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陈富医+张兆霞+刘忠玲
【摘要】结合1例中草药致肾小管损害型轻链沉积肾病患者的临床资料探讨其发病机制，得出结论：该患者的具体发病机制尚不清楚，但其直接诱发因素是口服中药。这提示我们要谨遵中医症候，在辨证施治原则指导下，辨证与辨病相结合，慎用已经实验明确的肾毒性药物。
【关键词】中草药肾损害；轻链沉积肾病；机制
【中图分类号】R28 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2017.06..02
1 典型病例
患者，男性，44岁，汉族，因乏力、纳差、夜尿多伴肾功异常6个月于2015～2月22日入院。患者6个月前无明显诱因上腹不适、夜间疼痛，经胃镜检查：胃溃疡。口服中药（具体方药：姜半夏15 g、厚朴12 g、紫苏9 g、茯苓15 g、炒白术15 g、蒲公英30 g、川楝子9 g、白芨30 g、九香虫9 g、蜈蚣1条另冲服）40余剂后，胃痛减轻，但乏力明显，低热伴夜尿多，高血压、蛋白尿、肾功能异常、恶心、纳差。二诊处方：党参15 g、白术15 g、茯苓12 g、薏米30 g、砂仁6 g、陈皮9 g、苏梗9 g、山楂30 g、姜半夏12 g、甘草9 g，10剂，未见明显疗效。以“慢性肾脏病（3期）”、“慢性肾小球肾炎”在解放军88医院住院治疗1月余，静脉注射“前列地尔”、口服“尿毒清颗粒”、“百令胶囊”、“氯沙坦钾”等药，病情无明显好转。入院查体：血压165/100mmHg，慢性病容，轻度贫血貌，巩膜无黄染，腹水征（-），肝脾触诊不满意，腹水征（+），双下肢轻度可凹性水肿，四肢近、远端肌力4-5级，病理反射未引出。尿蛋白+，尿潜血++，尿红细胞300个/ul，红细胞形态信息：非均一型红细胞，24 h尿蛋白定量650 mg，血红蛋白89 g/L，尿素氮17 mmol/L，血肌酐272 uoml/L，腹部B超：肝胆胰脾未见异常，双肾大小正常，结构未见明显异常。既往无慢性肾脏病史，2014年1月12日实验室检查：尿检阴性，肾功能正常。辅助检查：尿PRO（++），BLD++，尿本周氏蛋白（-），24小时尿蛋白定量610 mg，血常规WBC8.79x109/L，RBC3.69x1012/L，Hb78 g/L，plt114x109/L，ESR60 mm/h，血Scr217 ?oml/L，BUN15.3mmol/L，尿渗量（Osm）271 mosm/L。完善入院检查，于2015年2月24日行骨髓穿刺检查：骨髓细胞增生活跃，浆细胞占8%，未见骨髓瘤细胞。24小时尿免疫球蛋白轻链定量k轻链42.4 mg/L，入轻链6.39 mg/L，尿轻链比值6.635，免疫固定电泳：IgG-K链阳性，免疫球蛋白G16.8g/L，免疫球蛋白K轻链6.4g/L.于2015年2月27日行肾活检。肾活检病理：光镜下13个肾小球其中3个球性硬化，其余肾小球系膜细胞和基质中-重度增生，呈结节状改变，系膜区嗜复红蛋白沉积，肾小球毛细血管襻分叶状，毛细血管腔闭塞，基底膜增厚，可见节段性系膜插入及双轨形成。肾小管上皮细胞颗粒样变性，灶状萎缩，肾间质多灶状炎症细胞浸润伴纤维化，小动脉壁增厚，管腔狭窄。
免疫荧光：k（+），入（-）
电镜：基底膜内侧见带状电子致密颗粒沉积，肾小管基底膜外侧见带状电子致密颗粒沉积，局灶肾间质胶原纤维增生伴淋巴、单核细胞浸润，肾间质毛细血管腔内见红细胞。
病理诊断：结合血尿免疫固定电泳+轻链，考虑轻链沉积性肾病。
2 治疗经过
