非酒精性脂肪性肝病片
刘宏+王景泉+马菁蔓+林文志+张国丽
摘要：目的 探讨非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）中医病机规律，为临床辨证论治提供依据。方法 采用横断面研究方法，利用NAFLD中醫四诊临床观察表，对患者资料进行采集。采用因子分析、奇异值分解方法，研究四诊表现的内在因子特征，比较各种分析方法的差别。结果 因子分析采用了α因子解析法、主成分分析法、映像因子法，其中α因子解析法结果为最佳，前3个因子对数据解释率最高，分别为脾湿因子、肾虚因子和气虚因子，三者构成了NAFLD的基本病机因素；奇异值分解法得到的前3个奇异值分别为脾肾气虚、肝肾阴虚和气阴两虚，同样突出了脾肾两虚在NAFLD病机中的作用。结论 脾肾两虚在NAFLD病机组成中占有重要地位，从虚论治NAFLD具有重要的临床意义。
关键词：非酒精性脂肪性肝病；病机；因子分析；奇异值分解
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.06.004
中图分类号：R259.755 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2017）06-0013-04
Abstract： Objective To explore the TCM pathogenesis regularity of nonalcoholic fatty liver disease （NAFLD）； To provide basis for clinical syndrome differentiation and treatment. Methods A cross-sectional study was used. The clinical observation form of NAFLD was used to collect the patient data. Factor analysis and singular value decomposition methods were used to study the internal factors of the four diagnostic characteristics. The differences between the various analytical methods were compared. Results Factor analysis used the α factor analysis method， the principal component method， and the image factor method. The results of α-factor analysis were the best. The first three factors had the highest explanatory rates of data， namely spleen-dampness factor， kidney deficiency factor and qi deficiency factor， which constituted the basic pathogenesis factor of NAFLD. The singular value decomposition method obtained 3 singular values， namely spleen and kidney qi deficiency， liver and kidney yin deficiency， and qi and yin deficiency， also highlighted the spleen and kidney deficiency in the pathogenesis of NAFLD. Conclusion Spleen-kidney deficiency plays an important role in the pathogenesis of NAFLD. Treatment based on deficiency for nonalcoholic fatty liver disease has great clinical significance.
Key words： nonalcoholic fatty liver disease； pathogenesis； factor analysis； singular value decomposition
非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）是一种无大量饮酒史，以有肝实质细胞脂肪变性和脂肪贮存为特征的临床病理综合征。近20年来，中国脂肪性肝病的流行率约增加2倍[1]。
