慢性萎缩性胃炎伴癌前病变治验6则.pdf

张强 黄明河

摘要：慢性萎缩性胃炎伴胃癌前病变是消化科疑难病证，其病程迁延日久，难以治愈。本文通过对病因、病机及病理的分析，认为其发病主要机理为脾胃虚弱、气滞血瘀、瘀毒蕴结，治宜健脾养胃、理气化瘀、解毒散结。

关键词：慢性萎缩性胃炎；胃癌前病变；健脾养胃；理气化瘀；解毒散结

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.02.027

中图分類号：R259.733.2 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2018）02-0118-03

Ideas of Syndrome Differentiation in Treatment of Chronic Atrophic Gastritis with Precancerous Lesions

ZHANG Qiang， HUANG Ming-he

Shenzhen Hospital Affiliated to Guangzhou University of Chinese Medicine， Shenzhen 518033， China

Abstract： Chronic atrophic gastritis with gastric precancerous lesions is a kind of difficult disease of digestive disease， with long course of disease and difficulty in cure. This article believed that the main pathogenesis was spleen-stomach deficiency， qi-blood stasis and blood stasis poison accumulation by analyzing the causes， pathogenesis and pathology， which should be treated by nourishing spleen and stomach， regulating qi and blood circulation， detoxifying and dissipating stasis.

Keywords： chronic atrophic gastritis； gastric precancerous lesions； nourishing spleen and stomach； regulating qi and blood circulation； detoxifying and dissipating stasis

慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是以胃黏膜腺体减少为主要特点的常见消化系统疾病，其中伴有肠上皮化生（IM）与异型增生（ATP）属胃癌前病变，与胃癌的发生关系密切。故阻断逆转CAG及IM、ATP的进展，是治疗CAG及防止胃癌发生的重要措施。笔者结合多年临床经验，针对本病的病因、病机、病理，从健脾养胃、理气化瘀、解毒散结探讨CAG伴IM、ATP的诊治。

1 脾胃虚弱、运化失常乃基本病机

因CAG常见脘腹痞满，故可归于“胃痞”范畴。CAG多由慢性浅表性胃炎（CSG）久病不愈，反复发作所致。若长期饮食不节、饥饱失常、劳倦内伤、喜怒忧思，均会伤及脾胃，使脾胃气机亏虚而出现运化失常。脾主运化，胃主受纳腐熟，脾升胃降，共同完成饮食之消化、吸收、输布，为气血生化之源、后天之本。慢性胃炎患者因长期致病因素影响，往往出现脾胃气虚甚至阳虚或胃阴亏虚。《张氏医通·诸气门》谓本病多为“脾胃虚弱、转运不及”。《丹溪心法·痞》又认为本病乃“脾气不和，中央痞塞，皆土邪之所为也”。CAG患者最常见症状是脘腹痞满、食少纳呆、少气懒言、倦怠消瘦或面色萎黄、大便溏薄、舌淡苔白、脉细弱，表明脾胃气虚是本病最重要的病机。《素问病机气宜保命集》曰：“脾不能行气于肺胃，结而不散，则为痞。”《脾胃论》有“元气虚弱，饮食不消、脏腑不调，心下痞闷”，正因为脾胃虚弱，其受纳、升降、运化的功能障碍，才出现上述一系列症状。此外，若兼有腹痛喜温喜按、口淡肢冷、身体畏寒、舌淡苔白、脉沉细，此为气虚兼有阳虚；若出现口舌干燥、大便干结、小便短少、舌红少津、脉细数，乃病损及阴，致胃阴亏虚之证。从现代医学病理而言，CAG患者由于胃黏膜腺体减少，导致胃液胃酸及胃蛋白酶分泌减少，可视其为CAG阴虚证发生的重要机理。由此可认为脾胃气虚乃CAG的主要病机，在此基础上可兼有脾胃阳虚或脾胃阴虚，而单纯阳虚或阴虚者较为少见。故益气健脾是治疗CAG基本方法，药选黄芪、党参、太子参、麸炒白术、苍术、茯苓、山药、莲子、薏苡仁等，其中黄芪必用，配党参、麸炒白术以益气健脾；若气阴两虚，可以太子参易党参，以益气养阴；兼湿浊内困者，以苍术易白术，配茯苓、薏苡仁健脾化湿；若为便溏者，加茯苓、薏苡仁、山药、莲子实脾化湿；大便干结者，重用麸炒白术至30～60 g，再配黄精、北沙参以运脾润肠；兼阳虚证，可在制附子、干姜、肉桂、吴朱萸中酌情择两味即可；若兼阴虚证，可用枸杞子、黄精、麦冬、北沙参、石斛、知母、生地黄。其脾胃阴虚兼有肝肾阴虚者用枸杞子、黄精、麦冬；肺胃阴虚选用北沙参、石斛、麦冬；阴虚便秘者选用黄精、知母、生地黄，对中重度CAG，胃液胃酸分泌减少者，可用红参150 g、枸杞子250 g、食醋2.5 kg，浸泡1周后，每日饮50 mL，饮完后可再加食醋750 g，再次浸泡饮用，若胃阴亏虚明显者，可将西洋参易红参。此法对恢复CAG正常黏膜，改善脾胃功能颇有帮助。

