吴文尧教授辨治肝胃不和型胃疡经验撷菁-南雄烟草局长尹本良导读:冬季养生我们该怎么做?眼瞅着冬季就要来...

王莉 李龙英 周素芳

【摘要】吴文尧教授对脾胃病的诊治有丰富的临床经验，对中医“肝脾相关”理论有所阐发，善用经典指导临床。消化性溃疡是临床上常见的疾病之一，其中的胃溃疡，中医称之为“胃疡”，胃疡患者中以肝胃不和型多见，吴老认为该病主要责之肝，病机在于肝胃不和，临证中又将肝胃不和分为肝胃气滞、肝胃郁热两种，治疗各有侧重；常在主方基础上配伍乌贝散治疗胃疡一病。

【关键詞】吴文尧教授；经验；胃疡；肝胃不和

【中图分类号】R259 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2018.6..02

吴文尧教授，行医至今约有50余载，作为我国首批国家级名老中医专家之一，对脾胃疾病的诊疗有着丰富的临床经验和其独到的见解，详细阐发了中医“肝脾相关”理论对脾胃疾病治疗上的应用；吴老年逾古稀，仍临证不辍，长期坐诊于贵阳中医学院第一附属医院国医堂，笔者有幸跟随左右，学习过程中收益良多，因观察前来就诊的胃疡患者中以肝胃不和型所占比例最多，故将此类病案收集整理并总结吴老的临床诊治经验，附上病案，与同道分享，以飨读者。

消化性溃疡指胃肠道粘膜被自身消化而形成的溃疡，主要发生在胃和十二指肠，亦可发生于食管下段、胃空肠吻合口周围及含有胃黏膜的Meckel憩室[l-2]。慢性、周期性、节律性的中上腹部疼痛及可被抑酸剂缓解是消化性溃疡的典型和突出表现；祖国医学将胃溃疡称为“胃疡”，主要症状为胃脘痛且可伴有脘腹胀满、泛酸、口苦等。本病的总发病率占人口的5%～10%，为临床常见病之一，如不积极治疗，可引起胃出血、胃穿孔、幽门梗阻及癌变等可危及生命的严重并发症。西医治疗胃溃疡近期疗效肯定，但溃疡愈合质量不佳，复发率高达50%～90%[3]。中医药治疗该病较之于西药的优势表现在提高溃疡愈合质量、减少Hp耐药、防治溃疡复发，近远期疗效显著。近年来相关领域的学者们陆续进行了许多关于中药治疗胃溃疡的研究，发现部分中药及其有效成分具有良好的抗溃疡、抗Hp的作用，为运用中医药防治胃溃疡提供依据。

1 病因病机

中医治疗胃疡注重辨证论治，将其分为不同的证型，其中以肝胃不和型多见，约占临床48%[4]。吴老根据50多年丰富的行医经验，提出胃疡的发生与肝关系密切。胃疡病因虽有痰饮、瘀血、食积、寒凝、湿热、情志，或阴虚、阳虚等不同，但其共同的病机为胃之气机壅滞，不通则痛。故有医家言：胃脘痛无论虚证还是实证，气机滞塞始终是最核心的病机[5]。

肝在五行属木，主疏泄，喜条达而恶抑郁。肝的疏泄功能可使全身气机调畅，尤其使脾胃之气升降有序，从而促进脾胃正常运化，故《内经》言“土得木而达”。情志不畅，忧思脑怒，郁怒伤肝，肝气郁结，久之则木旺克土，横逆犯胃，或土虚木乘之变。则致胃失和降，引胃气上逆，或呕吐，或嗳气吞酸，胃脘疼痛，责之“木不疏土”。《灵枢·四时气》曰：“邪在胆，逆在胃。”肝胆相为表里，肝的疏泄功能与情志关系属相生相杀，肝木应顺自然界春生之气，保持心情舒畅、条达，才能发挥疏泄功能，郁怒伤肝，则致肝失疏泄；肝失疏泄，又会加重情志失常。胃疡属于身心疾病范畴，其发病人群中，多数伴焦虑、抑郁等，这与肝郁的表现极其吻合。

