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摘要：郁仁存教授认为，肺癌咳喘病位在肺，但与脾、肾、心、肝均关系密切，治疗须着眼全身，整体调治。辨证可分为气虚痰阻、阴虚毒热、气滞血瘀、肺肾两虚4型。临床重视病证结合，取得满意疗效。
关键词：名医经验；郁仁存；肺癌；咳喘
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.10.025
中图分类号：R273.42 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2017）10-0102-03
Experience of YU Ren-cun in Treating Cough and Asthma of Lung Cancer FU Qi， WANG Hao， HAN Dong， YU Jie （Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Capital Medical University， Beijing 100010， China）
Abstract： Professor YU Ren-cun believes that the responsibility of cough and asthma of lung cancer patients not only lies in the lungs， but also relates with spleen， kidney， heart and liver. Treatment should focus on the whole body and overall conditioning. Syndrome can be divided into 4 types： qi deficiency with phlegm resistance， yin deficiency with toxic heat， qi stagnation with blood stasis， and lung and kidney deficiency. Clinical treatment should pay attention to the combination of disease and syndrome， which can achieve satisfactory efficacy.
Key words： experience of famous doctors； YU Ren-cun； lung cancer； cough
北京中医医院郁仁存教授是我国著名中西医结合肿瘤专家、中西医结合肿瘤学科的奠基人之一，从事肿瘤临床研究50余年，经验丰富，疗效确凿，临床总结出一整套中西医结合诊治肿瘤的经验和理论。笔者作为国家级名老中医经验继承人跟师学习，获益匪浅。兹就郁师治疗肺癌咳喘经验总结如下。
1 病因病机
郁师认为，六淫之邪、七情、饮食等各种致病因素均与肺癌的发病密切相关，而脏腑亏虚则是肺癌发生发展的根本原因，强调内虚是肺癌发生的关键。所谓“内虚”，是指因先天禀赋不足或后天失养引起脏腑亏虚，或因外感六淫、内伤七情等引起的气血功能紊乱及脏腑功能失调。由于机体长期处于内虚的紊乱功能状态，导致气血不生，饮食不化，正气失充，一方面不能有效地抵御外邪入侵；另一方面，不化之食及不去之湿日久变成积聚、痰浊。气虚不摄血、不运血是血瘀证形成的重要病机，因痰浊、瘀血内生，交阻搏结日久，有形之邪蕴结于肺脏，演变为肿块恶肉，肺癌即成[1]。
《素問·宣明五气论篇》有“肺为咳”，认为咳嗽是肺的病变，《灵枢·经脉》云：“肺手太阴之脉……
通讯作者：于洁，E-mail：nuoweiben2060@sina.com
是动则病，肺胀满，膨膨而喘咳……是主肺所生病者，咳上气喘。”但《素问·咳论篇》又指出：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”说的是其他脏腑受邪亦可影响于肺而发生咳嗽。
