椎弓根螺钉固定和椎间加横突间植骨融合治疗退变性腰椎管狭窄症并腰...

胡庆柱 代国 余铃 郭卫春

[摘要] 目的 探討重组人骨形态发生蛋白-2（rhBMP-2）联合后椎弓根螺钉系统固定加椎间植骨融合（PLIF）在退变性腰椎滑脱中的疗效分析。 方法 回顾性分析2015年5月～2016年5月武汉大学人民医院收治的50例退变性腰椎滑脱患者的临床资料，将其分为试验组30例采用rhBMP-2联合PLIF手术，对照组20例采用单纯PLIF手术。对患者术前及术后随访测量的Prolo评分、滑脱率、奥斯沃斯特里功能障碍指数（ODI）、视觉疼痛模拟评分（VAS）及腰椎融合率进行统计学分析。 结果 术后3个月、6个月两组患者ODI、VAS评分均低于术前（P < 0.05），且试验组均低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。术后3个月、6个月试验组腰椎植骨融合率均明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。术后两组滑脱率低于术前（P < 0.05），Prolo评分高于术前（P < 0.05）；且术后试验组滑脱率低于对照组（P < 0.05），Prolo评分高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 PLIF是治疗退变性腰椎骨滑脱较为有效合理、简单易行的方法，联合使用rhBMP-2能提高手术疗效，表现为提高术后Prolo评分，降低术后ODI脊柱评分和VAS疼痛模拟评分，降低术后滑脱率和提高腰椎植骨融合率等，近期预后佳，值得临床上推广。

[关键词] 退变性腰椎滑脱；骨形态发生蛋白；rhBMP-2，PLIF；植骨融合

[中图分类号] R681.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）04（c）-0069-04

The application of rhBMP-2 combined with PLIF in the treatment of degenerative spondylolisthesis

HU Qingzhu DAI Guo YU Ling GUO Weichun

Department of Spine Surgery， Renmin Hospital of Wuhan University， Hubei Province， Wuhan 430060， China

[Abstract] Objective To investigate the efficacy of recombinant human bone morphogenetic protein-2 （rhBMP-2） combined with posterior pedicle screw system fixation and intervertebral bone graft fusion （PLIF） in degenerative lumbar spondylolisthesis. Methods The clinical data of 50 patients with degenerative lumbar spondylolisthesis and treated in Renmin Hospital of Wuhan University from May 2015 to May 2016 were analyzed retrospectively， and divided into test group with 30 cases， they were treated with rhBMP-2 combined with PLIF surgery， and 20 cases in control group were treated with simple PLIF surgery. The Prolo score， slippage rate， Terry disability index （ODI）， visual analogue scale （VAS） and lumbar fusion rate in preoperative and postoperative follow-up were statistically analyzed. Results The ODI score and VAS score in the two groups at 3 months and 6 months after postoperatively were all lower than those preoperative （P < 0.05）， and the test group was lower than those of control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The lumbar fusion rate in the test group at 3 months and 6 months after postoperatively was all higher than control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The slippage rate in the two groups after postoperatively was lower than preoperative （P < 0.05）， and the Prolo score was higher than preoperative （P < 0.05）， the slippage rate in test group after postoperatively was lower than control group （P < 0.05）， and the Prolo score was higher than control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion PLIF is a method for the treatment of degenerative lumbar spondylolisthesis bone is effective and reasonable and simple， the combined use of rhBMP-2 can improve the curative effect， and it shows that improve the postoperative Prolo score， reduce the ODI spine score and VAS score and reduce postoperative slippage rate and improve lumbar fusion rate. The prognosis is good， and it is worth promoting clinically.