NAFLD属中医学“胁痛”“肝着”“肝癖”“痰痞”等范畴[2]。各家论述对NAFLD病位阐释不外肝、脾、肾，病机分虚实，虚在脾肾，实在痰浊、湿热、气郁。有学者提出本病根于本虚，本虚核心在于脾肾两虚的观点[3]，但尚未通过多元统计分析方法获得直接的临床证据。本研究对NAFLD中医数据进行多元统计分析，旨在了解其主要病机因素，探寻脾肾虚性因子在该病病机中的作用，为中医诊治NAFLD提供参考。
1 资料与方法
1.1 研究对象
选取2014年9月-2015年5月北京市丰台区铁营医院及北京市丰台区铁营社区卫生服务中心、西罗园社区卫生服务中心NAFLD患者251例。年龄20～70岁，平均年龄（48.29±10.78）岁；男118例，女133例；病程1～360个月，平均（43.99±60.98）个月。
1.2 纳入标准
①符合《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》[4]诊断标准；②年龄18～70岁；③无饮酒史，或饮酒折合乙醇量男性<140 g/周、女性<70 g/周；④肝影像学检查符合弥漫性脂肪肝标准，且除外已知其他原因；⑤丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、γ-谷氨酰转肽酶在10倍正常值上限（10ULN）内。
1.3 排除标准
①合并心、肝、肾等系统严重损害者；②长期服用损肝药物，难以排除药物性肝损伤者；③有明确病毒性、酒精性、其他代谢性、遗传性肝病者；④孕妇及哺乳期妇女。
1.4 调查表设计与采集
采用Epidata3.1软件，根据文献报道（利用万方数据库、中国医院数字图书馆，以“脂肪肝，中医”为关键词，检索5年内NAFLD相关文献134篇）及《中医诊断学》[5]，提取NAFLD临床四诊表现，设计调查表，包括患者基本情况、中医四诊表现（一般证候、消化系统表现、面色、口咽、眼目、精神情志、形体肢体、二便、舌象、脉象）、实验室检查、B超影像、治疗等105项。由经验丰富的中医师对患者进行调查，舌脉部分由2名副主任以上医师核实后填写。
1.5 数据处理与统计
通过Epidata3.1软件录入数据，经不同人员进行2次核查后导出SPSS文件。采用SPSS21.0的降维-因子分析，奇异值分解（SVD）采用UCINET6.232软件。
2 结果
2.1 数据精简与准备
在患者四诊表现数据中，删除频数<45（18%）的项目，纳入分析的项目为49项。根据多元分析要求样本量为变量数的5～10倍，即要求样本量应在245～490例，本研究纳入251例，符合要求。
2.2 因子分析
2.2.1 α因子解析法 适用性检验中KMO统计量为0.752，效果较好，Bartlett球形检验各变量的独立性假设不成立，因子分析适用性通过。通过相关系数矩阵得知，因子1能解释方差的13.507%，因子2为8.921%，因子3为4.498%，共取16个因子，总解释率63.112%，各因子贡献碎石图见图1。根据碎石图取前6个因子，利用SPSS21.0去除旋转成分矩阵中得分值绝对值<0.400的四诊项目，见表1。
因子1主要与滑脉、头重如裹、体倦困重、纳差、神倦嗜睡、便溏、苔厚、面有油垢、舌色淡白、头晕、舌体胖大有关，乃脾虚生湿的表现，是脾湿因子；因子2主要与肢体软弱、腰膝酸软、健忘、气短、乏力有关，是肾虚因子；因子3与舌苔白相关，与舌苔黄负相关，是气虚因子；因子4和胸闷、嗳气吞酸有关，是肝郁因子；因子5与咽干、口干有关，是阴虚因子；因子6与弱脉相关，与弦脉负相关，是虚证因子。按照因子分析结果相关的四诊表现，患者中的公因子首先为脾湿，第二位为肾虚，第三位也与气虚有关，这3个因素对NAFLD贡献最大，构成了基本病机因素。
2.2.2 主成分分析法 主成分分析法（PCA）的可行性检验同α因子解析法。碎石图、各个因子的贡献均与α因子解析法相同。取前6个因子，因子1与滑脉、体倦困重、头痛如裹、纳差、神倦嗜睡、苔厚、面有油垢、便溏、头晕、舌色淡白、舌体胖大有关，是脾湿因子；因子2与肢体软弱、健忘、腰膝酸软、气短、乏力有关，是肾虚因子；因子3与舌色淡白、苔白相关，与舌苔黄负相关，是脾虚因子；因子4与口苦、口干、咽干相关，是阴虚因子；因子5与咽干、咽中痰阻、口淡口黏、胸闷有关，是湿邪阻滞因子，因子6与嗳气吞酸有关。
2.2.3 映像因子法 可行性检验同α因子解析法。碎石图、各个因子的贡献均与α因子解析法相同。取前5因子，因子1与滑脉、头重如裹、体倦困重、纳差、苔厚、便溏、神倦嗜睡、面有油垢、舌色淡白、舌体胖大、头晕有关，是脾湿因子；因子2与腰膝酸软、肢体软弱、健忘有关，是肾虚因子；因子3与舌苔白相关，与舌苔黄负相关，是脾气虚因子；因子4与自汗、咽中痰阻有关，可能也与气虚相关；因子5与弱脉相关，与弦脉负相关，是虚证因子。
