内镜下金属钛夹治疗消化性溃疡出血的效果分析.doc
英嵩崧 张龙 陈墅圳 李永强
【摘要】 目的 探讨分析内镜吻合夹（OTSC）系统对重症消化性溃疡出血治疗的效果。方法 12例常规治疗失败的重症消化性溃疡出血的患者， 均采用OTSC系统治疗， 观察其止血效果。结果 12例患者均成功止血且无再出血， 成功率达100%（12/12）， 平均操作时间为4～6 min， 术后使用抗生素时间平均
3 d， 术后平均禁食1～2 d， 平均住院时间4～6 d， 无一例发生并发症及不良事件。术后3个月随访， 9例仍在夹闭原病灶， 无脱落坏死；2例出现脱落， 局部呈慢性炎症改变。结论 OTSC系统治疗在重症消化性溃疡出血安全、有效， 值得临床推广。
【关键词】 内镜吻合夹系统 ；消化性溃疡出血；内镜下止血术
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.14.029
消化性溃疡出血是消化内科的多发病， 也是消化性溃疡常见并发症之一， 严重者可危及患者生命。重症消化性溃疡出血往往出血量较大， 常规治疗手段如止血、抑酸等常常无效， 若不及时治疗则有可能造成患者失血性休克甚至死亡， 因此药物治疗无效后需要内镜下止血[1-3]。临床常用的内镜下止血措施为钛夹止血术、内镜下局部注射肾上腺素止血术及电凝止血术或者行联合治疗止血[3]。但在慢性溃疡、溃疡反复发作导致瘢痕组织或者溃疡较大可见血管残端时， 这些常規治疗手段成功率低， 再次出血几率高。以前对于这种常规治疗手段无效患者常常采用外科手术止血或介入手术栓塞治疗， 但外科手术创伤大、并发症发生几率高；介入费用昂贵， 成功率较低。因此重症消化道出血治疗常常令临床医师及消化内镜医师非常棘手。近几年内镜手术器械及内镜技术飞速发展， 内镜微创治疗进入新时代， 越来越多既往需要外科手术治疗的病人通过内镜微创治疗。2008年德国推出了OTSC钛镍合金金属夹系统， 与普通钛夹相比， 该内镜夹具有
12 mm的翼展， 具有更大的抓持力和压缩力可夹闭更多组织[4]。治疗前将OTSC安装在内镜前端， 利用双臂钳和负压吸引将病变部位和周围组织吸入透明帽内， 旋转旋钮释放金属夹咬合夹闭组织， 从而起到止血目的。金属夹咬合力强、翼展大， 对于慢性溃疡纤维化及较大溃疡， 能迅速、有效、持久的闭合溃疡面；且金属夹的前端为齿状可使夹闭组织维持有效血供， 避免组织基底发生缺血坏死[1， 2]。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取广州市第一人民医院消化内科2015年12月1日～2017年6月1日收治的12例常规治疗失败的重症消化性溃疡出血患者作为研究对象， 其中男8例， 女4例；年龄33～86岁， 平均年龄（59.5±8.9）岁；十二指肠球部溃疡出血8例， 胃溃疡出血4例；Forrest分级均为ForrestⅠa或Ⅰb；8例治疗前已进行常规内镜下止血治疗（包括电凝、钛夹及注射药物等）效果不佳或再次出血。所有患者在术前均签署了内镜下OTSC 治疗知情同意书。
1. 2 方法 常规内镜检查， 充分冲洗、暴露、确定出血部位， 评估出血病因， 综合分析评估后确定采用OTSC系统治疗。退镜后将OTSC金属夹安装在内镜前端， 检查负压吸引大小及双臂钳是否正常后再次进镜。轻柔通过咽喉部进入食管， 通过调整内镜及调节消化道气体充分暴露出血病灶（图1）；将内镜和透明帽靠近病灶， 充分使用双臂钳夹取病灶周边组织且使用负压吸引使病灶尽可能靠近透明帽， 转动旋钮释放OTSC（图2）；OTSC金属夹脱离透明帽后复原闭合， 将病灶组织夹闭， 从而迅速止血（图3）。有时不能完全夹闭， 需要配合多个普通内镜夹闭合病灶。
1. 3 判定标准 疗效判定包括技术成功和临床成功。技术成功指OTCS能够精准释放至病灶并完全展开；临床成功指成功让病灶止血， 且治疗后病灶无再出血、患者无再次呕血和排黑便， 3 d后大便转黄且粪便潜血试验阴性。
2 结果
