中西医结合用于糖尿病周围血管病变治疗的临床价值
刘丙国 谭晓辉 林绍志
[摘要] 目的 探讨足浴理疗器中药外浴治疗糖尿病周围血管病变的疗效观察。 方法 观察病例共400例，分对照组和观察组，两组病例均常规降糖降脂处理，指标控制稳定，并口服羟苯磺酸钙、静滴丹参注射液、血塞通注射液以改善血液循环，甲钴胺静滴以营养神经，治疗组加用足浴理疗器中药外薰洗。治疗后对两组病例的症状、体征改善情况，踝臂指数（ABI）进行对比观察。 结果 总有效率与对照组比较差异有统计学意义（P<0.01）。两组病例经治疗后，ABI均较以前好转，但治疗组效果更明显，与对照组比较差异有统计学意义（P<0.01）。 结论 足浴理疗器中药外浴治疗糖尿病周围血管病疗效显著。
[关键词] 足浴理疗器；中药外浴；糖尿病周围血管病；临床观察
[中图分类号] R587.2 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2017）11（b）-0190-03
糖尿病周围血管病变是糖尿病的主要慢性并发症，是患者致残、致死的重要原因之一，中医药防治在这一领域具有明显的传统优势，为了更好的预防和治疗糖尿病周围血管病变的发生、发展，充分发挥中医药的特色和优势，运用该院研制成功的足浴理疗器，辨证应用中药外浴治疗糖尿病周围血管病，取得了良好的临床效果，现就临床研究报告如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选择门诊、住院病例，共400例，男217 例，女183例，年龄（56.09±9.90）岁，病程（6.89±4.44） 年，随机分为对照组和治疗组。糖尿病诊断标准按WHO（1999）糖尿病诊断标准，糖尿病周围血管病的诊断标准采用1995年第一届全国糖尿病足会议制定的糖尿病足临床诊断与分级标准[1]。中医辨证标准按照中国中医药学会糖尿病（消渴病）专业委员会制定的辨证标准分型。剔除标准：①伴有急性并发症者；②神志不清者；③有皮肤损伤者；④不愿配合者。两组病例治疗前在性别、年龄、病程等方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
所有病例均进行下肢血管、神经检查。血管检查采用彩色多普勒和多普勒超声检测踝臂指数（ABI）。神经系统应用英国产MD2糖尿病足病诊断箱检查，包括128 Hz音叉振动觉检查，Semmes·weinstein单丝触觉检查，温度觉检查，痛觉检查等。
1.2 病情分级标准
血管腔狭窄、ABI<0.9为下肢血管轻度缺血，0.5～0.7为中度缺血，ABI<0.5为重度缺血[2]，400例中，轻度缺血者201例，中度缺血者180例，重度缺血19例。
1.3 治疗方法
所有病例均接受糖尿病教育，应用口服降糖药或胰岛素控制血糖，控制血压、血脂至达标，两组病例常规应用羟苯磺酸钙、静滴丹参注射液、血塞通注射液以改善血液循环，静滴甲钴胺以营养神经。治疗组加用足浴理疗器中药外浴。
中药根据辨证施治原则，处方如下：气虚血淤型：患肢酸胀疼痛，麻木，局部皮肤色暗或青紫，伴有神疲乏力，少气懒言，手足心热，舌淡暗，脉细或脉细数。宜益气活血，拟方：黄芪30 g、桂枝15 g、赤、白芍各12 g当归15 g、川芎12 g、红花15 g、鸡血藤30 g、白芥子15 g。
阳虚寒凝型：患肢发凉疼痛，多走疼痛加剧，稍歇痛减，麻木，喜暖怕冷，皮肤苍白，触之发凉，足背脉搏动减弱；舌淡，苔白腻，脉沉细。宜温阳散寒，拟方：鹿角胶20 g、熟地20 g、麻黄12 g、炮姜10 g、白芥子15 g、桂枝15 g、元胡15 g、益母草15 g。气阴两虚型 下肢酸软无力，皮肤干燥，趾（指）甲增厚变形，肌肉萎缩，倦怠乏力，形体消瘦，口干欲饮，舌红，少苔，脉细数无力。治宜益气养阴。拟方：黄柏20 g、知母12 g、熟地20 g、龟板20 g、陈皮12 g、黄芪20 g、赤、白芍各15 g、当归 15 g、牛膝15 g、 鸡血藤30 g。上药入水浸泡30 min，沏出水分。将药物倒入足浴器的足浴箱中加水煮沸30 min。然后掺入浸泡液，调整温度在35～42℃之间。泡浴30 min/次，2次/d，30 d为1个疗程。
