经肛辅助腹腔镜下全直肠系膜切除术治疗低位直肠癌的手术配合
刘志平 王想 张有前 钱小星
[摘要] 目的 分析腹腔镜全直肠系膜切除术治疗低位直肠癌的临床价值。方法 方便选取合肥市第二人民医院普外科2014年7月—2018年1月收治的106例低位直肠癌患者根据手术方式分为两组，对照组50例行开腹全直肠系膜切除术，观察组56例行腹腔镜全直肠系膜切除术，比较两组治疗情况。结果 观察组手术时间（166.82±15.95）min明显大于对照组的（145.38±12.74）min（t=7.586，P=0.000），术中出血量、术后胃肠功能恢复时间、术后离床时间、术后住院时间、疼痛程度评分均明显少于对照组（P<0.05）；观察组系膜完整率83.93%明显高于对照组的66.00%（χ2=4.587，P=0.000），术后镇痛率5.36%、并发症发生率3.57%明显低于对照组的26.00%、18.00%（P<0.05）。结论 腹腔镜全直肠系膜切除术治疗低位直肠癌创伤小，患者术后疼痛轻，康复快，可降低并发症发生风险。
[关键词] 低位直肠癌；腹腔镜全直肠系膜切除术；开腹手术
[中图分类号] R5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）03（a）-0033-03
Laparoscopic Total Mesorectal Excision for the Treatment of Low Rectal Cancer in 56 Cases
LIU Zhi-ping， WANG Xiang， ZHANG You-qian， QIAN Xiao-xing
Department of General Surgery， Second Peoples Hospital of Hefei， Hefei， Anhui Province， 230011 China
[Abstract] Objective This paper tries to analyze the clinical value of laparoscopic total mesorectal excision in the treatment of low rectal cancer. Methods 106 cases of patients with rectal cancer from July 2014 to January 2018 was convenient selected admitted to the Department of general surgery of second piople's Hospital of Hefei， the patients were divided into two groups according to the surgery methods. Control group of 50 patients underwent open total mesorectal excision， the observation group of 56 patients underwent laparoscopic total mesorectal excision， the treatment of two groups were compared. Results The operation time of the observation group （166.82±15.95）min， significantly higher than the control group（145.38±12.74）min（t=7.586， P=0.000）， the amount of bleeding， postoperative gastrointestinal function recovery time， postoperative bed time， the hospitalization time， postoperative pain scores were significantly less than the control group（P<0.05）； observation group mesangial complete rate of 83.93% was significantly higher than the control group 66.00%（χ2=4.587， P=0.000）， postoperative analgesia rate of 5.36%， complication rate of 3.57% was significantly lower than the control group of 26.00%，18.00%（P<0.05）. Conclusion Laparoscopic total mesorectal excision is less invasive in the treatment of low rectal cancer. The patients have light postoperative pain and fast recovery， which can reduce the risk of complications.
[Key words] Low rectal cancer； Laparoscopic total mesorectal excision； Laparotomy
直肠癌为消化道常見恶性肿瘤，近年来调查发现我国直肠癌发病率有逐渐升高趋势，且发病人群日益年轻化[1]。全直肠系膜切除术为直肠癌根治术金标准，可在最大程度上对盆腔部位神经核肛门予以保留，且可降低局部肿瘤复发风险，能有效延长患者生存时间[2]。过去临床多采取开腹手术为直肠癌患者展开治疗，但创伤较大[3]，患者术后承受剧烈痛苦，需镇痛处理。近年来微创外科技术的发展为此类患者的治疗提供了新的思路与方法，受到了广大患者与医师的普遍关注[4]。为分析腹腔镜全直肠系膜切除术在低位直肠癌患者中的应用价值，该研究选取肥市第二人民医院普外科2014年7月—2018年1月收治的采取开腹、腹腔镜下行全直肠系膜切除术的106例患者，展开治疗情况比较，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