2.3 奇异值分解
SVD是为了提取矩阵的最重要的特征，也可挖掘数据中的重要因素。本研究采用2模数据，利用UCINET6.232对患者四诊数据进行奇异值分析，结果分析得到49个奇异值，其中奇异值1为40.203（占总体的11.5%），奇异值2为18.320（占总体的5.2%），奇异值3为11.370（占总体的3.3%），3个累计占总体的20%，前3个奇异值见表2。由表2可知，奇异值1主要和乏力、头晕、健忘、口干、视昏、烦躁易怒、形体肥胖、腰膝酸软、舌质黯、舌体胖大、舌有齿痕、苔白或黄、弱脉有关，为脾肾气虚奇异值；奇异值2主要与健忘、胸闷、口干、咽干、面色少华、目干涩、肢体软弱、腰膝酸软、舌质黯、舌苔黄、弱脉有关，为肝肾阴虚奇异值；奇异值3主要与乏力、健忘、口干、肝区不适、目干涩、抑郁不舒、虚烦不眠、失眠多梦、腰膝酸软、肢体软弱、便秘、舌色淡白、舌苔白有关，为气阴两虚奇异值。
3 讨论
为探索各种因子在NAFLD患者中的作用，本研究对所有患者的临床四诊数据进行了因子分析和SVD，因子分析的方法有多种，目前应用最广的是PCA，本研究因为样本例数较少，理论上应选用α因子解析法、映像因子法最为合适[6]，所以研究中选用了3种方法（PCA、α因子解析法、映像因子法）进行尝试，均得到16个因子，根据碎石图选用解释率较高的前6个因子，发现α因子解析法最适合临床。3种方法结果因子情况相似，前3个因子均为脾湿、肾虚和脾气虚，差别在于贡献率较小的因子4之后，PCA法为阴虚、湿邪阻滞，α因子解析法为肝郁、阴虚，映像因子法为气虚，根据临床所见并结合样本例数，以选择α因子解析法结果最为适宜。无论采用何种方法，前3位因子均为脾湿、肾虚和脾气虚。
本研究还进行了SVD分析。SVD和PCA虽然有所差别，但从数学分析上看，PCA可谓是对SVD的包装，如果实现了SVD，也就实现了PCA，有了SVD，就可以得到2个方向的PCA。数学上计算方法的差异虽然导致了SVD结果和因子分析有所差异，但也发现前3个奇异值分别为脾肾气虚、肝肾阴虚和气阴两虚，提示虚证因子在NAFLD病机中的作用。通过因子分析和SVD分析的结果，结合文献报道可以认为，脾肾气阴的虚性表现在NAFLD病机组成中占有重要地位，应当引起临床重视。NAFLD的要点在于脾肾两虚，以气虚为主。《脾胃论》云：“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”说明脾胃之气虚，三焦气化不利，气血津液运行不利，痰湿瘀血、气滞等实邪随生；又《景岳全书·胁痛篇》云：“肾虚羸弱之人，多有胸胁间隐隐作痛。”所以从脾肾两虚能解释所有病理过程和证型特点。
《金匮要略》《圣济总录》即有“肝着”记载。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》云：“肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋复花汤主之。”说明肝着是阳气痹结、气郁血滞的结果。《圣济总录·肝脏门》称“夫食气入胃，散精于肝，淫气于筋。今风寒客于肝经，不能散精，气血凝留，故着于胸上，其未苦时，但欲饮热者，盖血得温则行，遇寒则涩也。治肝气虚寒，邪着胸中，实塞不快，气血留滞，胸上欲人蹈之者，桂附汤方”。桂附汤可作为此种病机的代表性方剂。后世叶天士等温病学家提出久病入络学说，并宗旋复花汤进行络病诊治。即“肝着”的络病说，与之相对应的《圣济总录》则为经病说，此即为“肝着”治疗的2个流派。临床具体治疗根据辨证化裁，桂附汤应成为NAFLD的代表性方剂之一，络阻明显可参用旋复花汤加减，湿重则参入《圣济总录》蹈胸汤。
本研究通过因子分析和SVD分析，不仅证实了NAFLD以虚为本的观点，也为从虚论治NAFLD提供了文献和临床数据支持。
参考文献：
[1] FAN J G. Epidemiology of alcoholic and nonalcoholic fatty liver disease in China[J]. J Gastroenterol Hepatol，2013，28（Suppl 1）：11.
[2] 程華焱.脂肪肝中医病名的文献研究[J].新疆中医药，2008，26（6）：12-14.
[3] 王雁翔，臧金旺，傅志泉，等.强化行为干预结合补肾益脾法治疗非酒精性脂肪性肝炎的临床研究[J].中西医结合肝病杂志，2016，26（2）：76-78.
[4] 范建高.非酒精性脂肪性肝病诊疗指南[J].临床肝胆病杂志，2010， 26（2）：120-124.
[5] 邓铁涛.中医诊断学[M].上海：上海科学技术出版社，1984：10-72.
[6] 张文彤，董伟.SPSS统计分析高级教程[M].北京：高等教育出版社， 2004：227.
（收稿日期：2016-09-28）
（修回日期：2016-11-02；编辑：季巍巍）