1.4 疗效标准
观察两组病例的症状、体征改善情况，ABI、外周神经检查及其他辅助检查进行对比观察。临床症状积分评定采用尼莫地平法，即（治疗前积分-治疗后积分）÷治疗前积分×100% 。显效：症状、体征完全消失，临床症状积分减少>80%，API>0.9；有效：症状、体征大部消失，临床症状体征积分>40%，API改善>0.15；无效，未达到有效标准者。
1.5 统计方法
该组计数资料[n（%）]采用χ2检验，计量资料（x±s）采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组疗效比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
治疗组与对照组治疗前比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后比较差异有统计学意义（P<0.01）。见表3、表4。两组患者体征比较见表5。
3 讨论
糖尿病周围血管病变是由脂代谢紊乱，内分泌失调，激素调节异常，动脉内皮损伤，动脉壁平滑肌细胞增殖，血小板聚集黏附力增强，微血管病变及微循环障碍和其他因素所致。另外肥胖、高血压、高热量饮食、吸烟、运动减少、遗传因素等对动脉血管硬化的发生有促进或协同作用。
由于长期葡萄糖毒性，蛋白质的非酶糖化状态，脂代谢紊乱，血液粘稠度增高等诸多因素，导致动脉粥样硬化和动脉中层硬化，管壁增厚，管腔狭窄，微循环障碍，形成糖尿病周围血管病变。这一病变机理与中医学血瘀理论高度吻合。根据缺血部位和程度的不同，可出现不同的症状和体征，下肢表现为间歇性跛行，靜息性肢体疼痛，皮温下降，肢端坏疽。
间歇性跛行是由于下肢动脉粥样硬化，管腔狭窄导致供血不足，当患者行走时耗氧量增加，而含氧血供给不足，组织缺氧，代谢产物聚集刺激，产生缺血性疼痛。患者下肢缺血进一步加重，休息时血液供应不能满足下肢组织的需要，就会出现持续性疼痛（静息痛），尤以夜间为甚。血管性静息痛的机理包括：①发生缺血性神经炎，由于动脉急性或慢性闭塞导致供血障碍，引起缺血性神经炎而使肢体持续性疼痛。②发生营养障碍性静息痛，肢体因缺血引起营养障碍性溃疡或坏疽时，常伴有局部持续性剧烈的疼痛，糖尿病坏疽前期也可产生这样的疼痛。
皮肤温度异常是由于皮肤温度变化主要取决于肢体的血流量，多者潮热，少者寒冷。
皮肤颜色异常主要表现为异常皮色改变，常见有发红、紫绀和苍白3种，以及色素沉着。
感觉异常：周围血管病变影响到神经干时，可以出现神经受损症状。“倦怠感”是在行走后不久，小腿出现的疲劳、沉重感觉。神经受到病变刺激，呈激惹现象时表现为针刺感、蚁行感，进一步受损则出现麻木感觉。
肢端坏疽：下肢缺血进一步发展，动脉闭塞，出现严重营养障碍，皮肤呈紫绀色，冰冷，最初还可逆转，逐渐色泽的改变呈不可逆性，局部肿胀，可出现水疱，继而出现自发性溃疡和坏疽。足坏疽常从趾尖端开始，逐渐向上扩展，肢端疼痛呈持续性，部分合并周围神经病变的患者，疼痛不明显。此类病变因动脉供血中断，但静脉或淋巴液回流通畅，使组织液减少，故常为干性坏疽，合并感染者为混合性坏疽。混合性坏疽一般病情较重，坏疽面积较大，部位较深，常涉及足的大部或全部。
糖尿病周围血管病变属中医“消渴”合并“痹证”“血痹”“脉痹”“脱疽”等范畴。《素问·痹论篇》指出痹“在于脉则血凝而不流”，指出“血凝而不流”是脉痹的主要病机。《素问·五脏生成篇》谓“凝于脉者为泣”，从而导致“血不得反其空”，引起“痹厥”，有助于进一步认识脉痹的机理。唐代医家王冰在注释时认为：“泣，谓血行不利。空者，血流之道，大经隧也。”说明血瘀痹阻于较小脉络，以致难以返流于大的经脉，引起经脉痹阻，进而发展，还可以引起手足逆冷。清代何梦瑶《医碥·痹》提到“血脉不流而色变”也是对脉痹病机的阐述，并且指出：“外感之风寒湿能痹，岂内生之寒湿独不痹乎？”认为内生之瘀血、痰饮亦可致痹，“死血阻塞经队，则亦不通而痹矣。”《素问·痹论篇》在论述痹证时有五体痹与五脏痹之分，脉痹属于五体痹之一，说明其病变主要在于肢体。脉痹与五脏痹中的“心痹”具有病变上的密切关系，“脉痹不已，复感于邪，内舍于心。”脉痹发病有内外之因，外因有寒湿、热毒之异，内因有实邪之阻痹，如寒痰热毒，有正虚瘀痹，可因气血阴阳之虚而致。病位以肢体血脉为主，其病机主要在于血凝不流，血脉阻塞。