2 气滞血瘀是发病的基本病理过程

脾胃同居中焦，是气机升降枢纽。脾主运化，胃主受纳，脾主升清，胃主降浊。“脾宜升则健，胃宜降则和”，脾升胃降维持着气机升降，也维系脾胃本身功能的正常升降与运化。若脾胃虚弱（包括气虚、阳损、阴亏），则影响脾胃的升降、运化功能，势必发生气机阻滞，而形成CAG最常见的痞塞胀满之症。气为血帅，血为气母，气机郁滞无以帅血，日久则血瘀。《临证指南医案》有“初病在经，久病入络，以经脉主气，络脉主血也”“大凡经主气，络主血，久病血瘀”。“胃病久而屡发，必有凝痰聚瘀”，从气滞至血瘀，是CAG从气机阻滞逐渐加重发展至胃络瘀阻的病理过程，此时CAG患者常会出现胃脘部固定部位的刺痛或钝痛不休，舌质淡黯、有瘀斑，舌底静脉扩张或曲张，脉沉细涩等表现。《景岳全书·痞满》云：“脾气受伤不能运行而虚痞不开者，当专扶脾气微者。”《类证治裁·痞满》曰：“脾虚失运，食少虚痞者，温补脾元，胃虚气滞而痞者，行气散满。”《医学正传·痞满》有“故胸中之气，因虚而下陷于心之分野，故心下痞；宜升胃气，以血药兼之”。舌象能客观地反映瘀血状况，舌质淡黯、舌有瘀斑、舌底静脉扩张或曲张分别说明患者存在轻、中、重的血气瘀滞。笔者曾观察过93例患者，其中有轻度CAG18例，中、重度CAG27例，CAG伴有IM或ATP者48例，在这些患者中存在以上瘀血舌象者共有75例（80.65%）。由此表明，CAG或伴有IM、ATP的患者大多有气滞血瘀存在。因此，理气化瘀法是治疗CAG的重要法则。气滞者宜在益气健脾基础上，轻者选陈皮、木香、枳壳、佛手、香橼，重者选枳实、青皮、檀香、九香虫；瘀血阻络者，轻者以丹参、田七、红花、赤芍、郁金、红藤、川芎活血通络，重者以莪术、三棱、土鳖虫、血竭、水蛭、穿山甲化瘀通络。CAG气血瘀滞胃络者，可产生胃黏膜局部循环障碍，造成黏膜缺氧、缺血、营养缺失，而见胃黏膜充血、糜烂、颜色变灰白、黏膜变薄，血管显露，黏膜粗糙，黏膜腺体减少及结节增生等，理气化瘀法能有效改善胃的功能及其黏膜血液循环，改变其缺氧与营养不良状况，对恢复胃黏膜正常结构及生理功能大有裨益。

