姚晓燕 丁武君 杨戎威 朱玲仙
[摘要] 目的 探討支气管镜肺泡灌洗术联合局部注入乙酰半胱氨酸或者盐酸氨溴索治疗新生儿重症肺炎的效果。 方法 选取2016年1月～2017年12月入住嘉兴市妇幼保健院的新生儿重症肺炎患者为研究对象，根据随机数字表法将其分为研究组和对照组，每组38例患儿。研究组接受支气管肺泡灌洗术联合局部注入乙酰半胱氨酸治疗，对照组采用支气管肺泡灌洗术联合局部注入盐酸氨溴索治疗。比较两组患儿体温恢复时间、肺部啰音消失时间、影像恢复时间及住院天数以及不良反应发生情况，评价支气管镜肺泡灌洗术联合乙酰半胱氨酸或盐酸氨溴索在新生儿重症肺炎中的治疗效果。 结果 体温恢复、肺部啰音消失、影像恢复时间及住院天数，研究组均短于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；两组总疗效、不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P < 0.05）。 结论 支气管肺泡灌洗联合局部注入乙酰半胱氨酸或盐酸氨溴索对新生儿重症肺炎疗效好，安全性高，但局部注入乙酰半胱氨酸较盐酸氨溴索的更能缩短病程，使患儿尽快康复，此方法值得临床推广。
[关键词] 支气管镜肺泡灌洗术；新生儿重症肺炎；乙酰半胱氨酸；盐酸氨溴索
[中图分类号] R725.6 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）04（c）-0090-04
The effect of bronchoscopic alveolar lavage combined with local injection of Acetylcysteine or Ambroxol Hydrochloride in the treatment of neonatal severe pneumonia
YAO Xiaoyan1 DING Wujun2 YANG Longwei2 ZHU Lingxian1
1.Department of Pharmacy， Jiaxing Maternal and Children Care Service Hospital， Zhejiang Province， Jiaxing 314051， China 2.Department of Pediatrics， Jiaxing Maternal and Children Care Service Hospital， Zhejiang Province， Jiaxing 314051， China
[Abstract] Objective To explore the effect of bronchoscopic alveolar lavage combined with local injection of Acetylcysteine or Ambroxol Hydrochloride in the treatment of neonatal severe pneumonia. Methods The children of neonatal severe pneumonia were selected in the Jiaxing Maternal and Children Care Service Hospital from January 2016 to December 2017， and they were divided into control group and treatment group according to randon number table， with each group of 38 cases. Treatment group received bronchoalveolar lavage surgery combined therapy with local injection of Acetylcysteine， and control group received bronchoalveolar lavage surgery combined therapy with local injection of Ambroxol Hydrochloride. The above-mentioned children of two groups were compared with body temperature， moist rales， imageology， length of hospital stay and adverse reactions to evaluate the therapeutic effect of bronchoscope alveolar lavage operation combined Acetylcysteine or Ambroxol Hydrochloride in neonatal severe pneumonia. Results Between the two groups， there were significant differences in the recovery time of temperaturet， moist rales， imageology and length of stay， which were all shorter in the treatment group （P < 0. 05）. Otherwise， no significant difference was found in the curative effect and incidence of adverse reactions between the treatment and control group （P > 0.05）. Conclusion Bronchoscopic alveolar lavage combined with local injection of Acetylcysteine or Ambroxol Hydrochloride is effective and safe in the treatment of neonatal severe pneumonia. Local injection of Acetylcysteine can shorten the course of disease compared with Ambroxol Hydrochloride， making children recover as soon as possible. In a word， this method is worthy of clinical promotion.
