有关蛛网膜下腔出血的护理问题
张业司
[摘要] 目的 探讨甘露穿在外伤性蛛网膜下腔出血患者降低颅内压中的应用效果。方法 方便选取2014年8月—2017年8月该院收治的116例外伤性蛛网膜下腔出血颅内压升高患者为研究对象，依据治疗方法不同分为实验组（甘露醇，58例）和对照组（尼莫地平，58例）。对比观察两组疗效，统计用药后起效时间、维持时间、颅内压下降幅度等指标，评价药物安全性。结果 实验组治疗有效率93.10%，不良反应率3.45%，与对照组比较差异无统计学意义（χ2=2.17、0.81，P>0.05）。实验组起效时间（17.4±3.1）min，与对照组比较差异有统计学意义（t=4.02，P<0.05）。结论 外伤性蛛网膜下腔患者静脉滴注甘露醇能有效降低颅内压，起效迅速、应用安全，值得临床推广使用。
[关键词] 外伤性蛛网膜下腔出血；颅内压升高；甘露醇
[中图分类号] R743 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）03（a）-0114-03
Application of Mannitol in Reducing Intracranial Pressure in Patients with Traumatic Subarachnoid Hemorrhage
ZHANG Ye-si
Department of Brain Surgery， Xuyi Hospital of TCM， Xuyi， Jiangsu Province， 211700 China
[Abstract] Objective This paper tries to investigate the effect of mannitus in reducing intracranial pressure in patients with traumatic subarachnoid hemorrhage. Methods From August 2014 to August 2017， 116 patients with traumatic cerebral hemorrhage were enrolled in this study. According to the different treatment methods， the experimental group（mannitol 58 cases） and control group （Nimodipine， 58 cases）. The curative effect was evaluated by comparing the curative effect of the two groups， the time of onset， the time of maintenance and the decrease of intracranial pressure. Results In the experimental group， the effective rate was 93.10% and the adverse reaction rate was 3.45%. There was no significant difference compared with the control group （χ2=2.17，0.81， P>0.05）. The onset time of the experimental group （17.4±3.1） min， compared with the control group， the difference was statistically significant（t=4.02， P<0.05）. Conclusion Intravenous infusion of mannitol in traumatic subarachnoid patients can effectively reduce intracranial pressure， rapid onset， safe application and which is worthy of clinical use.
[Key words] Traumatic subarachnoid hemorrhage； Intracranial pressure； Mannitol
外傷性蛛网膜下腔出血指外界暴力造成脑组织挫裂伤，导致脑底部或表面细小血管损伤出血，血液流入蛛网膜下腔后引起的以剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征等特征性表现的临床综合征[1]。颅内压增高是外伤性蛛网膜下腔出血常见病理征象，早期正确处理颅内高压对挽救生命、减少病理性损害、改善预后具有重要意义[2]。甘露醇为山梨糖醇同分异构体，是上好的利尿剂和高渗降压药。该院近年以此降低外伤性蛛网膜下腔出血患者的颅内压取得良好效果，文章现以2014年8月—2017年8月该院收治的116例患者为例进行分析和探讨，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
方便选取该院收治的116例外伤性脑出血患者为研究对象，依据治疗方法不同将入选病例分为两组。实验组（58例）：男41例，女17例；年龄（44.7±8.1）岁；入院时格拉斯哥昏迷评分（GCS）6～13分，平均（9.6±2.7）分；治疗前颅内压26.5～39.2 mmHg，平均（32.4±5.0）mmHg。对照组（58例）：男42例，女16例；年龄（44.2±8.3）岁；入院GCS评分5～14分，平均（9.4±2.3）分；治疗前颅内压25.8～38.8 mmHg，平均（32.6±4.7）mmHg。两组一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 纳入与排除
纳入标准：①明确头部外伤史，闭合性损伤；②颅脑CT确诊蛛网膜下腔出血，患者伴不同程度头痛症状；③符合颅内压监测指征；④临床资料齐全；⑤签署知情同意书；⑥伦理委员会批准同意。
排除标准[3]：①多发伤；②重要脏器功能不全；③入院时GCS≤3分；④研究成分及用药过敏；⑤合并颅内肿瘤等原发疾病。
