RICU多重耐药菌的耐药及危险因素分析

沈威

[摘要] 目的 分析ICU（intensive care unit）住院患者呼吸機相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）细菌种群变化及相关危险因素，指导多重耐药菌的临床治疗。 方法 回顾性分析2009年1月～2017年1月ICU住院患者419例VAP细菌感染资料，采用法国生物梅里埃ATB Expression微生物分析仪对细菌做鉴定及药敏试验，应用WHONET5软件及SPSS19.0进行数据统计分析。 结果 2009～2017年的8年间共检测出革兰阴性菌323例，占77.1%，其中主要为鲍曼不动杆菌143例，占34.1%，铜绿假单胞菌68例（16.2%），肺炎克雷伯杆菌57株（13.6%），大肠埃希菌49例（11.7%），其他阴性菌6例（1.43%）；革兰阳性菌96例，占23%，其中金黄色葡萄球菌31例（7.4%）。其多重耐药感染高危因素有住院时间延长（入住ICU ≥3 d），APACHE Ⅱ急性生理与慢性健康评分（acute physiology and chronic health evaluation）>15、插管包括经鼻胃管、中心静脉插管，机械通气≥2 d，接受抗菌药物广泛使用等。 结论 重症医学科VAP感染多重耐药性细菌以革兰阴性菌为主，导致多重耐药影响因素较多，机械通气时间、抗菌药物联合使用、APACHE Ⅱ>15都是高危因素，ICU重症患者应控制相关因素，减少多重耐药菌的产生。

[关键词] 院内感染；多重耐药菌；呼吸机相关性肺炎；重症医学科

[中图分类号] R556.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2018）10-0008-04

Analysis on the risk factors of pathogenic bacteria and multiple drug-resistant bacteria of ventilator-associated pneumonia

SHEN Wei

Department of ICU，Xiaogan Central Hospital，the Affiliated Xiaogan Hospital of Wuhan University of Science and Technology，Xiaogan 432100，China

[Abstract] Objective To analyze the changes of bacterial population of ventilator-associated pneumonia and the related risk factors in inpatients in ICU， so as to guide the clinical treatment of multi-resistant bacteria. Methods The data of 419 ICU inpatients with VAP bactieral infection from January 2009 to January 2017 were retrospectively analyzed. The French BioMérieux ATB Expression Microbial Analyzer was used to carry out identification and susceptibility testing of bacteria， and WHONET5 software and SPSS19.0 were used for statistical analysis of data. Results A total of 323 Gram-negative bacteria were detected in 8 years from 2009 to 2017， accounting for 77.1%. Among them， Acinetobacter baumannii 143 cases， accounting for 34.1%； Pseudomonas aeruginosa 68 cases（16.2%）； Klebsiella pneumoniae 57 cases（13.6%）； Escherichia coli 49 cases（11.7%）； Other negative bacteria 6 cases（1.43%）； Gram-positive bacteria 96 cases， accounting for 22.9%； Staphylococcus aureus 31 cases（7.4%）. The risk factors for multiple drug resistant infections were prolonged hospital stay（ICU admission≥3 days）， APACHE Ⅱ Acute Physiology and Chronic Health Score>15， intubation， including nasogastric tube， central venous catheter， mechanical ventilation ≥2 days， receiving widespread use of anti-bacterial drugs， etc. Conclusion Gram-negative bacteria are the main multi-drug resistant bacteria of VAP infection in the department of critical medicine， resulting in many factors affecting multi-drug resistance. Mechanical ventilation time， combined use of antimicrobial agents， APACHEⅡ> 15 are all risk factors. Critically ill patients admitted in ICU should control the relevant factors to reduce the generation of multi-resistant bacteria.

