...户走访调查,并根据病情变化及时调整治疗方案并纳入规范管理.-...

谭玲琳+汤春红+张建梅+李曼文+庄建林

摘 要 目的：探讨社区基于家庭医生“1+1+1”签约的分级诊疗体系的实施情况。方法：选取2016年在本中心通过医联预约挂号平台“95169”和家庭医生综合管理平台“1+1+1”转诊至综合性医院门诊就诊的患者为研究对象，收集和分析就诊患者的基本情况、就诊情况及疾病情况。结果：2016年通过家庭医生综合管理平台“1+1+1”转诊的患者共300人次，通过医联预约挂号平台“95169”转诊的患者共438人次。转诊患者以60岁以上人群为主，就诊科室主要集中在消化科、眼科、神经内科、内分泌科、心血管科和骨科。老年患者转诊原因为慢性病配药的占比较高，为47.15%，结论：构建分级诊疗体系还需寻求更多的需求支持、政策支持和信息技术支持。

关键词 家庭医生；“1+1+1“签约；分级诊疗

中图分类号：R197.1 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2018）02-0014-04

Practices and thoughts of the hierarchical diagnosis and treatment based on ‘1+1+1contract of family doctors

TAN Linglin1， TANG Chunhong2， ZHANG Jianmei3， LI Manwen3， ZHUANG Jianlin4（1.Longbai Community Health Service Center of Minhang District， Shanghai 201105， China； 2.Gumei Community Health service Center of Minhang District， Shanghai 201102， China； 3.Family Doctor Service Center of Longbai Community Health Service Center of Minhang District， Shanghai 201105， China； 4.Genreral Office of Changning District Center for Disease Control and Prevention， Shanghai 200336，

China）

ABSTRACT Objective： To discuss the implementation of the hierarchical medical system based on the ‘1+1+1 contract of family doctors in a community. Methods： In 2016， the patients who were transferred from the community health service centers to the outpatient clinics of the general hospitals through the ‘95169 medical association appointment platform and the‘1+1+1 family doctor comprehensive management platform were selected as the research objects. The basic situation， medical conditions and disease situation of the patients were collected and analyzed. Results： In 2016， a total of 300 person times were transferred through the “1+1+1” family doctor comprehensive management platform， and a total of 438 person times were transferred through the “95169” medical association appointment registration platform. The transferred patients were mainly over 60 years old. The departments of medical treatment mainly concentrated in the departments of gastroenterology， ophthalmology， neurology， endocrinology， cardiovascular disease and orthopedics. The reasons for the referral of elderly patients were chronic diseases dispensing that accounted for a high proportion of 47.15%. Conclusion： More supports of demand， policy and information technology are needed for the construction of hierarchical diagnosis and treatment system.

KEY WORDS family doctor； “1+1+1” contract； hierarchical diagnosis and treatment

上海市于2015年6月啟动了以家庭医生制度和分级诊疗为主要内容的新一轮社区卫生服务综合改革，上海市人民政府相继下发了《关于进一步推进本市社区卫生服务综合改革与发展的指导意见》[1]与8个配套文件，明确了本市构建分级诊疗制度的基本路径[2]。闵行区龙柏社区卫生服务中心作为首批试点的65家社区卫生服务中心之一，于2015年11月起正式启动家庭医生“1+1+1”签约服务，所谓“1+1+1”签约，即居民在自愿的基础上选择1家社区卫生服务中心的家庭医生进行签约，再根据自身健康需求与就医习惯选择1家市级医疗机构、1家区级医疗机构进行签约，形成“1+1+1”的签约医疗机构组合。endprint

签约居民可在签约醫疗机构组合内选择1家医疗机构就诊，或由签约家庭医生依据患者的实际病情需要，在家庭医生综合管理平台“1+1+1”或医联预约挂号平台“95169”为患者进行预约转诊。建立家庭医生制度下的有序诊疗秩序是本次社区卫生综合改革的目标之一，本文从实现分级诊疗目标的视角，结合试点阶段的有效尝试，通过一系列转诊数据进行分析，旨在对社区基于家庭医生“1+1+1”签约的分级诊疗体系的建立提出建议。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016年度在龙柏社区卫生中心（简称“中心”）通过医联预约挂号平台“95169”和家庭医生综合管理平台“1+1+1”转诊至综合医院门诊就诊的患者资料。通过家庭医生综合管理平台“1+1+1”转诊的患者共300人次，通过医联预约挂号平台“95169”转诊的患者共438人次。患者相关资料来源于由中心、分中心家庭医生助理办公室登记的资料和信息科统一调取的电子病历。