1.3 方法
两组患者入院后均积极进行一般治疗及对症处理，包括绝对卧床、控制血压、应用抗纤溶药物、维持呼吸及循环稳定、镇静镇咳等，部分患者遵医嘱用药尼莫地平改善血液循环，缓解血管痉挛。
实验组常规治疗基础上用药复方甘露醇注射液（药品规格：100 mg：20 g；批准文号：国药准字H2007313）。用法用量：1～2 g/（kg·次），以生理盐水制成15%～25%浓度，快速静脉滴注，30～60 min内输完，严重衰弱者，酌情减量至0.25～0.5 g/kg，同时加强肾功能观察。
对照组常规治疗基础上用药尼莫地平注射液（药品规格：20 mg/支；批准文号：国药准字H20056408）。用法用量：25 mg/次，以0.9%生理盐水注射液稀释后静滴，速率0.5 μg/（kg·min），以后遵医嘱改为口服。
治疗期间，动态监测两组颅内压，观察患者用药后血压、呼吸等基本生命指标及头痛、呕吐等临床症状变化情况，颅内压降至20 mmHg（成人正常水平约5～15 mmHg）以下后，停止两组降低颅内压用药。
1.4 观察指标与评价标准
对比观察两组疗效，统计用药后起效时间、维持时间、颅内压下降幅度等指标及不良反应，评价药物安全性，观察患者头痛改善情况。该研究疗效评价参照文献拟定[5]，以24 h药效标准。显效：颅内压较治疗前下降50%以上或降至20 mmHg以下；有效：颅内压较治疗前下降20%～50%；无效：颅内压下降未至上述标准、无改善甚或加重。用药起效时间：患者静滴药物初始至颅内压开始下降时刻。维持时间：颅内压开始下降时刻至颅内压趋于平稳时刻；颅内压下降幅度：用药疗程内患者颅内压总下降水平。
1.5 统计方法
以SPSS 17.0统计学软件进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，行t检验，计数资料以[n（%）]表示，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组疗效比较
实验组治疗总有效与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.2 两组治疗指标比较
实验组起效时间短，与对照组比较差异有统计学意义，见表2。治疗后，实验组头痛缓解55例，有效率94.83%，对照组头痛缓解37例，21例无改善或加重，有效率63.79%，比较差异有统计学意义（χ2=7.17，P<0.05）。
2.3 药物安全性评价
用药期间，实验组1例低钠血症，1例寒战，不良反应发生率3.45%（2/58），对照组2例口干，1例皮疹瘙痒，不良反应发生率5.17%（3/58）。两组患者不良反应症状较轻，均未经临床干预逐渐减轻并自行缓解，不影响治疗，组间比较差异无统计学意义（χ2=0.81，P>0.05）。
3 讨论
颅内压增高是外伤性脑损伤后常见症状，由暴力作用刺激脑水肿，引起颅内容物增大、占位性病变所致腔室内压迫所引起[6]，主要临床表现为头痛、呕吐、神经视乳头水肿等症，重者病情进展迅速，可导致生命体征剧烈变化，出现昏睡昏迷，或继发脑疝，引起呼吸衰竭、威胁生命，故临床治疗外伤性蛛网膜下腔出血需加强对颅内压的监测，以早期及时干预。而对于入院时即存在严重颅内高压的患者，早期快速解除症状也成为治疗外伤性蛛网膜下腔出血的关键。
甘露醇为高渗性脱水药物，应用广泛，是临床抢救脑部疾病、降低颅内压的常用药物，效果确切、疗效迅速。作用机制：甘露醇静注机体后，分布于细胞外液，经肾小球迅速滤过后形成高渗透压，同时扩张肾小动脉，增加肾血流量，产生利尿作用；血浆渗透压的提高会形成血-脑脊液间的渗透压差，使脑组织和脑脊液中的水分移向血循环，并最终由肾脏排出；脑脊液细胞内外液量减少，脑脊液容量减少，腔室压迫减低，颅内压下降。该研究中，实验组治疗有效率93.10%，与对照组比较差异无统计学意义，与韩文军[7]报道的临床疗效（92.7%）相近，表明甘露醇與尼莫地平降低颅内高压均具备良好疗效。但现代药理学研究发现，甘露醇静注后15 min即可发挥降低颅内压的功效，药效可维持3～8 h，起效迅速（文献报道尼莫地平起效时间约为给药后30～45 min[8]），药效持久。研究中，实验组甘露醇起效时间（17.4±3.1）min早于对照组，与黄学才等[9]报道的甘露醇起效时间（16.8±2.5）min相近，表明与尼莫地平相比，甘露醇临床治疗颅内高压更符合疗效确切、降压迅速的要求。此外，该研究结果显示，甘露醇可显著改善患者蛛网膜下腔出血后的头痛症状，与甘露醇降低颅内压作用机制有关，有效率达94.83%，而部分使用尼莫地平的患者头痛症状加重，考虑原因为尼莫地平主要解除血管痉挛，降低血管阻力，增加脑血流作用，可能因扩张静脉，导致颅内压增高，引起头宿加重。
综上所述，外伤性蛛网膜下腔患者静脉滴注甘露醇能有效降低颅内压，起效迅速、应用安全，而且能有效缓解患者头痛症状，对改善患者预后及生存质量具有积极作用，值得临床推广使用。
[参考文献]
[1] 黄学才，杨玲玲.等渗透剂量的15%高渗盐水和20%甘露醇治疗重型颅脑损伤合并颅内高压的对比研究[J].南方医科大学学报，2014，34（5）：723-726.
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[6] 李剑，杨瑞生，王建祯，等.有创颅内压监测下甘露醇的合理应用[J].中国实用神经疾病杂志，2017，20（2）：42-43.
[7] 韩文军.高渗盐水与甘露醇在动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者降低颅内压中的应用分析[J].临床医药文献电子杂志，2016，3（13）：2477-2478.
[8] 王毅，张建宁.尼莫地平治疗创伤性蛛网膜下腔出血的临床研究[J].天津医药，2013，39（4）：315-317.
[9] 黄学才，杨玲玲.高渗盐水和甘露醇在动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者降低颅内压中的应用[J].浙江大学学报：医学版，2015（4）：389-395.
（收稿日期：2017-12-09）