[Key words] Nosocomial infection；Multi-resistant bacteria；Ventilator-associated pneumonia；Department of ICU

重症医学科（ICU）是最常见出现院内感染耐药菌的科室[1]，由于抗生素的频繁使用，患者的快速周转，重病患者免疫易感性，医疗工作人员和患者之间的大量接触等诸多原因导致多重耐药菌的出现。超过2/3的ICU获得性院内感染病例是由多重耐药（multiple resistant bacteria，MDR）或广泛耐药菌引起[2]。同时MDR感染逐渐增多，被认为是医院感染的重点和难点，已有资料表明与美国ICU相比，发展中国家ICU中感染铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌发生率更高。另外MDR也是导致呼吸机相关性肺炎（VAP）重要原因之一。目前呼吸机相关性肺炎是一个主要的医院内感染， 在ICU重症患者获得性感染中约占25%[3]。VAP较高的发病率导致医疗费用增加，住院时间延长，其相关死亡率达24%～50%[4，5]。本研究对ICU 2009～2017年发生VAP的病原菌分布及耐药性进行回顾性分析，对危险因素进行相关性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用回顾性研究方法收集2009年1月～2017年1月入住我院ICU的患者419例，其中男248例，女171例，年龄18～85岁，平均（32.6±5.2）岁；所有患者根据病情均给予气管插管或气管切开术治疗。

1.2 MDR判断标准

多重耐药菌（MDR）是指对临床使用≥3类抗菌药物时出现耐药的细菌。根据2010年美国国家医疗卫生安全网（NHSN）关于MDR国际标准化定义判定[2]。

1.3 VAP诊断标准

指机械通气（mechanical ventilation，MV）48 h后至拔管后48 h内出现的肺炎。与机械通气前胸片比较出现肺内浸润阴影或显示新的炎性病变，合并以下之一：（1）新发化脓性支气管分泌物伴血白细胞>10.0×109/L或<4×109/L，或体温≥38.5℃或≤36℃（无其他原因）；（2）血培养阳性结果；（3）支气管肺泡灌洗（BAL）或气管内吸出分泌物培养出新感染的病原菌[6]。

1.4 观察指标

（1）基本情况：性别、年龄、ICU 住院时间、急性生理与慢性健康（APACHE）Ⅱ评分；（2）基础疾病：是否昏迷、合并低蛋白血症、慢性肺部疾病、恶性肿瘤、心血管疾病、急性脑血管疾病、糖尿病、外伤或手术后、肝功能异常、肾功能异常；（3）侵入性操作：有创机械通气时间、动静脉置管时间、留置导尿管时间、留置胃管时间；（4）抗菌药物的使用情况：应用抗菌药物种类、应用抗菌药物时间、抗菌药物联合应用、应用碳青霉烯类抗菌药物、应用第三代头孢菌素；（5）其他相关药物的使用情况：应用糖皮质激素、应用质子泵抑制剂、应用镇静药。多重耐药菌医院感染的危险因素分析采用单因素分析。

1.5 统计学方法

细菌耐药率分析采用WHONET5.0分析。采用SPSS19.0统计学软件，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VAP主要耐药菌耐药率分析

从2009～2017年8年总共检测出相关病原菌419例，其中大部分由气管内吸出分泌物培养405例（占96.6%），其余是支气管肺泡灌洗12例（2.8%）和血培养2例（0.5%）。革兰阴性菌323例，占77.1%。其中首位鲍曼不动杆菌143例，占34.1%，铜绿假单胞菌68例（16.2%），肺炎克雷伯杆菌57例（13.6%），大肠埃希菌49例（11.7%），其他阴性菌6例（1.43%）。革兰阳性菌96例，占22.9%。革兰阳性菌中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）31例，占7.4%。由表1中可以看到，6种耐药菌的结果（其中革兰阴性菌5种，革兰阳性菌2种），鲍曼不动杆菌有大约60%～89%抗生素耐药率，包括碳青霉烯类（66%～71%）、第三代头孢菌素（77%～89%）、氟喹诺酮类药（63%～78%）、氨基糖苷类抗生素（83%～88%）和抗单假胞菌青霉素（85%）。铜绿假单胞菌约13%～51%的抗菌素耐药率，包括碳青霉烯类（35%）、第三代头孢菌素（26%～28%）、氟喹諾酮类药（23%）、氨基糖甙类（25%）和抗单假胞菌青霉素（31%～51%）。第三代头孢菌素包括头孢哌酮/舒巴坦、头孢噻肟、头孢他啶。