3 瘀毒互结是重症慢性萎缩性胃炎及癌前病变的最终结局

脾胃气虚可致水谷不化，津液失布，气血生化乏源，并可使气机郁滞，脉络瘀阻，进而积瘀成毒。蒋文照教授认为：“气滞可由气虚、气实、气耗引起；血瘀则是瘀滞、瘀积、瘀阻形成。机体体质素虚，气虚无力运化水谷糟粕……导致气耗乃气滞，血运不畅，瘀血积滞，导致瘀积；血运受阻，瘀阻积聚。”[1]可见，素体亏虚或久病正虚，脏腑功能失调，气血郁滞不畅，易致痰、瘀、热、毒产生积聚。有学者论及肿瘤病因病机时指出：“由于气机郁滞，气滞不行则津液、血液运行不畅，痰瘀由此产生，癌毒与痰瘀互结则形成。”[2]CAG及IM、ATP虽不是肿瘤，但其属胃癌前疾病或癌前病变，其病因病机与肿瘤同理，只是程度较轻而已，且偏重于瘀毒互结，而痰毒、热毒则较轻。

总之，笔者认为，脾胃虚弱、运化失常是CAG发生的基本病机，且始终存在气滞血瘀这一病理过程，而CAG加重及癌前病变的发生，与瘀毒互结病机有直接关系。因此，CAG伴胃黏膜IM、ATP的治法应是在益气健脾、理气化瘀基础上，佐以解毒散结。在用药时，轻则选白花蛇舌草、半枝莲、拳参、白英、龙葵、红藤、田七、莪术、三棱等，重则用蜂房、山慈菇、藤梨根、铁树叶、土鳖虫、九香虫、炮穿山甲。有学者认为，瘀毒交阻是促使胃黏膜转向胃癌癌前病变的直接病理因素和关键病机，故对CAG治疗，无论是否有IM、ATP的病理改变，清化瘀毒均应贯穿治疗始终，并发现重用藤梨根（90～180 g）能较好针对“瘀毒”这一病机，较好地防治CAG，特别是胃癌前病变[3]，同时能较明显改善CAG伴反酸、胃脘不适、胆汁反流等症状。

4 典型病例

案例1：患者，男，36岁，2015年2月20日就诊。长期以来工作繁忙，忧思缠绵，应酬不断，饮食失常，自觉胃脘痞满不适，2014年9月因症状加重，遂行胃镜检查示“发现胃体黏膜充血糜烂，胃窦部黏膜变薄，颜色浅灰白色，血管显露”，病理活检确诊为“中度萎缩性胃炎伴腺体中度肠化”。刻下：胃脘痞胀较明显、隐隐作痛，胃纳减少，神疲乏力，嗳气无反酸，舌质淡黯、有齿痕，苔薄白，脉沉细涩。西医诊断：CAG伴中度IM。中医诊断：胃痞，辨证为脾胃气虚、气滞血瘀、瘀毒内结，治以益气健脾、理气活血、解毒散结。拟方：党参30 g，黄芪30 g，麸炒白术15 g，枳实15 g，木香（后下）10 g，延胡索15 g，丹参30 g，田七粉（冲服）6 g，枸杞子30 g，黄精20 g，莪术15 g，三棱15 g，白花蛇舌草20 g，半枝莲20 g，山慈菇15 g，蜂房15 g。每日1剂，水煎，每次200 mL，饭前0.5～1 h服。服药1个月后，胃脘隐痛消失。守方去延胡索续服2个月后，胃部痞满已除，胃纳增加，精神饱满。原方去枳实、木香，再服3个月后，诸症悉失，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。病情大为好转，效不更方，再以原方巩固治疗6个月。2016年3月胃镜检查诊为CSG，胃黏膜病理组织活检诊断为“慢性浅表性胃炎伴腺体轻度肠化”。