1.2 方法

收集分析就诊患者的基本情况、就诊情况及疾病情况，包括患者的年龄、预约就诊科室及转诊原因等。

1.3 统计学方法

采用SPSS 13.0软件进行统计学分析。计数资料用率（%）表示，采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 转诊患者年龄情况

2016年度中心家庭医生通过综合管理平台“1+1+1”转诊和医联预约挂号平台“95169”转诊的社区患者共738人次，年龄为4～92岁，平均年龄（66.80±11.80）岁，转诊人群的年龄范围主要集中在60～69岁，占42.95%；70～79岁占29.67%；80岁以上占比为10.57%；60岁以上老年患者转诊人数总占比为83.19%（表1）。

2.2 转诊患者就诊流向

2016年度中心家庭医生通过综合管理平台“1+1+1”转诊和医联预约挂号平台“95169”转诊的社区患者，就诊选择专科主要集中在心血管科、神经内科、消化科、眼科、骨科、内分泌科、心内科和呼吸科（表2）。其中60岁以上人群就诊选择专科主要集中在消化科、眼科、神经内科、内分泌科、心血管科和骨科（表3）。

2.3 社区患者转诊原因

数据显示，47.15%的患者为开具到针对病情的药物而转诊到上级医疗机构，29.81%的患者希望寻求进一步治疗，23.04%的患者希望得到明确诊断。

患者因慢性病配药转诊的专科集中在消化科、心血管科、神经内科、内分泌科、心内科；需要进一步诊治而转诊的专科集中在骨科、眼科、心血管科、神经内科、血管外科；需做特殊检查以明确诊断而转诊的专科以眼科、神经内科、耳鼻喉科、骨科、心血管科为主（表4）。

3 讨论

本轮社区卫生服务综合改革是以提高基层服务能力为重点，构建以家庭医生“1+1+1”签约为基础的层级分明、分工合理的诊疗体系[3]。在分级诊疗的架构下，签约居民通过家庭医生在社区首诊、按需转诊可以享受一系列优惠服务。结合中心1年多来的试点尝试，家庭医生通过绿色通道的有效转诊解决了签约居民的慢性病配药、特殊检查和进一步诊治等需求，使龙柏社区的居民实实在在感受到了医疗服务的便捷性。

随着社区卫生综合改革的进一步深入，分级诊疗制度涉及面更广。据上海市社区卫生综合改革云管理平台提供的数据显示，截至2017年9月20日，全市16个区239家社区卫生服务中心均已开展“1+1+1”家庭医生签约服务，签约人数已达到2 585 604人，其中60岁以上签约居民为2 054 298人。从数据不难看出，“1+1+1”签约分级诊疗制度建设是一项与社区居民利益密切相关的系统工程[2]，如何赋予家庭医生可充分调动的卫生资源，进一步做好签约居民社区首诊、按需转诊、处方延伸和全程的健康管理服务，我们还需在构建分级诊疗体系中寻求更多的需求支持、政策支持和信息技术支持。

3.1 以需求为导向做实签约服务

《2016年上海市十大行业服务质量测评报告》[4]显示，上海社区卫生服务中心行业测评结果位列10大行业之首。市民对社区卫生服务中心的满意度达到近年来的最高值86.24%。另一份上海社会调查研究中心的问卷调查结果显示，92.10%的居民对家庭医生的服务态度与服务效果满意度分别达到95.50%和89.10%[5]。在2017年3月22日举行的2017年全市卫生与健康大会上，结合《健康上海2030规划纲要》[6]指出，上海的社区卫生服务中心将全部开展“1+1+1”组合式签约服务，签约居民的覆盖率达到30.00%，其中老年人、慢性病患者和儿童等重点人群的签约覆盖率达到60.00%。

2016年中心的转诊数据显示，通过家庭医生转诊至上级医院就诊的患者中，60岁以上“1+1+1”签约老年人占比达83.19%，转诊科室主要集中在消化科、眼科、神经内科、内分泌科、心血管科和骨科等专科。经过家庭医生的分诊和按需转诊，使患者得到及时、有效的救治。罹患社区常见病、多发病的患者通过社区家庭医生的初级诊疗就能得到诊治，并且能够享受药品零差价，使社区居民在“1+1+1”签约服务中得到实惠，同时也减轻了综合性医院的接诊压力。分级诊疗和家庭医生签约是社区卫生综合改革的一体两面，而其中的家庭医生签约是社区卫生综合改革的关键之一[7]。以需求为导向、做实签约，做实家庭医生制度是构建分级诊疗制度的基本路径[2]，从而形成合理的就医秩序和诊治格局。endprint

