胃热舒丸治疗幽门螺杆菌阳性慢性胃炎脾胃湿热证的临床研究.pdf

叶晖+张学智

摘要：幽门螺杆菌（Hp）感染与慢性胃炎发病密切相关。近年来中西医结合研究显示，脾胃湿热证与慢性胃炎相关，是Hp阳性慢性胃炎的主要证型；具有抑杀Hp作用的中药以清热化湿药为主；而临床研究显示中西医结合治疗慢性胃炎脾胃湿热证取得了较好疗效。

关键词：幽门螺杆菌；慢性胃炎；脾胃湿热；中西医结合疗法；综述

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2014.09.044

中图分类号：R259.733 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2014）09-0134-03

幽门螺杆菌（Hp）是慢性活动性胃炎的主要病因，Hp现症感染者几乎均存在慢性胃炎，而根除Hp则可消除消化道症状，使慢性炎症程度减轻，防止胃黏膜萎缩和肠化生进一步发展[1]。中医尽管没有胃炎、Hp的具体称谓，但对缓解消化道症状、祛邪扶正有丰富的辨治和调理经验。近年来，随着中西医结合研究的不断深入，对Hp阳性慢性胃炎在证候分析、中西医联合用药提高Hp根除率、促进胃黏膜修复等方面均取得了积极的成果。兹综述如下。

1 脾胃湿热证与幽门螺杆菌阳性慢性胃炎相关性

Hp阳性慢性胃炎，无论是萎缩性还是非萎缩性，尽管其辨证包含多个证型，且具体证型略有差异，但脾胃湿热证无疑是各个共识中均明确划定的证型之一[2-3]。临床研究发现，慢性胃炎脾胃湿热证患者的Hp阳性率也高于其他证型。如郑氏等[4]分析了400例胃镜受检者，发现Hp检出率为74.7%，脾胃湿热证患者的Hp阳性率达90.6%。燕氏等[5]通过对398例慢性胃炎患者进行胃镜快速尿素酶检查及中医辨证分型，结果脾胃湿热型患者Hp阳性者明显多于其他患者（P<0.05），且其病理积分也较高。另有研究则显示胃络瘀血证Hp感染率最高（86.7%），其次为脾胃湿热证（83.3%）[6]。尽管如此，脾胃湿热证仍是Hp检出率较高的证型。

有学者认为，脾胃湿热证是Hp相关胃病发生过程中邪正交争最剧烈的阶段[7]，Hp阳性胃炎尤其在活动期的临床表现与湿热之邪的致病特点相似，脾胃湿热有利于Hp的入侵、定居，而Hp因其具有类似湿热邪气的特点，更致脾胃损伤，湿热内蕴[8]。亦有学者结合生物学指标尝试研究慢性胃炎Hp阳性与脾胃湿热证候之间的关系，发现Hp阳性患者中，脾胃湿热证患者

通讯作者：张学智，E-mail：zhang.xuezhi@263.net

血清胃泌素水平[9]、核因子κB（NF-κB）和转化生长因子-α（TGF-α）[10]的表达较脾胃气虚组和正常组增强；脾胃湿热证血清细胞毒素相关基因（cagA）、空泡毒素基因（vacA）抗体阳性率及增殖指数均显著高于脾胃气虚证，提示Hp阳性慢性胃炎脾胃湿热证者所感染的Hp以高毒菌株占优势[11]；而在脾胃湿热证患者中，Hp阳性者其胃黏膜组织中的白细胞介素（IL）-8、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）及胃黏膜炎症程度明显高于Hp阴性者[12]。另有报道认为，Hp感染与NF-κB炎症通路激活、HSP70过度表达，以及革兰氏阳性嗜酸乳酸杆菌之间微生态失衡状态可能是Hp相关胃病脾胃湿热证形成的重要环节[13]。可见，Hp感染与脾胃湿热之间相互联系和彼此影响。

2 实验研究

我国“慢性胃炎共识意见”指出Hp阳性慢性胃炎的治疗目的是改善症状和缓解胃黏膜炎症，治疗应尽可能针对病因，遵循个体化原则。因此，对于Hp阳性慢性胃炎，根除Hp、缓解症状、促进胃黏膜修复是治疗的主要目标。结合中医药具有整体调节的综合作用，实验研究方面国内对中西结合根除Hp、促进胃黏膜修复给予了较高的关注。

2.1 清热化湿类药物抗幽门螺杆菌研究

20世纪90年代即有学者对200种中药进行了初步筛选，发现其中38种有不同程度的体外抑制Hp作用，其中以黄芩、黄连、大黄、黄柏等具有清热化湿解毒作用的药物效果明显[14]。近年来进一步的研究也同样表明，黄芩、黄连、大黄及其提取物具有较明显的体外抑制Hp作用，其中黄连效果最优[15-17]。此外，其他具有清热利湿解毒作用的中药同样具有不同程度的抑制Hp作用，如半枝莲[18]、田基黄[19]、苦豆子[20]，其中田基黄抑菌作用强于黄连。另外，具有清热化湿作用的复方也具有一定的抗Hp活性作用，如不同煎煮条件下大黄黄连泻心汤对小鼠Hp均有一定的清除作用，尤其是15 min沸水浸渍液，其Hp清除率达到90%[21]。钱氏等[22]将70只C57BL/6小鼠随机分为正常组、模型组、中药高剂量组、中药中剂量组、中药低剂量组、西药三联组、中西药联用组，其中，中药为清热化湿益气活血方（黄芩、蒲公英、藿香、党参、丹参、薏苡仁、仙鹤草等），西药采用奥美拉唑、克拉霉素、甲硝唑，结果中药高剂量组、中药中剂量组、中西药联用组对Hp有较好的清除作用（P<0.05），与西药三联组比较疗效差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2 清热化湿类药物改善黏膜炎症研究