2 分型施治

吴老认为，胃疡的治疗不仅要辩证分型，还当分期论治，常将肝胃不和证分为肝胃气滞型与肝胃郁热型辩证施治，临床上各有侧重。

（1）肝胃气滞型

病邪以气滞为主，临证表现为胃脘胀痛，连及两胁，遇情志不遂则加重，嗳气频繁，善叹息，口苦等症；舌淡红，苔薄白，脉弦。吴老用方，善用经典方剂，肝胃气滞者，以疏肝健脾，理气止痛为治疗原则，常予柴胡疏肝散加减。明代医家张介宾著作《景岳全书》中最早提及疏肝理气类方药的代表方剂-柴胡疏肝散，方中柴胡疏肝和胃，透邪外出；川芎活血行气开郁，香附疏肝理气，这2味药协同有助于解肝经郁滞，并增柴胡行气活血止痛之功效，共为臣药；枳壳理气宽中、行滞消胀，白芍敛阴柔肝，缓急止痛，陈皮理气降逆，并调中开胃；此3味药物合用可起行气导滞、柔肝止痛的功效，共为佐药；而甘草可补脾益气、和中缓急止痛、调和药性，为使药。经临床验证，柴胡疏肝散被誉为治疗肝郁气滞的经典名方。

（2）肝胃郁热型

此为肝郁气滞型的进一步发展，气滞郁久生热，以胃脘痛势急迫，有灼热感为主症；伴有口干口苦，烦躁易怒等症，舌质红，苔黄，脉弦。肝胃郁热者，以疏肝清热，理气散结为治疗原则，予化肝煎化裁。明代医家张景岳在《景岳全书·新方八阵》中描述化肝煎：“治怒气伤肝，因而气逆动火，致为烦热胁痛，胀满动血等证”。本方以青皮疏肝破气，善解郁怒为主药；陈皮疏肝理气止痛；白芍养血柔肝、缓急止痛，丹、栀清泄肝火，气火能使痰湿阻滞，加川贝化痰开郁，用泽泻去湿利小便以泻伏火。“泽泻气寒，水之气也。味甘无毒，土之味也。生于水中而上升，上滋中土也”[6]。综观此方重在治肝，起泄热和胃之效；现代中药药理学研究表明，化肝煎具有“杀灭幽门螺杆菌，升高胃内PH值，缓解平滑肌痉挛，改善胃动力，保护胃黏膜，改善胃黏膜下血液循环促进溃疡愈合”等作用[7]。

3 乌贝散的运用

临证过程中，对于胃疡患者，在方中加入乌贝散，是吴老的一大用药特点。

现代研究证明，胃溃疡的发生与胃黏膜攻击因子有关，胃黏膜攻击因子包括胃酸和幽门螺杆菌[8-9]。1910年，Schwatz提出“无酸无溃疡”，胃酸可腐蚀胃黏膜，处于酸性环境中胃蛋白酶活性较之处于中性环境中更强，也可损伤胃黏膜。《医学心悟·吞酸》指出：“凡是吞酸，尽属肝木曲直作酸也。”吴老认为，肝主疏泄，若肝郁性失条达，横逆犯胃，则会导致过多胃酸分泌，壅滞胃中，则导致胃疡；吴老研习经典，借鉴前人经验，在治疗胃疡时，常常善用制酸经方-乌贝散。乌贝散是由津京名老中医王药雨先生所创制，王老在其《乌贝散与消化性溃疡中》指出，乌贝散的组成：乌贼骨（去壳）百分之八十五，象贝母百分之十五，二药各研极细粉，过筛拌匀。乌贝散方中之乌贼骨现代药理研究证明其具有收敛制酸，保护胃肠黏膜并且具有修复胃粘膜的作用；浙贝母性凉味苦，归肺胃经，具有清热散结，软坚化痰的功效。两药合之，能治胃酸过多和胃及十二指肠溃疡[10]。

