栓治疗比例从4081%上升到7434%，组间差异有统计学意义（P<001），高于国内平均水平113%[8]，但同时更应看到差距，2013年，在美国开展“跟着指南走”的医院中，发病2h内到达急诊的AIS患者中，其静脉溶栓率已经提高到7703%[9]。我院急性缺血性脑卒中总的溶栓率也有了明显的提高，从622%提高到1383%，尽管尚无统计学差异。而早在2011年，美国“跟着指南走”的医院中，发病3小时内使用rt_PA治疗率占所有缺血性脑卒中患者的比例为7%[9]，从这块看，仍需进一步努力。

在近期神经功能改善（溶栓治疗2周后NIHSS评分）方面，优化流程前后两组相比，差异并无统计学意义。在华山医院小样本数据的研究结果亦没有看到阳性结果[10]。分析其中的原因可能有：（1）优化流程后，一些极高龄的患者接受溶栓治疗明显增多（见表1），其基础疾病及并发症更多，相比年纪轻的患者短时间恢复能力可能较弱；（2）本研究尚未对患者进行长期的随访观察，对患者患病后3月、6月未进行NIHSS及改良Rankin评分（mRS）分析，有待进一步随访观察；（3）本研究样本量尚小，未进行各类型的脑卒中亚组分析。

综上所述，优化AIS患者静脉溶栓流程，并利用电子信息自动采集系统全程监控溶栓治疗，通过PDCA循环不断改进溶栓流程，可以明显缩短DNT，提高发病时间窗内到院患者的溶栓率，同时保持着较低的症状性出血转化和死亡率，具有良好的经济效益和社会效益。相信随着进一步精简溶栓流程，以及随着不断积累的溶栓实战经验，有望进一步缩短DNT，从而进一步提高AIS超早期的医疗质量。

参考文献

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[10]凌倚峰，程忻，方，等.改进急诊流程，提高急性卒中静脉溶栓的成效[J].实用医院临床杂志，2013，10（3）：17-21.endprint