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许鸿智 林定坤 陈博来
[摘要] 目的 探討仰卧前屈拔伸牵引治疗伴退变性脊髓压迫神经根型颈椎病的效果及安全性。 方法 选取2014年 9月～2015年12月广东省中医院门诊诊断为伴退变性脊髓压迫神经根型颈椎病的中老年患者21例作为研究对象，应用仰卧前屈拔伸牵引法进行保守治疗，采用疼痛评分（VAS）及颈椎功能障碍指数（NDI）评价其疗效，体感诱发电位（CSEP）检测脊髓神经功能变化，多体位磁共振（MRI）技术探讨椎管矢状径的变化，所有患者均进行治疗后1年的随访观察。 结果 21例患者均完成多体位MRI、CSEP检查和10 d的治疗，并在治疗后1年均得到随访，有效随访率为100%。其中1例由于上肢麻木加重，在随访期间转为手术治疗。其余20例患者的治疗2、4、6、8、10 d后及随访1年的VAS评分均较治疗前降低（P < 0.01），治疗10 d后及随访1年的NDI评分也明显低于治疗前（P < 0.01）。前屈牵引时的CSEP潜伏期和波幅与正常体位时比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。前屈位椎管有效矢状径明显大于中立位（t=3.56，P=0.00），而中立位则明显大于后伸位（t=4.22，P=0.00）。 结论 仰卧前屈拔伸牵引法治疗伴退变性脊髓压迫根型颈椎病是有效安全的，但由于病例样本量较小，随访时间尚短，仍需进行更大样本量及更长时间的随访观察，并开展相关适应证和禁忌证的研究，提高疗效和预后。此外，还应进一步研究脊髓受压与脊髓功能的变化、疾病预后的相互关系，为此类疾病的干预提供依据。
[关键词] 神经根型颈椎病；退变性脊髓压迫；牵引
[中图分类号] R681.55 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）04（c）-0053-05
Evaluation of the efficacy and safety of supine flexion traction in the treatment of cervical spondylotic radicular spondylosis with degenerative spinal cord compression
XU Hongzhi LIN Dingkun CHEN Bolai
Department of Orthopedics， Guangdong Province Hospital of Traditional Chinese Medicine， Guangdong Province， Guangzhou 510120， China
[Abstract] Objective To investigate the efficacy and safety of supine flexion traction in the treatment of cervical spondylotic radicular spondylosis with degenerative spinal cord compression. Methods From September 2014 to December 2015， 21 middle-aged and elderly patients with degenerative spinal cord compression type cervical spondylotic radicular in Guangdong Province Hospital of Traditional Chinese Medicine were selected as research objects. Supine flexion traction was used as conservative treatment. The visual analogue scale score （VAS） and neck dysfunction index （NDI） were used to evaluate the efficacy. The changes of spinal nerve function were detected with somatosensory evoked potential （CSEP）， and the changes of the sagittal diameter of the spinal canal were investigated with the combination of multi position magnetic resonance （MRI） technique. All patients were followed up for 1 year after treatment. Results All 21 patients completed the multiple body position MRI， CSEP examination and 10 days of treatment， and they were followed up for 1 years after treatment， the effective follow-up rate was 100%. One patient was turned into surgical treatment during the follow-up period due to the aggravation of the upper limb numbness. The VAS score of after 2， 4， 6， 8 d and 10 d of treatment and 1 year follow up of the remaining 20 patients were lower than those of before treatment （P < 0.01）. The NDI score of after10 days of treatment and 1 year follow up were also significantly lower than those of before treatment （P < 0.01）. The evoked potential latency of CSEP and amplitude between in the flexion traction and normal position were compared， the difference were not statistically significant （P > 0.05）. The valid sagittal diameter of the spinal canal of flexion position was significantly greater than that of neutral position （t=3.56， P=0.00）， while neutral position was significantly greater than that of the posterior extension （t=4.22， P=0.00）. Conclusion Supine flexion traction is effective and safe for cervical spondylotic radicular spondylosis with degenerative spinal cord compression. But due to small sample size and short follow-up time， a larger sample size and longer follow-up observation are still needed. The study of indications and contraindications is also needed to improve the curative effect and prognosis. In addition， should further study the relationship between the spinal cord compression and the changes of spinal cord function and the prognosis of the disease so as to provide the basis for the intervention of such diseases.