3.2 完善社区药品目录评估机制

家庭医生“1+1+1”签约服务中另一项较受欢迎的服务政策是：“长处方、延伸处方”。所谓“长处方”是对诊断明确、病情稳定、长期需要服药且依从性较好的慢性病签约居民，家庭医生可一次性开具1～2个月的药量；“延伸处方”则是经家庭医生转诊至上级医院的签约居民，再回社区就诊时，可沿用上级医院专科医生开具的处方，并通过第三方物流免费配送至社区实行药品针对性供给。这样即减少了因单纯配药往返医疗机构的次数，又可享受社区医保门诊诊查费减免、药品零差率等优惠政策。

当前分级诊疗制度下，社区面临的很多困境需要通过循序渐进的方式来解决，如创新社区用药机制[8]。据上海市社区卫生综合改革云管理平台提供的数据，截至2017年9月20日，全市已开具延伸处方超过65万张，金额近13 500万元。目前延伸处方的药品目录达500余种，用量排名前8位的药品分别是硫酸氢氯吡格雷片、琥珀酸美托洛尔缓释片、盐酸二甲双胍片、瑞舒伐他汀钙片、奥美沙坦酯片、贝前列素钠片、黄葵胶囊和西洛他唑片。这8种用于治疗慢性病的药品在延伸处方药品目录中使用占比达35.31%。因此如何以签约患者需求为导向，进一步建立完善的社区药品目录评估机制，合理调整社区药品目录，是引导患者合理下沉就诊的关键。

3.3 基于信息化支撑整合医疗资源

利用卫生信息化平台、实施社区卫生服务的可持续发展已成为共识[9]，家庭医生“1+1+1”签约是通过近距离无线通讯技术NFC（Near Field Communication）卡来完成数据交换，通过信息化平台建设实现社区与综合性医院的信息互联互通及数据共享。在“上海健康信息网工程”实现全市500多家医疗卫生机构互联互通的基础上，2016年又構建了以综合管理平台、家庭医生工作系统为主要内容的“23211”分级诊疗信息化平台，为本市分级诊疗模式提供了有力支撑[2]。

中心2016年数据显示，有29.81%的患者的转诊原因是寻求进一步治疗，有23.04%的患者希望得到明确诊断。“1+1+1”签约患者通过家庭医生工作平台上的“市级优先预约号源平台”优先预约专家门诊就诊号，获得了进一步检查的机会以明确诊断。通过信息化支撑探索依托上级医院医疗资源建立影像、检验、医护人员诊断决策支持系统，实行检验结果和优质医疗资源的共享，提高家庭医生的服务能力和效率，同时也提升了社区居民的就医获得感。

新一轮社区卫生服务综合改革是基于“1+1+1”签约的分级诊疗体系构建的，应通过家庭医生签约逐步改变社区居民的就诊理念，引导患者理性就医、有序就诊，同时基于签约信息在市、区平台、医疗机构及医保之间的同步性，我们还应在强化综合性医院医疗资源对社区和家庭医生的支撑、预留资源管理、动态跟踪和质量管理控制等方面进行实践与探索。

参考文献

[1] 上海市人民政府办公厅. 上海市人民政府办公厅关于进一步推进本市社区卫生服务综合改革与发展的指导意见[沪政府办发（2015）6号][EB/OL]. [2015-01-29][2017-07-20]. http：//www.shanghai.gov.cn/nw2/nw2314/nw32792/ nw38917/nw38919/u26aw41751.html.

[2] 沈晓初. 上海市构建分级诊疗制度的改革与探索[J]. 中国卫生资源， 2016， 19（1）： 1-3.

[3] 肖月， 赵琨. 分级诊疗政策内涵与理论基础初探[J]. 中华医院管理杂志， 2015， 31（9）： 641-644.

[4] 杨静. 2016上海市十大行业服务质量测评报告公布[EB/ OL]. [2017-03-21][2017-07-20]. http：//news.cnr.cn/native/ city/20170320/t20170320_523667755.shtml.

[5] 沈则瑾. 家庭医生守护大众健康 专科医生配合更高效[EB/OL]. [2017-04-22][2017-07-20]. http：//www.ce.cn/xwzx/ gnsz/gdxw/201704/22/t20170422_22230922.shtml.

[6] 上海市卫生和计划生育委员会， 上海市医改办公室. 健康上海2030规划纲要[EB/OL]. [2017-03-22][2017-07-20]. http：//gov.easteday.com/n2967/n2971/n3200/n3609/ u1ai1858656.html.

[7] 金春林， 李芬. 2017医改畅想[J]. 中国卫生资源， 2017， 20（1）： 1-3.

[8] 章豪， 周典. 分级诊疗制度下社区卫生服务中心的困境及对策[J]. 中国卫生资源， 2016， 19（4）： 326-329.

[9] 张娟， 夏芳. 卫生信息化建设在社区卫生服务中的应用[J]. 上海医药， 2010， 31（A01）： 27-29.endprint