中医理论认为，肺为人体之华盖，主气，司呼吸，开窍于鼻，外合皮毛，主宣发肃降，通调水道。肺癌时，肺内肿物阻遏肺气，引起气机升降运动失常及水液代谢障碍，肺失宣肃，出现胸闷、气短、咳嗽、喘息不得卧等症状。郁师认为，五脏相生相克，肺癌咳喘与五脏均相关。肺主气，司呼吸，通调水道，脾主运化，脾失健运，湿聚成痰，痰饮蕴肺则可见咳喘加重，故有“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”之说；久病气虚及阳，心阳不振，阳虚水泛，可见喘息不止、胸满气憋；肾主纳气，主水，金水相生，肺久病及子，可致肾气亏虚，水湿内停。因此，肺癌晚期常见颜面及四肢水肿、喘息不得卧；若情志不畅，肝火偏亢，木火刑金，又可见咯血及咳时胸胁胀痛等。总之，肺癌咳喘虽病位在肺，但与脾、肾、心、肝均关系密切，即《素问·咳论篇》所谓“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。郁师再三强调，治疗肺癌咳喘不可单纯治肺，须着眼全身，整体调治。
2 辨证论治
肺癌咳喘一般初病多表现为实证，久则虚证多见，病机为虚实夹杂、本虚标实。临床需辨清虚实，从虚、痰、瘀、毒四方面考虑，扶正祛邪不可偏废。郁师根据肺癌咳喘的临床特点及兼证，将其分为4种常见类型。
2.1 气虚痰阻
本型多由肺脾气虚致痰湿内生，蕴结于肺。证见神疲乏力，痰多嗽重，胸闷纳呆，便溏肢肿，舌体胖大，苔白腻，脉滑或滑数。治以益气健脾、化痰解毒为法。方以二陈汤加减。常用药物：苍术、白术、茯苓、党参、薏苡仁补气健脾利湿，陈皮、法半夏、胆南星、前胡等化痰散结清肺，寒湿较重者可予芥子、干姜、附子等温化寒痰，热痰多难咯出加用海浮石、青礞石、鲜竹沥清热化痰，拳参、龙葵、白花蛇舌草等抗癌解毒。
2.2 阴虚毒热
多由肺阴不足导致毒热内蕴。证见：干咳痰少，或痰中带血，口干，心烦，眠差，或咽干音哑，或潮热盗汗，大便干，舌红，苔薄黄，脉细数。治以滋补肺肾、解毒散结为法。方以沙参麦冬汤合泻白散加减。常用药：南沙参、北沙参、生地黄、天冬、麦冬、地骨皮、前胡、天花粉、石斛、苦杏仁、贝母养阴润肺、清热化痰；金荞麦、冬凌草、半枝莲、白花蛇舌草、石见穿解毒抗癌；咯血时常用藕节炭、血余炭、白及、仙鹤草、墨旱莲；血中夹瘀块者，常用赤芍、三七粉、茜草等化瘀止血。endprint
2.3 气滞血瘀
多因情志所伤或手术伤及肺络，气滞血瘀，痰气互阻。证见：咳嗽不畅，气急胸痛、如锥如刺，痰血黯红，唇黯，舌绛、有瘀斑，苔薄黄，脉涩。治以理气化滞、活血解毒为法。方选血府逐瘀汤加减。常用药：桔梗、枳壳、瓜蒌、苦杏仁理气化痰，降香、龙葵、桃仁、延胡索、干蟾皮活血化瘀解毒，紫草、茜草根凉血止血、祛瘀生新，胸痛重者加乳香、没药、延胡索、全蝎、细辛。
2.4 肺肾两虚
多为病久气血耗亏，阴损及阳，致肺肾双亏，邪毒留连不去，瘀阻气道。证见：面色苍白，咳嗽气短，动则喘促，咳痰无力，胸闷腹胀，腰膝酸软，身倦乏力，自汗便溏，肢凉畏寒，苔白或白腻，脉沉细无力、尺脉弱。治以温补肺肾、益气解毒为法。方选六君子汤合金匮肾气丸加减。常用药：黄芪、太子参、白术、茯苓补肺脾之气，取培土生金之意，脾旺则肺气充沛，脾强则肾气亦强；同时以菟丝子、补骨脂、炮姜、仙茅、附子温肾气；制南星、芥子温化寒痰；冬虫夏草益气润肺；蜂房、僵蚕解毒散结。
3 病证结合，重视肺癌致咳喘特点
郁师认为，对肺癌咳喘的治疗，辨证固然重要，但肿瘤病症有其特殊性，非一般内伤杂症可比，故须结合辨病。把握肿瘤特性，审因论治，方能事半功倍，临床取得较好疗效。如肺癌咳喘为阻塞性肺炎所致，则在前胡、苦杏仁、紫菀、浙贝母、桔梗等止咳化痰药基础上加金荞麦、冬凌草、百部等消炎杀菌且有抗癌作用的药物；如为胸水压迫所致咳嗽气喘，以泻肺利水为主，以葶苈大枣泻肺汤加地骨皮、桑白皮，必要时酌以麻黄宣肺提壶揭盖，肺气通调，水道通畅，则胸水减少、咳喘减轻；如肺癌患者免疫功能低下，合并外感咳嗽，则以玉屏风散益气补肺，提高机体免疫力，再配合止嗽散宣肺止咳。肺癌放疗期间出现放射性肺炎咳喘，郁师认为，放射治疗造成患者气阴两虚的表现，当属热邪、燥邪，久之伤气、伤阴、伤津，故以益气养阴法治之。当然，放射性肺炎除气阴两虚外，还有痰瘀表现，故治需化痰祛瘀，临床常用沙参、麦冬、五味子、生地黄等益气养阴，配合前胡、苦杏仁、百部、紫菀等清肺化痰，同时应用鸡血藤、赤芍等祛瘀活血，效果更好。肺癌晚期肺肾两虚，咳嗽气喘，面白水腫，不独治肺，加用肉桂、蛤蚧等温肾助阳、纳气平喘。另外，对肺癌患者，抗肿瘤中草药祛邪以扶正更是必不可少的。