[Key words] Cervical spondylotic radiculopathy； Degenerative spinal cord compression； Traction
据相关报道，无症状颈椎退变性脊髓压迫作为一种亚临床现象，已较普遍地（7.9%～27.0%）存在于人群中[1]。经过在临床工作和文献查阅中也发现，有相当一部分中老年患者，临床上仅表现为神经根型颈椎病的症状和体征，并没有脊髓损害的表现，但影像学检查却发现有颈椎退行性改变引起的脊髓受压。这类型伴退变性脊髓压迫的神经根型颈椎病大多颈椎退变因素复杂，许多临床医生鉴于脊髓压迫的存在，保守治疗往往忌于施展。本研究应用仰卧前屈拔伸牵引治疗伴退变性脊髓压迫神经根型颈椎病，取得了较好的效果。现将报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年9月～2015年12月广东省中医院（以下简称“我院”）门诊诊断为伴退变性脊髓压迫神经根型颈椎病的中老年患者21例作为研究对象，其中男8例，女13例，年龄45～75岁，平均（56.67±12.11）岁。临床表现大多为颈肩痛、上肢麻木疼痛等。治疗前平均疼痛评分（VAS）（3.60±1.16）分，平均颈椎功能障碍指数（NDI）评分（33.15±4.99）分。所有患者均签署知情同意书，且已通过我院医学伦理委员会审核批准。
1.2 诊断标准
以中国康复医学会《颈椎病诊治与康复指南2010年版》中关于神经根型颈椎病的诊断标准，并综合参考文献[1-2]，制订本次研究的诊断标准：①无上运动神经元受损的症状及体征；②颈椎X线检验提示颈椎退行性变，磁共振（MRI）显示脊髓压迫；③典型颈神经根性痛，或受压神经根皮肤节段分布区感觉减弱，肌萎缩，肌力减退等；④臂丛神经牵拉试验或椎间孔挤压试验阳性；⑤能除外颈椎外病变（如胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肩周炎等）。①、②、③为确切诊断标准，④、⑤为辅助诊断标准。
1.3 纳入及排除标准
纳入标准：①符合上述诊断标准；②年龄45～75岁；③如已接受过其他相关治疗，需经过5 d以上的洗脱期。排除标准：①未签署知情同意书；②有上运动神经元受损的症状及体征；③有脊柱外伤史和/或脊髓损伤病史；④发育性椎管狭窄者；⑤合并骨关节结核、骨髓炎及严重老年性骨质疏松症等；⑥伴有严重内科原发性疾病者等。
1.4 脱落及终止研究标准
①在实施研究过程中，患者出现脊髓损害的症状或体征或其他严重的并发癥；②在实施研究过程中，患者因各种原因，强烈要求中止治疗或检查，或要求改变治疗方式；③由于各种原因，导致误诊或漏诊者；④由于其他各种无法预估的因素导致研究无法进行者。
1.5 方法
所有患者均采用仰卧前屈拔伸牵引法进行治疗[3]。①牵引角度：患者取仰卧位，操作者立于患者头侧，一手用虎口及手掌固定患者枕后，另一手小鱼际固定患者下巴，通过两手的配合发力，对颈椎进行手法牵引。先取中立位牵引，然后逐渐提拉增加前屈角度，边牵引边询问患者疼痛等症状的变化，症状减轻甚至消失时的角度即为有效牵引角度，角度范围一般为前屈20°～45°，测量牵引角度并记录。②牵引时间：应用简易颈椎牵引装置（实用新型专利号：ZL201720316913.3），按照上述确定的有效牵引角度行持续牵引，每次30 min，每日2次，疗程共10 d。③牵引重量：牵引重量为5～8 kg，以患者舒适为度，通过牵引装置自带的测力计测量牵引重量，并记录。疗程共10 d。
1.6 观察指标及评价标准
