中心静脉置管并发症预防及处理.ppt
赵晖
【摘要】目的 探讨高血压脑出血气管插管全麻术后气管插管井发症的预防和处理。方法 对150例高血压脑出血全麻术后达到气管拔管指征的全部拔出气管导管，密切观察患者的临床生命体征，待安稳后送返病房。结果 本组2例出现气管插管后舌后坠；2例出现气管插管后呕吐；1例出现气管插管后呼吸骤停。
结论 高血压脑出血的患者术后气管拔管时必须严格遵守气管拔管指征，尤其是接近中度昏迷、深度昏迷的高龄患者，防止气管拔管并发症的发生。
【关键词】高血压脑出血；气管插管全麻术后；气管拔管并发症；预防；处理
【中图分类号】R743.2 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2016.35.0.02
全麻术后气管拔管并发症较多，如喉痉挛、气管萎陷，声门水肿，肺部感染，发生并发症后如果处理不当，后果严重，甚至危及生命，密切观察、预防和处理可以大大减少并发症出现[1]。2015年1月～2016年4月，我科共实施了150例高血压脑出血气管插管全麻手术。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组150例，男98例，女52例，年龄35～80岁，平均年龄（46.9±3.1）岁，其中术前呈嗜睡状态的患者80例，浅昏迷状态的患者45例，中度昏迷状态的患者20例，深度昏迷状态的患者4例。
1.2 方法
病人入室后全部实施气管插管全麻手术，术中顺利，术毕除4例深度昏迷的患者未能及时拔管外，其余146例患者经充分吸痰后，全部拔除气管导管，安返病房。常规面罩吸氧，行心电、血压、血氧监测。
2 结 果
（1）本组术前中度昏迷的患者术后气管拔管出现2例舌后坠。本组2例中度昏迷的患者均为62岁，全麻术毕查呼吸频率达12 次/min。潮气量达250 mL，脱氧观察SpO2在90%以上，充分吸痰，咳嗽、吞咽反射存在，充分吸痰后拔除气管导管。这时患者出现吸气性通气困难，仔细观察发现有舌后坠现象，血氧从95%下降至80%，迅速面罩吸氧，口腔内置人一口咽通气道，几分钟后患者通气明显改善，安返病房。
（2）本组术前中度昏迷的患者术后气管拔管出现2例呕吐。本组2例术前出现中度昏迷的患者均为60岁以上，全麻术毕查呼吸频率达14次/min，潮气量达300 mL，脱氧观察SpO2 90%以上，充分吸痰，咳嗽、吞咽动作尚可，安返病房后患者突然呕吐，迅速将忠者侧卧，叩击后背，同时用吸引器抽吸出大量口腔内呕吐物及分泌物。此后患者平稳，未再呕吐，各项生命指征正常。
（3）本组术前中度昏迷的患者术后气管拔管出现1例呼吸骤停。本组l例术前中度昏迷的患者75岁，全麻术毕查呼吸频率达22次/min，潮气量在200 mL左右，脱氧观察SpO2接近90%，充分吸痰，咳嗽、吞咽动作不明显，拔除气管导管后患者呼吸急促，之后呼吸突然停止，即面罩加压给氧人工辅助正压通气，几分钟后患者呼吸逐渐恢复，这时静注氨茶碱1.0 g呼吸动作逐渐加强，呼吸方式以胸式呼吸为主，脱氧观察SpO2在92%以上，安返病房，常规面罩吸氧，行心电、血压、血氧监测。
（4）本组术前深度昏迷的患者有4例未能在术后及时拔除气管导管。本组中4例术前深度昏迷的患者在术后由于各项气管投管条件不成熟，故只能带管送返病房，其中有2例气管内切开，2例则呼吸机支持治疗。
3 讨 论
高血压脑出血术前昏迷的患者在术后能够及时清醒的极少，故在患者未清醒时拔管很易发生呼吸道梗阻，以上5例发生舌后坠、呕吐、呼吸骤停的患者均为中度昏迷的患者。中度昏迷的患者本身已经对各种刺激基本无反应，各种反射减弱，再由于：①患者发病前多为饱食，即时术毕也极易因为吸痰、疼痛刺激、搬动患者等原因诱发呕吐；②患者年龄偏大，机体老化，故麻药代谢减慢，导致麻药蓄积，长时间出现对患者呼吸、循环系统不同程度的抑制；③由于患者昏迷较重，部分患者可能有呼吸中枢不同程度的受损，导致异常的呼吸方式，而且呼吸动作减弱，此时患者不是以胸式呼吸为主，代偿性出现腹式呼吸，表现为呼吸频率代偿性加深加快，潮气量明显不足。咳嗽、吞咽反射不明。脱氧时血氧饱和度很难达到90%以上，在这种情况下仓促拔管极易发生舌后坠、呕吐、呼吸骤停等一系列气管拔管综合征。
全麻术毕要求麻醉尽早苏醒，拔管后使病人自主呼吸，否则在病人未清醒前很容易发生梗阻，因此确定气管扳管的时机非常重要，一般气管拨管的条件应具备：①患者完全清醒，示意能理解问话，有呼唤反应，如能睁眼、抬手、张口等；②患者通气量正常，自主呼吸规则，发生率l2次/min以上，潮气量>6 ml/kg；③血氧饱和度90%以上（呼空气时）；④肌张力正常，呼吸平稳，吞咽反射活跃，或吸痰时有明显呛咳反应。
由于高血压脑出血的患者沭前意识各一，对于患者术前意识状态的认识，尤其对于患者术前的危险性评估，直接关系到高血压是否能够顺利安全地拔出气管导管，并减少并发症的发生。急性意识障碍的觉醒程度的分级主要是根据患者对环境刺激的反砬，以觉醒程度来划分的。
嗜唾：是一种病理的倦睡，病人可被唤醒，有一定语言及运动反应，一旦刺激停止，病人又迅速入睡。
昏迷状态：病人意识完全丧失。
浅度昏迷：给以强烈的疼痛刺激，病人出现痛苦表情，防御反射存在，生命体征无改变。
中度昏迷：病人无动作，对外界刺激无反应，在强烈的疼痛刺激时可出现防御动作，有病理反射，潮式呼吸，心血管功能正常。
深度昏迷：病人对强刺激无反应，防御反射消失，深浅反射及病理反射消失，有明显心脏功能障碍，心律失常，潮式呼吸。
高血压脑出血的患者在术后气管拨管的患者应严格遵守气管拔管指征，我们认为一般术前呈嗜睡、浅昏迷的患者，只要术中用药准确适当，一般术毕均能达到气管拔管指征，及时拔除气管导管，少有出现拔管并发症，而接近重度昏迷、深昏迷而且年齡偏高的患者，术毕一般很难完全符合气管拔管指征，这就容易导致气管拔管一系列并发症的发生，故此类患者应减少麻醉用药量，术终可酌情使用麻醉催醒药、呼吸中枢兴奋药，并适当给予人工辅助呼吸，使其最终接近或达到气管拔管指征后方可拔管，如情况仍未改善，可考虑气管带管、气管内切开、呼吸机支持治疗。
参考文献
[1] 王 英，150例高血压脑出血气管插管全麻术后气管拔管并发症的预防和处理[J].中国保健（医学研究版），2007，15 （23）：93-94.
[2] 张东云，王 群.全麻气管拔管术后呼吸道感染因素分析及麻醉护理的对策[J]，中国医药指南，2013，11（29）：216-217.