[Key words] Degenerative lumbar spondylolisthesis； Bone morphogenetic protein； RhBMP-2； PLIF； Bone graft fusion

退变性腰椎滑脱是骨科较常见的疾病，临床症状多以腰痛为主，可伴有不同程度的神经根性症状，对于保守治疗无效的患者则需行手术介入治疗，目前较为常用的手术方式为后路椎弓根螺钉系统固定加椎间植骨融合（PLIF）。据报道PLIF在提高腰椎融合率，恢复脊柱稳定性等方面明显优于PLF等术式，因而在临床上广为应用，本研究亦采用PLIF术式进行试验研究。目前，多种骨诱导活性材料中骨形态发生蛋白（BMP）在临床上多应用于长骨骨折手术中，且在促进骨折愈合方面疗效显著[1]；本文选用定量重组人骨形态发生蛋白-2（rhBMP-2）进行腰椎手术中的研究，旨在探讨经PLIF术后加用rhBMP-2后，能否提升腰椎滑脱术后的融合率，降低滑脱率及其他提高临床疗效。现将报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析武汉大学人民医院2015年5月～2016年5月收治的50例退变性腰椎滑脱患者，其中男21例，女29例；年龄45～55岁，均龄50.5岁。按滑脱部位：L3/L4 4例，L4/L5 18例，L5/S1 28例；病程1～5年，均长3年。纳入标准：①疾病诊断要求符合《临床诊疗指南·骨科分册》[2]及京茨堡关于退行性腰椎滑脱症的诊断标准[3]；②所有患者的手术均由同一组医师完成，且具有完整的术前术后临床资料；③年龄30～55岁，并排除严重心肺功能不全不能耐受手术的患者；排除标准：①患者其他严重合并损伤；②全身情况较差；③无法配合治疗患者。将纳入研究的患者分为试验组30例采用rhBMP-2联合PLIF手术；对照组20例采用单纯PLIF手术。两组患者术前年龄、性别、滑脱节段比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

骨组织修复材料：本研究使用的含rhBMP-2的骨修复材料由华东医药集团提供，此种骨修复材料达到了Ⅲ类医疗器械生物学评价相关标准，在无菌、无致敏性、较强组织相容性等优点突出，且术后并发症较少，成骨诱导能力强。其作用机制是载负rhBMP-2，与周围组织相均匀接触后，诱导周围间充质细胞分化为成骨细胞，从而形成新骨，加速骨折愈合、椎体间植骨融合，是治疗骨小连、骨缺损的成型产品，目前临床上已广泛应用[4]。

手术方法：气管插管全麻后取俯卧位。C臂X光机定位并标记滑脱节段，取滑脱节段后正中纵行切口，逐层切开皮肤、皮下组织、深筋膜及棘上韧带显露滑脱椎体的棘突，沿着椎板骨膜下向两侧剥离开椎旁肌等组织，充分暴露椎板、关节突关节及横突根部。以滑脱椎体上下椎体人字脊为进针点置入椎弓根螺钉，C臂X光机确认在位。行滑脱椎体的全椎板切除，彻底减压椎管内及神经根，经椎间隙绞除相应节段的椎间盘髓核组织，刮匙刮除相邻椎体终板软骨，置入合适的cage椎间融合器，并取咬除的椎板碎骨块填充。实验组在填充碎骨时加入骨诱导活性材料rhBMP-2，对照组单纯填充碎骨做空白对照。经C臂透视cage位置良好后，上连接棒，同时行滑脱椎体的提拉复位，滑脱椎体复位满意后螺帽固定，加压。彻底止血后，稀释活力典碘、生理盐水冲洗。逐层缝合，常规留置引流管接负压引流球[5]。

1.3 观察指标及评价标准

①Prolo腰椎功能评分：Prolo评分为评估患者腰椎功能的重要标准，本标准分值满分为10分，分值越高则功能越佳[6]，要求对两组患者进行准确的术前、术后评分，并进行比较分析。②植骨融合标准：术后X线平片及动力位片，以SUK标准进行评定，融合为融合区有连续性骨小梁存在，腰椎动力位X线片示融合间隙活动度小于4°；可能融合为融合区有连续骨小梁观察不清楚同时腰椎动力位X线示融合间隙活动度大于4°；未融合为未见连续骨小梁通过植骨区，腰椎动力位X示融合间隙活动度大于4°[7]。③疗效评价：采用奥斯沃斯特里功能障碍指数（ODI）来评估其功能，包含10个方面，分值越高，表示功能障碍越重[8]及视觉疼痛模拟评分（VAS）评估患者疼痛情况，分值越高疼痛越剧烈。④滑脱率的测量：参照Farrokhi等方法进行滑脱率测量进行[9]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；同组间不同时间点的比较采用重复测量的方差分析，以P < 0.05為差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