方便选取肥市第二人民医院普外科收治的106例低位直肠癌患者，临床资料均完整，且术后病理确诊为直肠癌。该研究获得医院伦理委员会批准，患者已签署知情同意书。根据手术方式对其分组，对照组50例，其中男29例，女21例，年龄49～71岁，平均（49.36±2.48）岁；肿瘤距离肛缘平均（3.17±0.35）cm，TNM分期为：Ⅰ期16例，Ⅱ期21例，Ⅲ期13例；观察组56例，其中男33例，女23例，年龄48～70岁，平均（49.29±2.37）岁；肿瘤距离肛缘平均（3.21±0.41）cm，TNM分期为：Ⅰ期18例，Ⅱ期23例，Ⅲ期15例。两组基本资料差异无统计学意义（P>0.05），可对比。
1.2 方法
麻醉方式均为硬膜外麻醉。观察组行腹腔镜全直肠系膜切除术：在脐部下方1～2 cm作手术切口，构建气腹并置入腹腔镜。于右髂前上棘和锁骨中线交接部位作主操作孔，于平齐脐部的两侧作辅助操作孔，于耻骨联合右上方构建第三辅助操作孔。借助腹腔镜观察腹腔镜肿瘤情况，以超声刀于右操作孔分割乙状结肠系膜，于左操作孔分割肠系膜，促使肠系膜动脉底部充分暴露，牵拉分割系膜。将骶前间隙打开后，将肠管周围脂肪组织彻底清除，促使直肠充分暴露，打开远端肠系膜并实施手术切除，结合肿瘤所在位置，于肿瘤下方2 cm部位、肿瘤上方8～12 cm部位，分别将肠管切断。操作中注意保护切口并对标本妥善隔离，将标本切除后留置管型吻合器抵座，荷包缝合后纳入腹腔，经肛门行直肠、降结肠吻合。
对照组行开腹全直肠系膜切除术：在下腹部正中位置作手术切口，以电刀游离、切除全直肠系膜，促使直肠充分暴露，后期操作和观察组相同。
1.3 观察指标
①记录两组患者手术时间、术中出血量、清除淋巴结数量；②统计保肛率、术后镇痛人数；③统计术后胃肠功能恢复时间、术后离床时间及住院时间，术后次日以视觉模拟评分法（VAS）[5]评价两组疼痛情况。④记录术后并发症发生情况。
1.4 统计方法
用SPSS 20.0统计学软件分析数据，计量资料（x±s）表示，行t检验；计数资料用[n（%）]表示，行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 术中情况分析
观察组手术时间明显大于对照组，术中出血量明显少于对照组（P<0.05）；两组清除淋巴结数量组间差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2 术后恢复情况
观察组术后胃肠功能恢复时间、术后离床时间、术后住院时间、VAS评分均明显少于对照组（P<0.05）。见表2。
2.3 保肛率和术后镇痛率
两组保肛率组间差异无统计学意义（P>0.05），术后镇痛率比较观察组明显低于对照组（P<0.05）。见表3。
2.4 术后并发症情况
两组术后并发症发生率组间差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。
3 讨论
直肠癌为消化道常见恶性肿瘤类型，近年来其发病率有所升高[6]。手术为直肠癌最佳治疗方案，其中全直肠系膜切除术为直肠癌治疗的“金标准”，在低位直肠癌中同样适用，这一术式可降低患者局部复发的风险，同时还可最大程度降低手术给系膜血管、盆腔神经造成的损害，因此近年来的应用不断增多[7]。随着微创理念及微创技术的发展，腹腔镜下全直肠系膜切除术逐渐在直肠癌患者中得到应用。
传统开腹手术中对骶前间隙游离时，一般越靠近直肠远端，手术操作的难度越大，对于男性患者及肥胖患者而言尤为如此，这是因为在狭小骨盆中实施手术操作，很容易造成直肠系膜完整性受损[8]，而部分残留的直肠系膜可埋下日后局部复发的隐患。腹腔镜下全直肠系膜切除术可为医师提供清晰术野，手术中所用30°镜，便于术者从侧方、后方对直肠系膜、周围组织、壁两层间疏松结缔组织、盆筋膜脏等完整观察，在此基础上实施超声刀锐性分离，可降低系膜完整性受损风险[9]，有利于保持系膜的完整性。该研究中观察组系膜完整率83.93%明显高于对照组的66.00%验证了这一观点。通过比较两组患者术中及术后情况可知，观察组观察组手术时间（166.82±15.95）min明显大于对照组的（145.38±12.74）min，这是因为腹腔镜手术需要建立气腹，需要置入各项器械决定的；观察组术中出血量、术后胃肠功能恢复时间、术后离床时间、术后住院时间均明显少于对照组，且术后镇痛率5.36%、并发症发生率3.57%明显低于对照组的26.00%、18.00%。白宾等人[10]的研究显示，直肠癌患者行腹腔镜治疗时，需要吗啡类镇痛药物的比例15.6%明显少于开腹手术的30.6%，该研究和其结果一致。之所以得到这一结果，该研究认为原因主要包括以下几方面：①腹腔镜手术的视野更加广阔、清晰，各项器械均可在腹腔镜下准确操作，避免了不必要组织的损伤；②腹腔镜下手术医师可以准确发现病灶，给胃肠道功能造成的损害较小，各种器官暴露在外界环境中的时间较短，术后康复速度更快；③腹腔镜全直肠系膜切除术吸取了过往开腹手术治疗低位直肠癌的手术经验，且结合低位直肠癌特征，根据手术操作次序、手术层次展开操作，这一技术已经比较成熟；④手术医师具有的娴熟操作技能和默契配合，为手术成功打下了基础。另外，观察组术后镇痛率明显低于对照组，术后次日观察组患者疼痛程度评分明显低于对照组，可知腹腔镜手术给机体造成的疼痛程度轻，患者可耐受，有利于减少镇痛药物的应用，可避免镇痛药物对机体造成的影响，同时有利于患者术后尽早在护理人员指导下尽早下床活动、参与康复锻炼。
该研究还存在一定不足，主要体现在收取患者数量较少，后期可加大样本量进一步扩大试验；收治患者时间较近，未展开远期疗效随访，后期可通过随访了解患者的局部复发及远处转移情况，统计患者生存情况，为手术效果的评定提供更多依据。
综上所述，腹腔镜全直肠系膜切除术治疗低位直肠癌创伤小，患者术后疼痛轻，康复快，可降低并发症发生风险。
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（收稿日期：2018-02-10）
