血糖为何总控制不好

汤大铁

“我的血糖一直控制不好，该怎么办？”“平时我已经注意控制食量了，为何血糖还是偏高？”经常听到有糖友在诉苦，明明已经在努力控糖，可血糖仍不达标，这是为什么呢？

首先，我们要知道，正常人空腹8～10小时后血糖为3.9～6.1mmol/L，餐后2小时血糖小于7.8mmol/ L。医院常用75克葡萄糖行糖耐量试验（OGTT），这是诊断糖尿病的金标准。

那么，是否所有患者的血糖控制目标都一样？回答是否定的。对新发或新诊断的糖尿病患者、病程较短者、年龄较轻者，应尽早使血糖达标，并长期维持。在不发生低血糖的前提下，接近正常的血糖水平对健康有利是肯定无疑的。相反，对病程长（如大于15年）、严重并发症（如冠心病、脑中风、糖尿病肾病中晚期、严重糖尿病眼底病变）、伴发其他严重疾病（如恶性肿瘤、肝硬化晚期）、高龄，还有反复发生低血糖的患者等，血糖控制目标要适当放宽。

有了上述的原则指导，临床医生就可对来诊者进行个体化治疗了。经一段时间治疗以后，如果血糖没有达标，可从下面几方面寻找原因。

一为饮食是否规律。每餐开饭时间点是否大致一样（差别不要超过15分钟），每餐饮食结构和食量是否经常改变，烹饪方法是否更改，比如用同量的大米或其他主粮，煮成饭和煮成粥，摄食后对血糖的影响是不一样的，后者因吸收快血糖很快升高，但到了餐前往往出现低血糖。建议吃稀饭者不妨预留一点食物作为后期加餐用，以避免血糖“前高后低”的情况发生（可在餐后2小时左右加餐）。还要避免经常不规律加餐（零食），糖尿病患者最忌暴饮暴食。

因此，建议患者每天饮食要保持相对恒定，任何更改都可能出现血糖波动，有时一次较严重的血糖波动会影响数天之久。总之，糖尿病患者管理饮食至关重要，实施过程中确实面临诸多挑战。

二为活动量的改变。通常，活动较多时血糖会控制好一些，反之则差些。虽然运动是糖尿病的基础治疗，但每个患者需自己摸索和探讨其规律，使饮食、运动、药物三者相互配合好。

三为药物因素。药量不足、剂型及品种改变，包括从口服降糖药改为胰岛素，或从胰岛素改为口服降糖药，或两者联合等，都会对血糖产生影响，需要观察调整。这里需要指出的另一种极端情况是，有些患者经治疗一段时间后血糖控制良好，自认为已痊愈，把原来的药物全停了，停药后也没有监测血糖。直到某一天突然感到身体不适，一测血糖又飙升了，一下又回到解放前，何苦这样被折腾呢？一般血糖失控者有效治疗的时间窗大概是3周到3个月，一旦把治疗系统建立了起来，以后过的基本是太平日子，只要持之以恒，维持有限的治疗，每年定期全身检查2～3次，多能平安，何乐而不为？

四為体内潜在疾病的影响。如果降糖药物剂量、饮食和活动量都没有大的变动，而血糖突然升高，要特别注意体内可能存在潜在的感染或其他影响血糖的疾病。如合并甲亢，此前尚未被诊断，甲亢会额外使血糖升高。

感冒、肺炎、尿路感染，有时患者自己并未特别在意，到了医院检查才被发现。感染将使血糖迅速升高，这是由于体内升高血糖的激素分泌增多，而原先的降糖药物又没能及时加量。此时，除了适当调高降糖药物，还要治疗引起血糖波动的新发疾病，合并感染者必须积极控制感染。

五为体重因素的影响。糖尿病治疗过程中最忌体重的显著增加（如增重达到3千克以上），尤其是腰围超出了理想的范围（如女性腰围超过了85厘米，男性腰围超过了90厘米），这时体内胰岛素抵抗会随之加剧，原先所用的降糖药会逐渐失效。解决的办法除了及时调整降糖方案以外，最根本的问题还是控制体重。

最后，糖尿病患者随着病程延长，体内自身分泌胰岛素的能力会逐步下降，因此血糖也就随之有所升高，原先口服的一些降糖药物也逐渐耐药或失效，需要更改为其他降糖药才能把血糖控制住。如何判断自身胰岛素分泌的储备功能呢？这需要专科医生来把握，建议糖友每年做1次评估。如果评估体内还存在一定程度的胰岛储备功能，说明你自身在某种程度上还可自我调节血糖，加用降糖药是在帮助、协同并增强体内胰岛素的降糖效应。反之，如果胰岛素分泌功能已完全丧失，只能靠补充外源性胰岛素降糖。这种情况见于一旦确立诊断的1型糖尿病，而2型糖尿病多在病程10年以上才逐渐出现。