内镜下黏膜切除术治疗结肠无蒂息肉66例的临床体会
臧军
【摘要】 目的 观察内镜下黏膜切除术（EMR）及金属夹治疗较大结直肠无蒂息肉的临床价值。
方法 166例较大结直肠无蒂息肉患者， 采用内镜下黏膜切除术进行治疗， 将切除组织均送病理检查， 对于创面较大及出血者给予金属夹夹闭， 观察创面有无出血、穿孔等急性并发症发生， 并在治疗后3个月
复查内镜进一步确定有无息肉组织残留及肠腔狭窄肠梗阻发生。结果 132例直径在1.0～2.9 cm结直肠无蒂息肉一次性切除， 24例息肉直径3.0～5.0 cm患者采用分片黏膜下切除术切除， 10例息肉直径
>5.0 cm患者一次切除无法完成， 隔1个月再次进行残余病灶切除， 再次切除率为6.02%；本组患者创面较大深大者给予金属夹夹闭， 视具体创面大小给予数个金属夹治疗， 患者均无出血和穿孔并发症发生。3个月后给予患者结肠镜复查均未见有残留息肉组织存在， 可见2例肠腔狭窄， 其他患者无肠腔狭窄梗阻。息肉病病理检查约90%为腺瘤性息肉， 其中约10%伴有腺上皮轻度及中度不典型性增生。
结论 内镜下黏膜切除术及金属夹治疗较大结直肠无蒂息肉有效、安全， 操作简单， 可以检出常规活检不足以做出诊断的某些病变， 又可以进行癌前病变的切除， 可以作为较大结直肠无蒂息肉的首选治疗方法。
【关键词】 内镜下黏膜切除术；高频电；金属夹；无蒂息肉
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.04.019
伴随着内镜下黏膜切除术及内镜黏膜下剥离术（ESD）逐渐推广， 对于较大扁平无蒂息肉越来越以黏膜下切除术为首选， 并结合金属夹应用有效减少术后出血及肠穿孔发生。本院自2013年1月～2016年1月采取内镜下黏膜切除术治疗较大结直肠无蒂息肉166例， 现将治疗情况总结如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取2013年1月～2016年1月所治疗的166例较大结直肠无蒂息肉患者作为研究对象， 患者均经电子结肠镜检查及病理组织学检查确诊， 按息肉个数分为单发息肉者75例， 多发息肉者91例， 按息肉直径大小分为1.0～
1.9 cm 73例、2.0～2.9 cm 59例、3.0～5.0 cm 24例、>5.0 cm 10例。
1. 2 方法 本组患者均采用内镜下黏膜切除术进行治疗， 将切除组织均送病理检查， 对于创面较大及出血者给予金属夹夹闭（息肉直径≥3.0 cm均使用金属夹）， 具体方法及设备如下。①术前肠道准备：术者手术前1 d素食避免进食带颜色蔬菜水果， 可进食豆腐、土豆、米饭面条等， 晚8：00以后禁食， 手术当日凌晨2：00开始口服复方聚乙二醇电解质散137.5 g， 在2 h内饮清水≥2000 ml， 直到排大便至澄清水样， 对于便秘者口服泻药排软便及稀便后再行肠道准备。②设
备：奥林巴斯H260型电子肠镜、奥林巴斯ERBE型高频电
刀、奥林巴斯型圈套器、HX-610-135金属夹子， NM-200U注射针。③手术方法：常规予以全结肠内镜检查， 退镜逐个切除所见息肉。首先将内镜前端带有透明帽的镜头调整至息肉的下方或右下方， 用0.4%腚胭脂溶液5～10 ml经钳道喷洒在病变区， 观察病变的范围及相关开口形态， 判断病变的性质是否有癌的存在， 将内镜注射针从内镜活检孔插进， 在病变边缘的前方将注射针刺入黏膜下层， 注入生理盐水2～4 ml，