两组患者术前ODI和VAS评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。术后3个月、6个月两组患者ODI、VAS评分均低于术前（P < 0.05），且试验组均低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.2 两组患者术后腰椎植骨融合情况比较

术后个3月试验组腰椎植骨融合率明显高于对照组（P < 0.05）；术后6个月试验组腰椎植骨融合率也明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

2.3 两组患者滑脱率以及Prolo评分比较

两组患者术前滑脱率、Prolo评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。术后两组滑脱率低于术前（P < 0.05），Prolo评分高于术前（P < 0.05）；且术后试验组滑脱率低于对照组（P < 0.05），Prolo评分高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。

3 讨论

退变性腰椎滑脱的手术治疗退变性腰椎滑脱症是骨科较为常见的治疗手段，滑脱部位多在L4/L5、L5/S1节段，对于退变性腰椎滑脱的手术治疗，提高腰椎融合率、恢复脊柱稳定性是主要目的。目前较为常用的是PLIF，其充分考虑了脊柱生物力学特点，椎间融合能提供前中柱更可靠的稳定性，亦能在充分减压的基础上进行滑脱复位，恢复椎体间高度，大量试验表明，其临床疗效显著优于PLF等腰椎术式[10]。

骨形态发生蛋白的研究历史中，BMP为骨基质中的糖蛋白，属于转发生长因子β超家族，其作用于未分化的具有成骨潜能的间充质细胞表面受体，启动BMSCs的成骨，在一定条件下，诱导间充质细胞分化成软骨细胞和骨细胞，在骨的发育和重建中发挥诱导成骨作用[11]。BMP的家族成员较多，其中对BMP-2和BMP-7在创伤骨科骨修复中的作用机制的研究较为深入，并且可采用基因重组技术生产[12-13]。早期，Govender等[14]对开放性胫骨骨折患者进行研究提示，加用BMP-2后骨折愈合明显加快，术后感染率也较低，术后并发症相对减少，因而认为BMP-2在促进骨折愈合方面意义重大。随后，rhBMP-2逐渐用于ALIF手术中，其疗效相对肯定，腰椎植骨融合率明显高于未加用rhBMP-2的患者，随着临床研究的深入，rhBMP-2用于TLIF的疗效不断得到认可[15]。Crandall等[16]通过前瞻性研究发现，在腰椎手术中植入BMP（尤其以定量rhBMP-2），将能很好的诱导成骨，促使新骨爬行替代，从而加快骨痂的形成，促进椎体间植骨融合[17-18]。

本研究结果提示，试验组加入骨诱导活性材料rhBMP-2后，ODI、VAS评分均低于对照组（P < 0.05），腰椎融合率高于对照组（P < 0.05），腰椎滑脱率低于对照组（P < 0.05）。由此可见，rhBMP-2在腰椎PLIF术后的临床疗效是值得肯定的。对于退变性腰椎滑脱患者，提高腰椎融合率、恢复脊柱稳定性是主要手术目的，而PLIF术中加用rhBMP-2后，患者腰椎融合率提高、腰椎再滑脱率的降低，无疑增强了手术疗效，理论上可提供更好的手术疗效。当然，本研究采用的样本数据过少，远期预后没有较好数据分析，仍值得不断改进。

rhBMP-2骨组织修复材料的特性分析本研究使用的骨组织修复材料由核心载体及rhBMP-2组成，后者含有药用明胶、大豆磷脂和羟基磷灰石，腰椎术后随植骨植入后，排斥反应弱，且具有一定的韧性和强度，可作为支架材料发挥良好的骨传导作用，载体降解系统参与新骨形成，在较短的时间内与骨形成同时降解；本材料的优点在于无致敏性、较强组织相容性，术后并发症较少，成骨诱导能力强，抗原性弱[19-20]。对于退变性腰椎滑脱患者PLIF术中随椎间融合器植入自体骨与rhBMP-2，将能结合发挥骨组织修复材料的优点，诱导成骨作用突出，从而加快腰椎融合率，这也是推荐使用本材料的原因所在。

综上所述，由华东医药集团研究的含rhBMP-2的骨修复材料骨诱导，优点突出，在腰椎PLIF术中提高腰椎融合率、降低术后腰椎在滑脱率方面疗效肯定，值得临床推荐应用。

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（收稿日期：2017-10-13 本文編辑：万 平）