1.6.1 多体位MRI ①多体位MRI检查：采用Siemens Verio 3.0T超导MR扫描仪。在治疗前，所有患者均接受多体位MRI检查。分别为前屈位（角度为手法预牵引所得症状缓解或消失的牵引角度）、中立位和后伸位（后伸15°）共3个体位。采集常规颈椎中立位的矢状位TSE T1WI、T2WI及轴位T2*WI后，行前屈位及后伸位与中立位层面相同的矢状位TSE T2W、轴位T2*W扫描。采用海绵垫调整体位，行中立位颈椎MR扫描后，在保证中心线一致的基础上，将若干小海绵垫置于枕后，用木制角度测量尺测定角度，直至角度达到预牵引所定前屈位角度；将大长形海绵垫置于患者身后，使头颈部自然后伸，用木制角度测量尺测定角度，直至角度达到15°为止，且患者无明显不适，能完成MR扫描。3种体位的摆位及扫描均由1名医师独立完成。②多体位MRI测量：测量颈椎椎管有效矢状径（椎间隙水平硬膜囊中矢径），矢状面上椎间盘最突出点水平硬膜囊间距[4-5]。测量节段取症状责任节段，如无法确定责任节段，则取椎管最狭窄的节段。由2位医师分别独立测量，测量后取二者平均值。见图1、2。
1.6.2 疗效评价 ①VAS评分[6]：评分范围为0～10分，分数越高，表示患者疼痛程度越高。评价时间点分别为治疗前、治疗2 d后、治疗4 d后、治疗6 d后、治疗8 d后、治疗10 d后以及疗程结束后1年的随访。②NDI评分[7-8]：按以下公式计算受试对象颈椎功能受损的程度，颈椎功能受损指数（%）=（每个项目得分的总和/受试对象完成的项目数×5）×l00%，评价时间点为治疗前、治疗10 d后及疗程结束后1年的随访。
1.6.3 安全性评价 ①症状体征评估：记录患者行治疗过程中出现的不良反应，如肌力变化、病理征、神经损伤是否加重、是否出现脊髓功能损害表现等。一旦出现脊髓功能损害，立即停止研究，进一步观察治疗。②体感诱发电位（CSEP）：采用美国Nicolet-VQ的脊髓体感诱发电位仪，在患者首次接受牵引时进行监测，测量正常体位及前屈牵引下N9（锁骨上电位）、N13（颈段脊髓电位）、N20（皮层下及皮层电位）的峰潜伏期、波幅及N13～N20的峰间潜伏期。按经典的50/10法则，即以波幅下降50%或潜伏期延长超过10%作为警报标准[9-10]。
1.7 统计学方法
采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验；不符合正态分布的改用中位数M，四分位数间距Q（P25，P75）表示，两组间比较采用Wilcoxon符号秩检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
21例患者均完成了10 d的治疗、CSEP的监测和多体位MRI检查。治疗结束后1年所有患者均得到随访，有效随访率为100%，其中1例患者由于上肢麻木加重，在随访期间转为手术治疗。
2.1 疗效评价
治疗2、4、6、8、10 d后及1年随访的VAS评分均较治疗前显著降低（P < 0.01）；治疗10 d后及1年随访的NDI评分也显著低于治疗前（P < 0.01）。见表1～2。
2.2 安全性评价
2例患者在后伸位MR检查时出现一过性上肢麻木加重，检查完毕后可逐渐恢复至检查前。治疗期间无患者出现脊髓损害症状或体征等不良反应。前屈牵引时的CSEP潜伏期和波幅与正常体位时比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表3～4。
2.3 多体位MR测量
中立位、前屈位和后伸位的椎管有效矢状径分别为（6.94±1.97）、（7.74±2.25）、（6.08±2.13）mm，前屈位椎管有效矢状径明显大于中立位（t=3.56，P=0.00），而中立位则明显大于后伸位（t=4.22，P=0.00）。
3 讨论