12例患者均成功止血且无再出血， 成功率达100%（12/12）， 平均操作时间为4～6 min， 术后使用抗生素时间平均3 d， 术后平均禁食1～2 d， 平均住院时间4～6 d， 无一例发生并发症及不良事件。术后3个月随访， 9例仍在夹闭原病灶， 无脱落坏死；2例出现脱落， 局部呈慢性炎症改变。
3 讨论
重症消化性溃疡出血常规手段治疗后再出血风险大， 常常威胁患者生命安全。临床上常用内镜治疗方法有内镜下金属夹止血术、内镜下局部注射肾上腺素术、内镜下氩气止血术（APC）、电凝止血术等。内镜下金属夹止血术主要包括TTSC止血术和OTSC止血术[3， 5]。普通内镜夹被用于急性溃疡性出血或者贲门撕裂类病变通常可以成功止血， 相比之下治疗纤维化（如慢性溃疡）之类的病变成功率就不那么高， 尤其是使用小一点的内镜夹或者是不能旋转的内镜夹， 有报道称慢性溃疡普通金属夹止血的失败率高达20%[6]。
有研究表明， 如果内镜夹放置跨过病变在正常的组织上， 当创伤面很接近的时候就会加速溃疡的愈合；并且与电凝法治疗溃疡相比， 用止血夹治疗溃疡愈合更加快速。目标出血部位的良好视野是成功治疗的一个先决条件， 溃疡发生在胃体小弯侧、十二指肠球部后壁或者贲门由于内镜的局限性， 视野较差， 操作难度高， 释放内镜夹成功率降低[7， 8]。对于急性溃疡， 内镜夹放置时爪子张开幅度要超过溃疡的边缘夹到周围组织， 为了成功止血， 可能需留置多个内镜夹来封闭创面。对于慢性的、纤维化的溃疡或者大溃疡出血， 普通内镜夹作为治疗方法还是有一定局限性。OTSC不能通过内镜钳道而被放置在内镜前端， 根据内镜的管径大小、病灶不同， 金属夹钳口可选择钝齿或尖齿。对于普通组织可用钝齿的OTSC， 而对于慢性的、纤维化的或者大溃疡用双臂钳和尖齿钳口效果更好。OTSC系统一般被用于复发的或者难以治愈的出血， 有研究表明， 初次治疗27个非静脉曲张出血中， 2/3患者应用常规止血方法失败后转用OTSC成功止血[9-11]。OTSC治疗难治性消化道出血一般止血适应证有：Forrest 分级Ⅰa、Ⅰb 的消化性溃疡出血、巨大溃疡（直径>2 cm）伴有血管裸露、溃疡出血动脉直径>2 mm、溃疡周围纤维化及特殊部位出血（胃体上部小弯侧、胃角和十二指肠球部后壁）、一般内镜治疗失败等高风险出血再发的病变[12-14]。
通过对病例进行分析， 作者体会如下：①安装OTSC后内镜前端膨大， 通过食管入口、幽门口等狭窄部位时需动作轻柔小心通过， 防止损伤黏膜；②操作难度不大， 基本原理和操作与静脉曲张套扎相似， 有套扎经验的医生更容易上手；③释放成功的关键在于有效抓取病灶周围组织， 病灶周围组织越柔软越容易成功。病灶周围纤维化组织变硬， 很难单纯靠吸引， 需借助双臂钳提高成功率；④操作后随访观察， 部分患者自行脱落， 亦有部分患者长期存留， 留置部位周围有轻度组织增生。本研究结果显示， 12例患者均成功止血且无再出血， 成功率达100%（12/12）， 平均操作时间为4～6 min， 术后使用抗生素时间平均3 d， 术后平均禁食1～2 d， 平均住院时间4～6 d， 无一例发生并发症及不良事件。术后3个月随访， 9例仍在夹闭原病灶， 无脱落坏死；2例出现脱落， 局部呈慢性炎症改变。
OTSC系统作为新型的内镜止血方法， 取得了很好的疗效， 可能成为难治消化道出血常规治疗措施失败后替代的标准内镜治疗方法[15， 16]。OTSC为各种难治性消化道出血提供了新方法， 大大减少外科手术创伤， 使内镜微创治疗进入新篇章。同样OTSC也有很多局限， 如使用时没有好的视野， 成本比标准的可通过钳道金属夹高太多[17-20]。本文研究例数较少， 现在尚没有大样本对普通内镜治疗及外科手术治疗与OTSC的对比研究， 这也是作者下一步努力的方向。
综上所述， OTSC系统治療难治性消化性溃疡出血安全、有效， 值得临床推广。
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[收稿日期：2018-02-05]