2.2 VAP多重耐药菌单因素分析

患者病例资料回归分析显示，入ICU时APACHE Ⅱ>12分（P<0.001）、接受抗菌药物广泛使用（P<0.001）、机械通气≥48 h（P<0.001）、感染前住院时间（P<0.05）、中心静脉插管（P<0.05）、入住ICU≥3 d（P<0.05）、经鼻胃管（P<0.05）是导致MDR发生的高危因素。见表2。

3 讨论

大多数VAP感染是由非发酵菌引起的，特别是鲍曼不动杆菌（ABA）。在美国加利福利亚的ICU病房、台湾、法国也有同样的报道[6]。鲍曼不动杆菌是一种主要存在医院内的革兰氏阴性菌，在干燥和潮湿的环境中能存活很长一段时间，由于其耐受干燥的特点，通常在ICU频繁使用呼吸机、吸痰器、湿化器等设备，使患者接触到细菌，导致病房流行菌株的传播。如没有及时有效地采取措施，重症医护人员的手可能是患者之间传播的重要载体[7，8]。因此，当ICU出现高感染率的A.鲍曼，医院一般均存在灭菌设备不足、洗手不充分或院感制度不完善的特点[9]。希望我们的研究和深入调查，分析鲍曼主要与ICU患者上述发病因素有关，并评估是否符合质量管理系统、感染控制规范等。根据我们的结果显示MDR鲍曼不动杆菌感染的高危因素包括住院时间延长（入住ICU≥3 d）、插管包括经鼻胃管和中心静脉插管、机械通气≥2 d；既往接受抗菌治疗尤其接受2种以上药物治疗的患者；2014年微生物制剂及化疗跨学科国际会议（ICAAC）上一项研究发现，住院时间延长似乎与多耐药革兰阴性菌感染风险增加有关。这类感染的风险随住院天数每天增加1%。对不动杆菌来说这个风险则增加到5.56%，而假单胞菌则为0.56%。其研究还发现住院时间在 10 d及以上患者风险最大（P=0.0002）。本研究也发现入住ICU超过3 d患者风险越高。其中机械通气时间也是VAP出现MDR的一个非常重要的高危因素，通常患者机械通气延长，导致气道细胞纤毛运动减弱，防御能力下降，而且护士进行反复的气管导管吸痰，易致下呼吸道黏膜的机械性损伤，使插管表面及气囊周围的微生物脱落，导致肺部感染机会增加[10]。另有报道称鲍曼不动杆菌在人体定植比感染更为常见[11，12]，在鲍曼不动杆菌易感人群中也是如此，但由于我们病例资料有限，缺乏定植的证据分析。我们还发现超过4种耐药的鲍曼，会导致更多的抗生素治疗费用和更长的机械通气时间，平均9.9 d。

銅绿假单胞菌是我们ICU患者中第二位VAP的细菌。在全球范围内，其可能是导致ICU机械通气患者院内感染最常见的病原菌[13]。人工气道建立后，因其有特殊的气管上皮细胞取向运动，能形成生物被膜，其具有强的黏附性和耐药性，在气管插管患者中可通过内源性和外源性途径感染下呼吸道。