无症状颈椎退变性脊髓压迫是指无脊髓压迫的临床症状和体征，而在MRI上存在由于颈椎退变因素导致脊髓压迫的影像学表现，其无症状和体征指的是典型的脊髓压迫产生的上运动神经元损害的症状和体征，不包括颈肩痛、神经根刺激症状和颈部活动受限等[11]。本研究在临床中发现，这种无症状颈椎退变性脊髓压迫广泛存在于中老年神经根型颈椎病患者当中。然而，目前临床对于伴退变性脊髓压迫根型颈椎病的认识，存在不足与分歧。党耕町等[1]指出，症状压迫的个体较之无症状无压迫的个体发生CSM与急性脊髓损伤的可能性更大，危险性更高；同时也可以认为，无症状压迫的群体中有相当大的一部分人群在较长的时期内仍然无症状，可以正常生活与工作，甚至于终生都可能不出现CSM。孙宇[2]认为，无症状退变性颈脊髓压迫可以有3个方向的转归：第一，长期不出现脊髓病的临床症状；第二，逐步出现脊髓病的临床症状；第三，因为意外受伤而发生无骨折脱位型颈脊髓损伤。宁飞鹏等[12]认为，合并颈椎退变性脊髓压迫的颈神经根病患者存在不同方向的转归，绝大多数患者并没有在短期内出现脊髓型颈椎病的症状与体征，不能简单的将颈神经根病作为无症状压迫向脊髓型颈椎病转化的信号。国内外在治疗此类疾病上也存在较大争议。杨有庚[13]认为，只有出现神经损害症状与体征，严格的保守治疗又无效情况下，方可实施外科干预。但也有国外学者认为，出现根性症状是无症状脊髓压迫向脊髓型颈椎病发展的信号，应该及早手术治疗[14]。本研究认为，由于伴退变性脊髓压迫根型颈椎病往往病理因素复杂，退变较重，中老年人群基础条件差，实施手术干预，应当慎之又慎。然而保守治疗，尤其是牵引治疗，同样存在一定的风险，许多学者均持谨慎甚至反对态度。
本研究项目组长期从事颈椎病的临床诊治和研究，应用仰卧前屈拔伸牵引法治疗根型颈椎病效果突出，对此类疾病的治疗也做了大量的研究工作[3，12，15]。本研究提示前屈位牵引可有效扩大椎管和椎间孔，可以有效改善伴退变性脊髓压迫根型颈椎病患者的根性症状，而且是安全的，并不会加重脊髓的受压。有学者的多体位MRI研究也表明，过屈位时，椎管管径较中立位时是增大的[16]。在本研究21例患者当中，仅有1例在随访期间由于上肢麻木加重而转为手术治疗，没有患者在治疗过程中出现脊髓损害的症状和体征。而其余20例患者，其治疗后和随访的VAS及NDI评分均较治疗前明显改善（P < 0.01）。而且CSEP监测也表明前屈牵引时的CSEP潜伏期和波幅与正常体位比较，差异无统计学意义（P > 0.05），支持了前屈位牵引的安全性。在多体位MRI观察方面，前屈体位的椎管有效矢状径是较中立位和后伸位显著增大的，脊髓受压并未加重，反而有所减轻。但由于病例样本量较小，随访时间尚短，仰卧前屈拔伸牵引法治疗伴退变性脊髓压迫根型颈椎病的长期效果，仍需进行更大样本量及更长时间的随访观察。此外，还有学者研究表明，脊髓受压如果伴有颈椎不稳，发展为脊髓型颈椎病的可能性更高；如果脊髓受压时没有伴有颈椎不穩，就不容易转变为脊髓型颈椎病[17-18]。也就是说，动态压迫和刺激，在脊髓型颈椎病发病中可能起重要作用。本研究中21例患者均无颈椎不稳的情况，这也可能是本组病例获得较好疗效、没有病例在后续随访中发展为脊髓型颈椎病的原因之一。本研究将在日后的工作中，进一步开展此方面的研究，完善仰卧前屈拔伸牵引法治疗伴退变性脊髓压迫根型颈椎病的适应证和禁忌证，提高疗效和预后。
脊髓型颈椎病的致病原因是脊髓的机械受压，但具体病理生理仍未明确，仍需进一步研究其发病机制来提高临床治疗效果，改善预后[19-20]。脊髓受压及相应伴随的脊髓循环障碍，甚至脊髓变性，都是动态演变的过程。因此，对于伴退变性脊髓压迫根型颈椎病，应更进一步研究脊髓受压与脊髓功能的变化、疾病预后的相互关系，为此类疾病的干预提供依据。
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（收稿日期：2017-12-26 本文编辑：万 平）