按：本案患者因长期日夜忧思，应酬不断，饮食失常，导致劳倦思虑过度，饮食不适内伤脾胃，日久不治，发生CAG伴IM，出现胃脘痞满隐痛、胃纳减少、神疲乏力，舌质淡黯、齿痕显露，脉沉细涩，证属脾胃虚弱、气滞血瘀、瘀毒互结，故治以益气健脾、行气化瘀、解毒散结。药用党参、黄芪、麸炒白术益气健脾；以枳实、木香、延胡索、丹参、田七行气活血；枸杞子、黄精养脾肾之阴；莪术、三棱、白花蛇舌草、半枝莲、山慈菇、蜂房散结解毒。用药后痛胀之症减除，故守方去延胡索、枳实、木香后，诸症逐渐悉平，遂效不更方，续用6个月巩固治疗。

本案表明，中医药对CAG伴IM、ATP是有逆转作用的。当然，临证对CAG伴IM、ATP的治疗，不仅要识病辨证准确，而且要善于守法守方，持之以恒，轻者3个月，中、重度患者则需治疗6个月至1年，才能获得良效。同时还要祛除嗜好烟酒、腌制、熏烤煎炸食品及药物不良作用等损伤因素，保持愉悦情绪及良好睡眠。另外，CAG患者治疗取效后，宜每月巩固治疗1周，以防病情复发。

案例2：患者，女，59岁，2016年3月15日就诊。上腹胀痛近10年，近月来明显，2016年3月外院检查胃镜示慢性胃炎，病理活检示胃黏膜有中重度肠化。刻诊：纳呆，乏力，上腹痞胀、隐痛，嗳气，无畏寒，舌淡、有齿痕，舌底静脉曲张，苔白略腻，脉弦细。西医诊断：慢性胃炎。中医辨证：脾胃气虚、气滞血瘀（夹湿）、瘀毒蕴结，治以益气健脾、理气活血、散结解毒。拟方：党参30 g，黄芪30 g，苍术20 g，延胡索20 g，枳实20 g，佩兰15 g，莪术15 g，三棱15 g，丹参30 g，三七10 g，枸杞子30 g，黄精20 g，藤梨根100 g，白花蛇舌草30 g，山慈菇12 g，蜂房15 g。每日1剂，水煎，分2次服。服药2个月后，胃脘疼痛、痞胀消失，胃纳、体力复常。舌淡红，苔薄白，脉细。守方去苍术、延胡索、枳实、佩兰，加麸炒白术15 g，继服4个月后，2016年9月23日复查胃镜病理示“胃窦为黏膜慢性炎症，中、重度肠化消失”。

按：阻断和逆转CAG伴IM、ATP的发展是目前治疗CAG及预防胃癌发生的有效措施。有研究认为，根除HP后可改善CAG的萎缩程度，但对胃黏膜肠化生改善不明显[4]。可见，对胃黏膜肠化的治疗比对黏膜萎缩的治疗难度更大。且本案病程长，年龄较大，不但脾胃气虚明显，且气滞血瘀日久，会久积成为瘀毒蕴结。故治疗初期就在益气健脾、理气化湿基础上，佐以活血通络、散结解毒之法，并重用散结解毒药，待症状改善后以益气健脾善后。

参考文献：

[1] 丛晶，阮善明，马景.蒋文照治疗胃癌的学术思想和臨床经验[J].北京中医药，2008，27（3）：179-181.

[2] 程海波，周仲英，李柳，等.基于瘤毒病机理论的中医肿瘤辨治体系探讨[J].中医杂志，2015，56（23）：1989-1992.

[3] 李昊，杨慧萍，鲁小青，等.对大剂量藤梨根截断扭转CAG的认识[J].中医杂志，2015，56（21）：1887-1888.

[4] 张永强，刘鹏飞.根除幽门螺杆菌后胃复春、叶酸联合治疗对胃癌前病变的转归研究[J].中国中西医结合消化杂志，2015，23（11）：768-772.