[Key words] Bronchoscopic alveolar lavage； Neonatal severe pneumonia； Acetylcysteine； Ambroxol Hydrochloride
新生儿重症肺炎为严重的呼吸系统疾病，致残率、致死率高[1]。支气管镜肺泡灌洗术因其疗效肯定，并发症少现已广泛用于肺部感染特别是重症患者，而且可局部用药，使局部药物浓度增加，疗效大幅度提高[2]。由于新生儿生理解剖特点，排痰较差，而痰液淤滞会使细菌繁殖增加，感染难以有效控制，故祛痰也非常关键。本研究在临床常规治疗基础上使用支气管镜进行支气管肺泡灌洗，并联合局部注入乙酰半胱氨酸注射液或盐酸氨溴索注射液，探讨两组患儿的临床疗效及不良反应，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2016年1月～2017年12月入住嘉兴市妇幼保健院（以下简称“我院”）新生儿科的重症肺炎患儿为研究对象，将其按照随机数字表法分为研究组与对照组，每组38例。两组患儿的性别、年龄及病变部位比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性，见表1。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患儿均由患儿家属同意并签署支气管镜术检查治疗知情同意书。
1.2 纳入标准
①符合中华医学会儿科分会重症肺炎的临床标准[3]；②胸部X线提示左肺或者右肺（单叶或者多叶）片状阴影，存在肺不张；③足月出生<28 d内的新生兒；④出生体重>2500 g；⑤患儿家属愿意接受并配合观察者；排除标准：①呼吸道畸形；②遗传代谢性疾病；③严重先天性异常；④不能耐受电子支气管镜检查者；⑤凝血功能障碍者；⑥提前出院中断治疗者。
1.3 治疗方法
本次研究所有患儿均常规给予静脉抗菌药物抗感染治疗，并吸氧、化痰、吸痰，必要时纠正水电解质平衡紊乱以及给予营养支持等对症治疗。两组患儿都均由同一医师使用Olympus电子纤维支气管镜（BF-XP260F）行支气管镜检查及治疗[3]。术前签署家属知情同意书，完成常规术前检查，包括甲乙丙肝、梅毒、艾滋病、心电图、凝血四项等。术前禁食水4～6 h，给予异丙酚（1～1.5 mg/kg）静脉复合麻醉，并给予1%利多卡因溶液进行鼻咽喉部表面麻醉，呋嘛滴鼻液减轻鼻腔充血。术中监测心率、呼吸、经皮氧饱和度及鼻导管吸氧下进行操作，纤维支气管镜进镜时以边麻醉边进镜的方式，术中仔细观察各气道分支开口位置、形态、气管黏膜变化。纤维支气管镜达到病变部位后，采用37℃左右的生理盐水根据患儿的体重（每次灌洗量0.5～1 mL/kg，3次）进行支气管肺泡灌洗，以100～150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的负压将液体抽回后送细菌培养及行病原体聚合酶链反应检测。在完成支气管灌洗后，对照组和研究组分别局部注入不同化痰药物，再次灌洗完毕后退镜，出血者应用1∶10000肾上腺素止血。对照组局部注入盐酸氨溴索注射液（商品名沐舒坦，Boehringer Ingelheim Espana，S.A生产，规格：2 mL/15 mg，批号：727377）比例按15 mg加入0.9%的氯化钠注射液10 mL，每次5 mL，分2～3次注完。研究组局部注入盐酸氨溴索注射液（商品名富露施，ZAMBON.P.A生产，规格：3 mL/300 mg，批号：28003640），比例按300 mg加入0.9%的氯化钠注射液10 mL，每次5 mL，分2～3次注完。
1.4 观察指标
记录两组患儿咳嗽情况、体温恢复时间、肺部啰音消失时间、影像恢复时间、住院天数以及不良反应发生情况。
1.5 疗效评判标准
①显效：治疗后无发热症状，偶尔咳嗽，肺部CT显示肺部体征基本消失或大部分消失；②有效：治疗后仍有发热症状，但发热间隔时间延长，发热幅度降低。仍有咳嗽，但咳嗽症状较治疗前好转，CT显示部分肺部体征消失；③无效：治疗后持续发热，发热时间间隔及程度无改善。咳嗽症状无变化，肺部体征无改善[4]。
1.6 统计学方法
采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患儿疗效比较
两组患儿治疗总有效率均高于90%，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。