环磷酰胺0.4x2d，dex20 mg/dx2d，沙利度胺0.1qd po，每周增加50 mg，百令胶囊2.0tid po。以上3个疗程后，2015年6月12日查：血Scr176?oml/L，BUN120.mmol/L，乏力缓解，精神好转，肾功能稳定。2016年6月复查：尿PRO（-），BLD+，尿本周氏蛋白（-），24 h尿蛋白定量210 mg，血常规WBC5.79x109/L，RBC3.49x1012/L，Hb108 g/L，plt110x109/L，ESR30 mm/h，血Scr130 ?oml/L，BUN8.3 mmol/L，尿渗量（Osm）359 mosm/L。于2016年8月10日重复行骨髓穿刺检查：骨髓细胞增生活跃，未见骨髓瘤细胞。24小时尿免疫球蛋白轻链定量k轻链12.0 mg/L，入轻链3.20 mg/L，免疫固定电泳：IgG-K链阴性，免疫球蛋白G6.7g/L，免疫球蛋白K轻链4.4g/L，2016年12月24日复查：血Scr126uoml/L，BUN10.mmol/L，尿PRO（-），BLD+，尿本周氏蛋白（-），24小时尿蛋白定量210 mg，停环磷酰胺。强的松10mgqd，沙利度胺0.1qd po，百令胶囊2.0tid po，代文80 mg，非洛地平10 mg。2017年2月20日复查：尿PRO（-），BLD+，尿本周氏蛋白（-），24 h尿蛋白定量160 mg，血常规WBC6.0x109/L，RBC3.40x1012/L，Hb118g/L，plt120x109/L，ESR25mm/h，血Scr110uoml/L，BUN7.7 mmol/L，尿渗量（Osm）419 mosm/L血Scr176 uoml/L，BUN120 mmol/L，血压130/90 mmHg，停强的松、沙利度胺，口服百令胶囊、缬沙坦、非洛地平，病情稳定，肾功能基本正常。
3 讨 论
轻链沉积肾病是一种非淀粉样单克隆免疫球蛋白沉积病，异常浆细胞产生过多的轻链和（或）重链在全身组织沉积引起[1]。多数年龄>45岁，男性多于女性。临床肾脏受累者肾小球受累多见，多合并多发性骨髓瘤，部分患者合并淋巴浆细胞异常增殖性疾病。肾脏受累常是轻链沉积病首发症状，表现蛋白尿和（或）血尿、肾病综合征、急慢性肾功能衰竭，部分患者表现为慢性间质性肾炎。影响预后因素有：就诊时肾功能损害程度、基础血液疾病和肾外轻链沉积[2]。临床报道较少，本例患者以肾小管间质损害为首要临床表现起病，诱因为发病前口服中草药史，而患者发病是否与中草藥有关，有待更多病例观察，但患者发病直接诱因为口服中药汤剂，现代大量临床研究发现一批长期或过量应用可产生不同程度肾毒性中药，植物类如关木通、厚朴、汉防己、草乌、泽泻、雷公藤、牵牛子、黄连、动物类如海马、蜈蚣，矿物类如朱砂、雄黄、轻粉、明矾等。
引起中草药肾损害的原因：对中药认识不足，缺乏了解，将一些有毒之品当做无毒长期服用[3]。随着中药在医学领域的广泛应用，有关中药中毒的报道也屡见报端。如使用不当，中药可以引起呼吸、循环、泌尿、生殖等多系统损害，严重可引起死亡。其中尤以对肾脏损害最为常见，国外学者甚至提出“中草药肾病”这一新概念。造成中药肾病的原因包括误服、过量、长期服用、轻信偏方、临床辨证不准确、中药炮制不规范等，其中，很重要的原因是医生对各种中药性能认识不足，研究不透彻，临床应用过程中不注意动态观察病情变化，辨证用药。此例病人引起轻链沉积型肾病的诱因是口服大剂量中药40余天后，具体发病机制尚不清楚，是不是引起该病的直接因素，也有待更多病例证实，但至少是直接诱发因素，现报道出来，以引起关注。本例患者肾功能出现异常后，辗转多家医院误诊为慢性肾功能衰竭达半年，经肾活检确诊，积极治疗近2年，病情稳定，肾功能基本恢复，实属不易。
4 结 论
轻链沉积肾病是一种非淀粉样单克隆免疫球蛋白沉积病，临床病例多出现在多发性骨髓瘤患者中，轻链沉积肾病是一种临床少见疾病，预后差，特别是出现肾功能异常时病情持续进展，多发展为终末期肾病。中草药引起肾损害临床多有报道，但文献未见有中草药引起轻链沉积性肾病报道，中草药复方制剂药理作用尚未完全阐明，药效作用于多靶点，毒副作用机制也是多方面的。笔者建议口服中药要谨遵中医症候，在辨证施治原则指导下，辨证与辨病相结合，慎用已经实验明确的肾毒性药物。
参考文献
[1] 王亚芳，苏 涛，李晓玫，等.中药致急性肾小管间质性肾炎临床病理特点分析[J].临床肾脏病杂志，2015，15（5）：272-276.
[2] 黎磊石，刘志红.中国肾脏病学[M].人民军医出版社，2008.
[3] 沈建松，唐 炯，宫 壮，等.中草药肾脏损害18例临床探讨[J].现代医药卫生，2013，29（14）：2207-22080.endprint