清热化湿复方不仅具有一定的清除Hp作用，动物及临床实验显示其可通过调整炎症相关细胞因子、蛋白的表达，减低胃黏膜炎症程度。如灭幽汤可降低小鼠Hp相关性胃炎的胃黏膜炎症程度及NF-κB、IKKβ表达水平[23-24]；半夏泻心汤及其有效组分黄芩苷、黄连素能够降低Hp感染相关胃炎小鼠血清TNF-α含量，上调血清表皮生长因子（EGF）含量而实现对胃黏膜的保护作用[25-26]；清热化湿颗粒剂可能通过调控CD14、IL-1β表达，明确缓解慢性糜烂性胃炎黏膜损伤[27]；另有清热化湿复方可能通过影响胃黏膜水通道蛋白AQP3、AQP4的表达而发挥治疗作用[28]。另外，清热化湿益气活血方也具有调节Hp感染小鼠的血清一氧化氮至生理水平的作用[27]。可见，清热化湿类中药复方通过多途径、多靶点改善胃黏膜损伤，其具体机制尚有待进一步阐明。

3 临床研究

在有关Hp阳性慢性胃炎临床研究报道中，多数学者采用了复方汤剂，既有经方，亦有自拟方。在治疗组单独应用中药汤剂干预的对照研究中，中药汤剂具有与三联疗法相当的Hp根除率，并在临床有效率、症状缓解率方面具有显著效果。孙氏[29]将60例Hp阳性浅表性胃炎脾胃湿热证患者随机分为2组，治疗组口服黄连温胆汤，对照组口服果胶铋胶囊、阿莫西林、甲硝唑片，4周后观察疗效，结果治疗组在改善胃黏膜病理、Hp根除率方面与对照组差异无统计学意义（P>0.05），但能明显改善患者症状，减轻胃镜下胃黏膜炎症。王氏等[30]以清热祛湿之灭幽汤治疗32例Hp阳性脾胃湿热型慢性浅表性胃炎患者，对照组28例给予阿莫西林、丽珠得乐、替硝唑，结果治疗组总有效率为87.5%，对照组为75.0%，2组Hp根除率差异无统计学意义（P>0.05）。樊氏等[31]治疗Hp相关性胃炎湿热中阻证患者96例，其中治疗组48例采用清幽解毒汤加减，对照组48例采用雷尼替丁、克拉霉素、阿莫西林，2组疗程均为4周。结果治疗组总有效率为93.75%，对照组为87.50%，2组Hp根除率差异无统计学意义（P>0.05）。

中药汤剂联合三联疗法则能提高脾胃湿热Hp阳性胃炎患者的Hp根除率。如由氏等[32]将62例脾胃湿热型Hp相关性慢性胃炎患者随机分为治疗组和对照组各31例，2组患者均用西药治疗（奥美拉唑、克拉霉素、阿莫西林），治疗组加用半夏泻心汤加味，疗程均为4周。结果治疗组Hp转阴率为74.2%，对照组为48.4%，2组比较差异有统计学意义（P<0.05）；罗氏等[33]以四联疗法（奥美拉唑+果胶铋+克拉霉素+替硝唑）为对照组，治疗组在上述四联疗法基础上加服加味黄连温胆汤。1周后复查，治疗组总有效率为93.3%，高于对照组的83.3%；治疗组主要症状改善率为96.7%，对照组为90.0%，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗组Hp根除率为90.0%，对照组为76.7%，差异无统计学意义（P>0.05）。

其他诸多清热化湿方治疗Hp阳性慢性胃炎脾胃湿热证的临床研究观察了胃黏膜病理改变、症状缓解情况，尽管其疗效判定标准不一，也未对Hp根除情况进行报道，但均在一定程度上显示其能够减轻患者痛苦、促进胃黏膜修复。

4 问题与展望

上述研究表明，脾胃湿热证是Hp阳性慢性胃炎的重要证候，这不仅体现在其是最常见证候且与Hp感染相互影响，同时也体现在清热化湿药物或复方具有较强的抗Hp作用以及改善胃黏膜炎症的作用，中西医结合临床研究也有令人鼓舞的结果。当然，目前的研究中也存在一些问题：①脾胃湿热证与Hp感染的相关性仍不明确，尽管多数研究提示脾胃湿热证Hp阳性率高、Hp阳性者脾胃湿热证居多，但亦有其他不同结果，这与证候研究的样本量不足、调查地域性差异、检测方法等因素不无关系；②清热化湿类中药单药及复方体外抑菌作用机制尚不十分明确，且体外试验忽视了胃酸、黏液-碳酸氢盐屏障等体内环境条件，其结果与体内效应的一致性有待商榷；③临床研究样本量仍较小，缺乏严谨的随机盲法研究，疗效判定标准不一，影响了结果的可靠性。因此，进一步完善证候学的调查研究，揭示脾胃湿热证与Hp感染在慢性胃炎发病中相互关联的机制，探索清热化湿类药物抑杀Hp或对抗生素协同作用的机制，关注该类药物促进黏膜修复，甚至在一定程度上逆转萎缩、化生等病理改变的作用，同时进行跨地域多中心、随机盲法的临床观察，将对Hp阳性慢性胃炎脾胃湿热证发病特点的认识和成熟的治疗方案形成起到积极的推动作用。

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（收稿日期：2013-09-16；编辑：梅智胜）