2.2 两组患儿术后恢复情况比较
治疗组临床体温恢复时间、肺部啰音消失时间、影像恢复时间及住院天数均明显优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。
2.2 两组患儿术后并发症发生情况
对照组与研究组的总不良反应发生率均为13.16%，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表4。
3 讨论
由于近年来抗生素的滥用、病原体的变异以及环境的污染，导致抗生素耐药性的增加，从而使新生儿重症肺炎大幅度提高，我院新生儿重症肺炎从2005年的7%上升至现在的13%。新生儿重症肺炎，具有起病快、来势猛、并发症多、常累及全身、典型表现易被掩盖或忽略的特点，导致抢救时间紧，从而错过有效治疗时机而使病情恶化甚至死亡[5]。而支气管镜能够在直视状态下，有效清除下呼吸道黏稠分泌物，改善气道阻塞治疗顽固性肺部炎症，对控制支气管肺内化脓性感染、治疗阻塞性肺不张或肺气肿有明显效果，因此支气管镜在重症监护室（ICU），尤其是气管插管患儿中广泛应用，特别是在小儿重症肺炎治疗中发挥着重要的作用[6]。
支气管镜局部注药，可使局部药物浓度显著增加，肺炎吸收时间明显缩短，全身治疗效果明显提高[7-8]，因此支气管镜肺泡灌洗术联合局部注药在多种难治性疾病中发挥着重要作用。欧袁等[9]认为支气管镜肺泡灌洗并注药治疗难治性肺炎效果显著、安全可靠。季永华[10]对支气管镜肺泡灌洗术并局部注药治疗支气管扩张合并感染的疗效进行了研究，并认为这种治疗方式具有较为显著的临床优势，值得广泛开展。刘清彪等[11]认为支气管镜技术在治疗儿童重症支原体肺炎方面效果显著。本研究研究组中和对照组的总有效率分别为92.11%和94.74%，两组研究有效率都超过90%，因此也可以充分证明支气管镜肺泡灌洗并局部注入乙酰半胱氨酸注射液或盐酸氨溴索注射液是新生儿重症肺炎的有效治疗措施。
盐酸氨溴索为痰液溶解剂，能激活肺泡Ⅱ型上皮细胞，增加肺表面活性物质含量，降低肺泡表面张力，促进呼吸道内部黏稠分泌物的排除及减少黏液的滞留，使痰液稀释易于排痰[12]。乙酰半胱氨酸为黏液溶解剂，具有迅速强力的溶解黏液和浓稠黏分泌物的作用，增强纤毛运动，抑制细菌增长，减轻炎性反应，对气管黏膜刺激少，是一种安全、有效的辅助治疗支气管肺炎的药物[12-13]。本研究结果，治疗组临床体温恢复时间、肺部啰音消失时间、影像恢复时间及住院天数均明显优于对照组，两组比较，差异有统计学意义（均P < 0.05）。充分说明支气管镜肺泡灌洗并局部注入乙酰半胱氨酸比支气管镜肺泡灌洗并局部注入盐酸氨溴索的效果更好。这与乙酰半胱氨酸能促进免疫蛋白和补体的合成分泌，抑制致炎因子TNF-α、IL-6的释放，从而提高机体的免疫系统平衡能力密不可分[14]。而且乙酰半胱氨酸还能使血中抗感染相关抗体IgA、IgG、IgM及C3含量升高[15]。这正是支气管镜肺泡灌洗并局部注入乙酰半胱氨酸实现抗炎作用，缓解患儿炎性反应，改善临床症状，使患儿缩短病程，尽快康复的重要原因。
国内外文献报道[16-19]，支气管镜检查在早生儿及新生儿有很好的安全性，并发症的发生主要主要原因之一与操作人员的操作手法与熟练程度有关。de Blic等[21]总结分析了1328例儿童纤维支气管镜检查中发现，并发症的发生率仅为6.90%，主要為紫绀、发热和低血压。本研究中研究组和对照组的总并发症发生率均为13.16%，主要为一过性低氧血症、支气管黏膜少许出血、发热和胃肠道反应。虽然本研究的并发症发生率远高于文献报道的发生率，但本研究的不良反应较轻，表现为一过性，无需处理或稍处理即好转，因此在新生儿重症肺炎中支气管肺泡灌洗联合局部注入化痰药的安全性高。
我院是嘉兴地区唯一一家开展新生儿支气管镜肺泡灌洗术技术的三甲医院，从儿童使用支气管肺泡灌洗联合局部注入化痰药的运用上得到启示，开始运用到新生儿身上，发现此方法能直达病灶部位并能结合化痰药能溶栓化痰，减轻炎性反应的作用，促进支气管病变部位分泌物引流，从而加速肺部炎症吸收，安全性高，并发症少，能明显提高新生儿重症肺炎的治愈率。而且支气管肺泡灌洗联合局部注入乙酰半胱氨酸较盐酸氨溴索更能明显缩短新生儿重症肺炎的病程，使患儿尽快康复，此方法值得临床推广。
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（收稿日期：2018-02-09 本文编辑：任 念）