现代医家根据糖尿病周围血管病变的病因病机，并结合临床实践，总结其分型为气阴两虚、血瘀经脉、气滞血瘀、阳虚血瘀、湿毒瘀滞、寒湿痰瘀凝滞等，并辩证治疗，如张恒龙等[3]治疗温阳活血，内服肾气丸加减，王素珍等[4]以活血化瘀为主要治疗原则，拟当归活血汤随症加减，均取得了明显疗效。潘金友等[5]洗足治疗，以调气活血祛瘀、利湿消肿通络、温经散寒止痛为法，效果显著，这都为我们提供了很好的治疗经验。
糖尿病周围血管病变部位主要累及膝以下胫腓动脉，这是与非糖尿病周围血管病变的不同。有研究显示，糖尿病下肢血管病变中，膝以下胫动脉的相对发病率达90%，非糖尿病者仅10%。Smith等对428例糖尿病患者足部进行X线检查，结果显示，糖尿病患者动脉钙化率显著增高[6]。这些研究结果都为局部外浴治疗提供了理论基础。
中医药浴属于传统中医疗法中的外治法之一，局部药浴多适用足部、小腿，足部乃运行气血、联系脏腑、沟通内外上下经络的重要起止部位，足三阳与足三阴经均交接于此，足部有内脏及全身反射区，被誉为“人体的第二心脏”，而小腿的角质层较薄，且血管、神经、肌肉丰富，更利于药物透皮吸收。
现代研究表明， 药浴液中的药物离子通过皮肤、粘膜的吸收、扩散、辐射等途径进入体内， 避免了肝脏首过效应， 增加了病灶局部有效药物的浓度 ， 直接针对病因、病位发挥治疗作用。同时湿热刺激引起局部的血管扩张 ， 促进局部和周身的血液循环和淋巴循环 ， 使新陈代谢旺盛 ， 局部组织营养和全身机能得以改善 ， 从而使疾病向愈。
《内经》云：“久发频发之恙，必伤及络”。糖尿病周围血管疾病正是由于久病入络，脉络闭阻、血行不畅所致，也是中医药最适宜治疗范围之一。目前，中医药治疗糖尿病周围血管疾病存在三大问题：①随着物理学、影像学、材料学等相关科学的发展，中医药在这一领域的优势逐渐被忽视和弱化；②中药辨证基础上内服、外用均存在着吸收率低，疗效差，依从性不好的问题；③常规中药熏洗疗法存在诸多弊端，如药液温度不易控制，造成初始温度较高，有效温度维持时间短，既易造成患者烫伤（特别是伴有周围神经损害的患者），又影响药物的吸收，同时，由于容器容量和药液浓度的双重限制，洗浴部位局限，难以覆盖整个病变区域。针对上述问题，研制成功了足浴理疗器，并获国家专利。
该仪器采用电磁发热原理，具有恒温、煮沸功能和安全、节能的特点。应用超声波按摩技术，增强了物理疗法的力度和效果。采用高位冲淋技术，扩大了治疗的范围。配合中药足浴，使药液煎出成分增加，吸收持续、恒定，促进了药物的吸收，增加了药物吸收面积，避免了常规足浴器薰洗部位过低而致窃血现象的发生。以该治疗仪为载体，以辨证施治理论指导下的中药为引导，物理、化学方法相结合，取得了良好的治疗效果。治疗组治疗前后比较，和对照组比较，差异有统计学意义（P<0.01）。
该方法经济实用，操作方便，不良反应小，治疗范围广，患者依从性好，便于长期应用，具有良好的发展前景。
[参考文献]
[1] 李仕明，整理.糖尿病足（肢端坏疽）检查方法及诊断标准[J].中国糖尿病杂志，1996，4（2）：126.
[2] 杨兴义，邬伟里，屈昌文，等，糖尿病患者外周血管病变的特征[J].中国糖尿病杂志，2007，15（8）：481-482.
[3] 张恒龙，李继军等.中西医结合治疗糖尿病周圍血管病45例[J].山东中医药大学学报，2001，25（4）：281-282.
[4] 王素珍，马刚军.中西医结合治疗糖尿病性足坏疽[J].甘肃中医，1998，11（4）：15.
[5] 潘金友，郑萍.洗足按摩法治疗老年早期下肢闭塞性动脉硬化34例的临床观察[J].天津中医，1995，12（4）：26.
[6] 程丽霞，柳林，冯玉欣.糖尿病下肢动脉病变的研究进展[J].中华全科医学，2008，6（10）：1074-1075.
（收稿日期：2017-08-14）