另外革兰阴性菌主要是大肠杆菌和肺炎克雷伯菌也是VAP常见病原菌。有文献报道在ICU存在未能妥善消毒的医疗设备、污染的通风设备和不严格的无菌条件，这些条件导致两种菌VAP患者感染的暴发[14]。大肠埃希菌对常用的头孢类及氨曲南耐药性较高，对哌拉西林/他唑巴坦、左氧氟沙星、阿米卡星、亚胺培南等均较敏感，耐药率较低，肺炎克雷伯菌对头孢菌素耐药35%～44%，而对左氧氟沙星、阿米卡星、复方磺胺耐药较低。本研究还发现包括国外文献报道，院内感染习惯性地发现多药耐药的存在，特别在危重患者中，抗生素耐药性严重影响疾病临床过程而且增加ICU患者住院费用，医院细菌耐药性最重要的控制可能是治疗VAP的相关因素[15]。因此，我们应该采取有效措施预防和控制VAP在医院内的流行和暴发，完善耐药菌监测机制，做好医院感染管理工作，完善医疗服务。

[参考文献]

[1] Vincent JL，Rello J，Marshall J，et al. International study of the prevalence and outcomes of infection in intensive care units[J]. JAMA，2009，（302）：2323-2329.

[2] Kallen AJ，Hidron AI，Patel J，et al. Multidrug resistance among gram-negative pathogens that caused healthcare-associated infections reported to the National Healthcare Safety Network，2006-2008[J]. Infect Control Hosp Epidemiol，2010，31：528-531.

[3] Tabah A，Koulenti D，Laupland K，et al. Characteristics and determinants of outcome of hospital-acquired bloodstream infections in intensive care units：The EUROBACT International Cohort Study[J]. Intensive Care Med，2012，（38）：1930-1945.

[4] Rosenthal VD，Maki DG，Jamulitrat S，et al. International Nosocomial Infection Control Consortium （INICC） report，data summary for 2003-2008，issued June 2009[J]. Am J Infect Control，2010，（38）：95-1042.

[5] Sarraf-Yazdi S，Sharpe M，Bennett KM，et al. A 9-year retrospective review of antibiotic cycling in a surgical intensive care unit[J]. J Surg Res，2012，176：e73-e78.

[6] Al-Dorzi HM，El-Saed A，Rishu AH，et al. The results of a 6-year epidemiologic surveillance for ventilator-associated pneumonia at a tertiary care intensive care unit in Saudi Arabia[J]. Am J Infect Control，2012，40：794-799.

[7] 中华医学会重症医学分会.呼吸机相关性肺炎诊断、预防与治疗指南[J].中华内科杂志，2013，52（6）：524-543.

[8] 席寅，黎毅敏.呼吸机相关性肺炎的发病机制及处理对策[J].中华结核和呼吸杂志，2014，37（10）：798-799.

[9] Combes A，Luyt CE，Trouillet JL. Impact of antibiotic-resistant bacteria on the outcome of ventilator-associated pneumonia[J].Semin Respir Crit Care Med，2006，（27）：23-28.

[10] OGrady NP，Murray PR，Ames N. Preventing ventilator-associated pneumonia：Does the evidence support the practice？[J]. JAMA，2012，（307）：2534-2539.

[11] 李仁清.呼吸机相关性肺炎病原学及相关易感因素分析[J].实用儿科杂志，2012，27（3）：224-225.

[12] 吕爱爱，许建英.下呼吸道多药耐药菌感染的危险因素分析[J].中华肺部疾病杂志（电子版），2011，4（3）：217-222.

[13] Rello J，Ollendorf DA，Oster G，et al. Epidemiology and outcomes of ventilator-associated pneumonia in a large US database[J]. Chest，2002，122（6）：2115-2121.

[14] 毛彦华，刘锦铭.呼吸机相关性肺炎危险因素研究[J].中华医院感染学杂志，2011，21（12）：2438-2440.

[15] 陈修文，罗晓黎，徐淑娟.呼吸机相关性肺炎影响因素Logistic回归分析及病原菌分布[J].中华医院感染学杂志，2010，20（21）：3270-3272.

（收稿日期：2017-11-30）