抗血小板药和抗凝药的临床合理应用祥解.ppt

刘祖春

年初，老张突发脑梗死。治疗期间，医生发现他存在“心房颤动”，推测这可能是引起老张脑梗死的元凶。经过神经内科医生和心脏科医生共同会诊后，建议老张使用抗凝剂治疗。老张很疑惑地问医生：“我已经在使用抗凝剂，为什么还要用？”原来老张一直使用抗血小板药物阿司匹林。实际上，尽管抗血小板药物和抗凝剂的最终目的都是防止血栓形成，但两者并不一样。

临床上常用的抗血栓药主要包括抗凝血药、抗血小板药和溶栓药（纤维蛋白溶解药）三类。血栓形成有两种，一种是由于疾病病理、生理变化，造成血流缓慢或停滞，引起纤维蛋白形成、血栓形成，这类血栓多发生于静脉系统；另一种则因血管内皮受损，血小板发生粘附、聚集和形成血小板栓子，这类血栓多发生动脉系统（有内皮受损）。对于前者可用抗凝血药防治；而对于后者可用抗血小板药。也就是说，抗凝血药与抗血小板虽然都是抗栓药，但抗栓机制不同。而溶栓药则主要用于急性心肌梗死、脑梗死后，溶解已形成的血栓。

抗凝血药：阻止血液凝固

代表药物：华法林

抗凝治疗是针对血液凝固过程进行的治疗。血液凝固过程是一个复杂的蛋白质水解活化连锁反应，有12个凝血因子及多种酶的参与，最终使血液变成血凝块。抗凝治疗是通过影响血液凝固过程中某些凝血因子，并在一定程度上阻止血液凝固的过程，达到防治血栓性疾病的目的。华法林为香豆素类药物，其结构与维生素K相似，能对抗维生素K参与四种凝血因子的合成作用，使具有活性的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ不能合成，而起到抗凝作用。

血栓形成，如靜脉血栓或者心房颤动的血栓，除了手术和损伤原因以外，还多与血流缓慢、局部血液形成涡流等有关。这类血栓会随血液移动到其他部位，导致更严重的后果，如下肢深静脉血栓会导致肺栓塞、猝死，而心房颤动的血栓脱落则可发生严重的脑梗死。对于这类患者需要用抗凝药物，防止血栓形成。目前，临床上抗凝药物主要用于心脏相关手术、心导管介入治疗、心脏导管检查、脑血管导管造影检查、血液透析、人工肾的预防性抗凝治疗，以及心房颤动预防血栓发生等。

华法林是一个经典的抗凝药物，可以有效降低房颤患者的脑梗死。但用药过量易引起自发性出血。服药期间，患者必须监测凝血机制中PT（血浆凝血酶原时间）和INR值（国际标准化比值），根据INR来调整药物剂量，以免剂量过高导致出血，或剂量过低没有效果。现在国内已经有新型的口服抗凝药物，如利伐沙班（商品名：拜瑞妥）和达比加群酯（商品名：泰毕全）。新型口服抗凝药物不用监测INR，比较安全，有效性和华法林差不多，但价格昂贵。

抗血小板药物：防治动脉血栓形成

代表药物：阿司匹林

一般情况下，血小板在凝血过程的启动和血凝块发展过程中起着非常重要的作用。当动脉内膜斑块破裂或者人体出现伤口时，首先是血小板被激活，之后诱发凝血过程。抗血小板药物主要是通过各种途径达到抑制血小板聚集等目的。

目前临床的抗血小板药物主要有阿司匹林、氯吡格雷，主要用于动脉相关血栓疾病，例如心肌梗死或者脑梗死的预防和治疗。冠心病等动脉粥样硬化或者各种动脉支架植入以后，通常使用抗血小板治疗。

阿司匹林主要通过抑制体内花生四烯酸代谢途径，最终抑制血小板粘附、聚集和分泌功能。花生四烯酸是合成PGH2（II类前列腺素）母体，PGH2在血小板内血栓素A2（TXA2）合成酶作用下，可将PGH2转变为TXA2。TXA2具有强烈的促凝作用，它使血小板聚集，并和纤维蛋白交联最终导致血栓形成。服用阿司匹林，就是通过阿司匹林的乙酰基使血小板内TXA2合成酶乙酰化，乙酰化后的TXA2酶失去活性，引起TXA2生成减少，抑制血栓的发生和发展。

阿司匹林是一种非甾体类抗炎药，对胃肠黏膜存在一定的刺激性，会直接损伤胃黏膜，抑制对胃黏膜具有保护作用的前列腺素合成，干扰胃黏膜屏障的形成，引起消化道出血。因此，若患者有明确的胃肠道疾病，一般不建议服用该类药物。必须服用时，需要同时应用胃黏膜保护剂，并严密监测。endprint