郁师临床治疗肺癌咳喘，组方中不是止咳化痰平喘药的大量罗列，而是针对不同病因、不同脏腑所致咳喘，从全身调治，以调畅肺气、益气养阴、温阳助肾等为基础治法。这也是对“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”的最好理解和应用。
4 典型病例
患者，男，63岁，2014年9月9日初诊。2014年3月无明确诱因出现咳嗽、活动后气喘，行胸部CT检查发现右肺门肿物，诊断“考虑肺癌”，遂行右肺下叶占位切除手术，术后病理示“中-低分化鳞癌，肿瘤大小3.2 cm×2.1 cm×1.5 cm，淋巴结转移3/13”，予GP方案化疗4个周期，放疗30次，患者咳嗽有所减轻，近半个月咳嗽加重，以干咳为主，活动后气喘明显，偶有少许黄痰，无咯血、发热，纳食稍减少，口干、乏力，时有盗汗，无胸痛。查体：神清，精神弱，右肺呼吸音粗糙，未闻及干湿啰音，舌黯红，苔白，脉沉细滑。X线胸片示：右肺放射性肺炎改变。诊断：肺癌，辨证属气阴两虚、痰毒阻肺。治法：益气养阴、化痰解毒。方药：沙参30 g，麦冬15 g，前胡10 g，苦杏仁10 g，五味子10 g，黄芪30 g，女贞子15 g，浙贝母10 g，山萸肉10 g，冬凌草15 g，金荞麦15 g，白花蛇舌草30 g，北豆根8 g，桔梗10 g，甘草6 g，白英30 g，龙葵20 g，拳参15 g，鸡内金10 g，砂仁10 g。30剂，每日1剂，水煎服。
2014年10月14日二诊：患者咳嗽较前减轻，仍咳少许白痰，纳可，轻度乏力，二便调，舌黯红，苔薄白，脉沉细弱。守法改方：前胡10 g，苦杏仁10 g，浙贝母10 g，百部10 g，鸡血藤30 g，金荞麦15 g，冬凌草15 g，白花蛇舌草30 g，桔梗10 g，甘草6 g，黄芪30 g，太子参30 g，党参15 g，女贞子10 g，枸杞子15 g，菟丝子10 g，沙参30 g，半枝莲15 g，土茯苓15 g，焦三仙30 g，鸡内金10 g，砂仁10 g。继服30剂。
2015年1月6日三诊：患者咳嗽明显减轻，偶有晨起轻咳、无痰，小便可，大便质稀，无发热，舌脉同前。治法：益气养阴、健脾补肾解毒。方药：沙参30 g，麦冬15 g，党参15 g，女贞子10 g，黄芪30 g，太子参30 g，白术10 g，茯苓10 g，金荞麦15 g，冬凌草15 g，焦三仙30 g，鸡内金10 g，砂仁10 g，山萸肉10 g，前胡10 g，苦杏仁10 g，枸杞子15 g，菟丝子10 g。继服30剂后复查胸片示放射性肺炎已基本吸收。
按：本案患者乃肺鳞癌术后行常规辅助放化疗而出现放射性肺炎。根据症状结合舌脉，郁师认为患者以气阴两虚为本，痰毒阻肺为标。肺为娇脏，易受外邪，放疗属热毒，热毒伤肺，气阴两损，导致肺失宣降，故见咳嗽。余毒未尽，仍需清热解毒，以防止邪毒复聚。方以沙参、麦冬补肺阴，黄芪、太子参、党参健脾益气，前胡、苦杏仁化痰止嗽，桔梗、甘草引药上行以治肺部痰患；浙贝母软坚散结；金荞麦、冬凌草、半枝莲、白花蛇舌草、土茯苓以清热解毒；白术、茯苓配合党参、甘草以健脾气，治生痰之源，使痰不再生；山萸肉、女贞子、枸杞子、菟丝子补肾精、益肾气，有金水相生之意，助沙参、麦冬补肺之阴。全方共奏气阴双补、化痰解毒之效，放射性肺炎得以吸收。
参考文献：
[1] 郁仁存，王笑民，徐咏梅.郁仁存中西医结合肿瘤学[M].北京：中国协和医科大学出版社，2008：14.
（收稿日期：2016-09-14；编辑：梅智胜）endprint