使息肉表面完全形成隆起或已于黏膜下层分离， 然后退出注射针， 插入圈套器并见圈套器的开口完全置于隆起的黏膜压紧， 轻吸气时病变的部分黏膜一并套入， 稍收紧圈套器至有抵抗感， 此时将病变应完全在所切除的黏膜范围内， 同时将圈套器上举以防止固有肌层夹入， 接通高频电发生器， 选择电切电流直至息肉切除， 观察创面有无出血， 如有少量渗血通常可不必处理， 如渗血较多可用氩气刀凝固止血， 创面较大可给予金属夹缝合止血。病灶较大时不能一次完全切除直径3.0～5.0 cm， 可采用分片黏膜下切除术， 切除时可先从容易切除的部位开始， 病灶过大直径>5.0 cm一次切除无法完成， 同时患者痛苦较大、操作时间过长， 可以隔1个月再次进行残余病灶切除。术后禁食24 h， 补液支持及术后抗炎治疗3～5 d。
1. 3 观察指标 观察本组患者手术效果， 记录创面有无出血、穿孔等急性并发症发生， 并在治疗后3个月复查内镜进一步确定有无息肉组织残留及肠腔狭窄肠梗阻发生。此外， 观察切除组织病理结果。
2 结果
132例直径在1.0～2.9 cm结直肠无蒂息肉一次性切除，
34例息肉直径3～5 cm患者采用分片黏膜下切除术切除， 10例
息肉直径>5 cm患者一次切除无法完成， 隔1个月再次进行残余病灶切除， 再次切除率为6.02%；本组患者创面较大深大者给予金属夹夹闭， 视具体创面大小给予数个金属夹治疗， 患者均无出血和穿孔并发症发生。3个月后给予患者结肠镜复查均未见有残留息肉组织存在， 可见2例肠腔狭窄， 其他患者无肠腔狭窄梗阻。息肉病病理检查约90%为腺瘤性息肉， 其中约10%伴有腺上皮轻度及中度不典型性增生。
3 讨论
大肠息肉是一类从黏膜表面突出道肠腔内蒂隆起状病变的临床诊断， 从病理上分为腺瘤性息肉， 炎性息肉， 错构瘤性息肉， 其他化生性息肉及黏膜肥大贅生物均属于上皮
性[4-6]。大肠息肉约半数无临床症状， 当发生并发症时才被发现或行结肠镜检查才被发现， 其表现为肠道刺激症状， 腹泻后排便次数增多， 继发感染时可出现黏液脓血便。腺瘤属于癌前病变已被公认， 其癌变潜能与腺瘤的组织学类型、腺瘤的异性程度、腺瘤的大小有关[7-9]， 绒毛状腺瘤蒂癌变率最高， 为25%～40%， 管状腺瘤蒂癌变率最低， 为3%～8%， 混合性腺瘤的癌变率居中， 为11%～22%。腺瘤随着体积的增大癌变率也随之增加， 直径<1 cm时其癌变率为0.3%～1.3%， 当腺瘤直径1～2 cm时其癌变率为3.6%～9.5%， 当腺瘤直径>2 cmendprint
时其癌变率为6.8%～46.0%， 早期切除大肠息肉能降低大肠癌发生率， 同时可使大肠癌的病死率降低>90%， 同时要加强对术后患者随访， 第一次内镜随访通常在内镜下黏膜切除术后2～6个月， 因为大多数腺瘤复发在此期间可以发现。晚期复发腺瘤指的是第一次随访内镜阴性结果后出现的腺瘤， 这种情况较少见（约占4%）。因此， 一旦发现腺瘤息肉时无论其大小应尽可能内镜下切除， 第一次发现腺瘤并给予切除处理后， 通常在6个月～1年复查结肠镜；若无新的腺瘤发生， 以后可2年后复查[10]。由于内镜下黏膜切除术是一种在内镜下对于无蒂隆起性病变和平坦或凹陷性肿瘤病变进行切除治疗的一种介入治疗技术， 采用黏膜下注射生理鹽水， 使黏膜与肌层完全分离， 因此在电切治疗中可使切割电流作用局限黏膜下层， 避免破坏肌层以下组织， 同时由于高频电流有良好的止血作用， 结合金属夹夹闭创面从而减少创面过大难于愈合情况， 在临床应用中具有安全、有效、病变切除完整无并发症发生等优点， 可取得了良好的社会效益和经济效益。
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[收稿日期：2017-11-09]endprint