4 验案举隅

张某，女，51岁，2017年08月20日求治于我院消化科门诊，该患者反复胃脘痛数年，3月前胃痛加重，常于进食后更甚，曾行胃镜检查回示：“胃溃疡”，幽门螺旋杆菌试验：+，大便常规回示：未见异常。予“奥美拉唑、克拉霉素、阿莫西林、果胶铋”规范治疗，胃脘部疼痛缓解，但仍时有发作。现症：胃痛，有灼热感，餐后感疼痛胀满甚，反酸烧心，口干咽燥，烦躁易怒，纳差眠尚可，小便黄，大便秘结，舌红，苔黄，脉弦数。西医诊断：胃溃疡，中医诊断：胃脘痛（肝胃郁热）；治法：疏肝清热，理气散结。方选化肝煎合乌贝散加减，药物如下：青皮10 g、黄连10 g、陈皮10 g、浙贝母12 g、栀子12 g、乌贼骨20 g、吴茱萸12 g、牡丹皮10 g、柴胡12 g、白芍12 g、甘草6 g。水煎内服，日1剂，分3次温服，共投8剂；并嘱适时调整不良情绪，保持心情舒畅，禁食辛辣刺激之物。二诊（2017-08-27）：胃脘胀痛及反酸减轻，纳食欠佳，小便可，大便稍干结；鉴于患者服药后病情得到明显改善，故效不更方，因患者纳食欠佳，舌红，苔薄黄，脉滑数，故在原方基础上去黄连、栀子（凉药过多），加焦三仙各10g（健脾消食）、白术（益气健脾），继服7剂。三诊（2017-09-04）：胃脘无灼热感，反酸消失，仍稍感胀痛，连及两胁，嗳气频繁，口苦，善叹息；饮食增加，二便调；舌淡红，苔薄白，脉弦。此时热象已无，病机已转变为肝胃气滞，故换用柴胡疏肝散与乌贝散加减，药物如下：柴胡12 g、川芎7 g、香附12 g、枳壳10 g、陈皮12 g、芍药10 g、海螵蛸10 g、浙贝母10 g、炒麦芽15 g、炙甘草6 g。共7剂，服法同前；同时疏导患者情绪。药后诸症基本消失，继服5剂以巩固疗效，随访患者停药1个月后，上症未复发，2月个复查胃镜示：慢性浅表性胃炎，幽门螺旋杆菌试验：阴性。

按語：患者女性，51岁，为更年期中年妇女，长期心情抑郁，肝郁气结，久则肝郁化火，肝火横逆犯胃，肝胃不和，则发为胃脘疼痛，反酸烧心，纳差，肝火灼伤胃阴，则见口干咽燥，灼伤津液，则尿热色黄，大便秘结；舌红，苔黄，脉弦数均是肝胃郁热之舌脉象。对于本证的治疗，吴老善用化肝煎合乌贝散加减论治。该病病位在脾胃，病因在肝，分析上方中：青陈皮理气，柴胡、吴茱萸疏肝，栀子、牡丹皮清泻肝热，芍敛阴养血柔肝，又具有保护溃疡面及生肌作用，乌贼骨与浙贝母起制酸止痛之效，又可抗幽门螺旋杆菌，黄连泻肝火及清胃热并重，甘草健脾和胃，调和诸药；二诊时患者郁热渐消，故减去黄连、栀子2味大苦大寒之药，以防折伤中阳，另患者胃气未复，则加用焦三仙及白术共奏健脾消食之功，以助胃气；三诊时吴老根据患者症状，分析疾病病机转为肝胃气滞，热象已消，向渐愈发展，故及时调整方子予柴胡疏肝散与乌贝散达疏肝解郁、和胃止痛之效。所用之方，配伍严谨，疏肝制酸和胃，可使肝气得疏，胃气得复，疼痛得止，故疗效满意。

吴文尧教授善用经典，但不拘于经典，紧跟生物-心理-社会医学模式的发展，在临床中注重社会心理因素对疾病的影响，从肝论治脾胃病，顺应病机遣方用药，注意灵动，并及时给予正确心理疏导，对于疾病向愈大有裨益，可谓良医，值得我们学习。

参考文献

[1] 李丽萍，刘环清，张淑清，等.香连丸抗消化性溃疡作用的实验研究[J].中医药学报，2012，40（2）：43-46.

[2] 刘 敏，周亚滨，孙世林，等.附子理中汤治疗脾胃虚寒型胃溃疡机制的研究[J].中医药学报，2012，40（4）：42-44.

[3] 曹 林，刘英军.自拟胃病宁胶囊治疗肝郁脾虚型消化性溃疡120例[J].实用中医内科杂志，2006，20（6）：614.

[4] 陈 伟，郭蕊珠，周海纯，等.自拟疏肝调胃颗粒治疗胃疡（消化道溃疡）肝胃不和型临床疗效观察[J].中医药信息，2013，30（6）：110-111.

[5] 郑丰杰，刘 宁，刘景源.刘景源教授辨治胃脘痛经验述要[J].中华中医药杂志，2014，29（12）：3861-3863.

[6] 邹 树.本经疏证[M].陆拯，姜建国，校点.北京：中国中医药出版社，2016：58.

[7] 焦 洁，张心海.张心海运用化肝煎临床经验拾萃[J].四川中医，2013，（12）：20-22.