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张清华 卓新杰 陈春 李杰实 王瑞华

[摘要] 目的 探討甲状腺乳头状癌颈淋巴结转移规律，为选择最佳手术方式提供参考。 方法 回顾性分析2012年1月～2016年1月宁德市闽东医院618例诊断为cN0甲状腺乳头状癌患者的临床和病理资料，术前、术中腺体内注射美蓝，切除甲状腺同时常规清扫中央区，根据淋巴结染色情况选择性清扫颈侧区。 结果 618例有完整统计资料的cN0甲状腺乳头状癌患者中，病理诊断颈部蓝染淋巴结总转移率为88.19%（3347/3795），中央区（Ⅵ区）淋巴结转移率为89.49%（3006/3359），颈侧区（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ）蓝染淋巴结转移率为78.21%（341/436），其中Ⅱ区72.81%（83/114）、Ⅲ区80.46%（140/174）、Ⅳ区79.73%（118/148）。 结论 甲状腺乳头状癌最常见的转移部位是Ⅵ区，术中应常规清除，其次依次为Ⅲ、Ⅳ、Ⅱ、Ⅴ区，对于cN0患者也应选择性行颈部淋巴结清扫术，美蓝进行术前标记转移淋巴结方法可行，对于临床术式选择有一定的指导意义，值得推广应用。

[关键词] 甲状腺肿瘤；乳头状癌；淋巴转移规律；选择性颈部淋巴结清扫术

[中图分类号] R736.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）10-0050-04

Discussion on the significance and methods of selective dissection of cervical lymph nodes of cN0 papillary thyroid carcinoma

ZHANG Qinghua ZHUO Xinjie CHEN Chun LI Jieshi WANG Ruihua

Department of General Surgery， Ningde Mindong Hospital， Ningde 355000， China

[Abstract] Objective To investigate the principle of cervical lymph node metastasis in papillary thyroid carcinoma and to provide a reference for the selection of the best surgical method. Methods The clinical and pathological data of 618 cases diagnosed as CN0 thyroid papillary carcinoma from January 2012 to January 2016 in Ningde Mindong Hospital were retrospectively analyzed. Gland injection of methylene blue was performed before surgery and after surgery. The central region was routinely dissected while the thyroid gland was dissected. According to lymph node staining， the lateral neck region was selectively dissected. Results Among 618 patients with CN0 thyroid papillary carcinoma who had complete statistics， the total metastasis rate of cervical blue-stained lymph node was 88.19%（3347/3795） according to pathological diagnosis. The metastasis rate of central region（region Ⅳ） lymph node was 89.49%（3006/3359）. The metastasis rate of blue-stained lymph nodes in the lateral cervical regions（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ） was 78.21%（341/436）. Among them， region Ⅱ was 72.81%（83/114）， region Ⅲ was 80.46%（140/174）， and region Ⅳ was 79.73%（118/148）. Conclusion The most commonly seen metastatic site of papillary thyroid carcinoma is region Ⅳ， which should be routinely removed in the surgery， followed by region Ⅲ， Ⅳ， Ⅱ and Ⅴ. For cN0 patients， cervical lymphadenectomy should also be selected. Methylene blue for preoperative marking lymph node metastasis is feasible， which has a certain guiding significance for the selection of clinical surgical methods， and is worthy of promotion and application.

[Key words] Thyroid tumor； Papillary carcinoma； Principle of lymph node metastasis； Selective dissection of neck lymph node

甲状腺乳头状癌是分化型甲状腺癌，生长缓慢，生物学特性好，患者生存期长，但易发生颈部淋巴结转移。手术仍是首选的治疗措施，目前国内外对甲状腺切除范围，尤其对cN0颈部淋巴结是否清除及清除范围仍存在争议。本研究用美蓝标识甲状腺乳头状癌颈淋巴结的分布情况，旨在为临床行选择性颈淋巴结清除术提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择 2012年1月～2016年1月来宁德市闽东医院就诊的甲状腺疾病患者1562例，确诊为甲状腺乳头状癌618例，均经术中冰冻证实甲状腺乳头状癌。本组618例患者中男128例，女490例；年龄18～75岁，中位年龄40岁。

1.2 手术方法

本组中行标准改良根治术108例，甲状腺全切术324例，患侧甲状腺全切+峡部+对侧次全切除术170例，加行患侧叶颈侧区淋巴清扫术124例，加行双侧中央区清扫术146例，加行双侧颈侧区淋巴清扫术16例。见表1。

1.3 术中转移淋巴结判定

术前24 h，患者取仰卧位，在B超引导下将1.0 mL的1%美蓝经皮肤注射于甲状腺肿物或周围腺体内，注射后局部压迫5～10 min，多数患者无不良反应，术中探查中央区、颈侧区无蓝染淋巴结者，加行注射1.0 mL于患侧甲状腺上极和下极处，观察10 min，常规清扫同侧中央区淋巴结，颈侧区发现蓝染淋巴结，加行改良清扫术，对侧中央区发现蓝染淋巴结，加行对侧中央区淋巴结清扫术，无蓝染淋巴结，随访观察；并记录蓝染淋巴结的位置及数目，见表1。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0软件处理数据，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组618例甲状腺乳头状癌清扫总淋巴结数5165枚，转移率为64.8%（3347/5165），中央区为74.25%（3006/4048），颈侧区为30.53%（341/1117）。其中蓝染淋巴结数目3795枚，病理确诊淋巴结转移数目3347枚，病理诊断符合率为88.19%（3347/3795）。甲状腺乳头状癌最常出现颈淋巴结的蓝染及转移，且常为同侧，颈部淋巴结转移程度与患者年龄、肿瘤的大小及是否突破包膜密切相关，微小癌、腺内型蓝染淋巴结中转移率分别为79.43%（1452/1828）、89.9%（1895/1967），P<0.05（表2）。甲状腺乳头状癌蓝染淋巴结最常见且最早出现的区域为Ⅵ区，其次为Ⅲ、Ⅳ及Ⅱ区，Ⅴ区及Ⅰ区很少发生蓝染。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ和Ⅵ区转移比例分别为72.81%（83/114）、80.46%（140/174）、79.73%（118/148）和89.49%（3006/3359），P>0.05（表3）。跳跃转移者为18例，中央区淋巴结阴性者，发现颈侧区淋巴结转移者占14.67%（18/124），本组随访至今586例（随访率94.82%），无因甲状腺乳头状癌死亡病例，未发现病理证实的转移、复发病例。5例腺内型甲状腺癌未行对侧叶全切病例，目前仍在随访中。

3 讨论

3.1 甲状腺乳头状癌淋巴结转移与预后的关系

甲状腺乳头状癌多数早期可出现区域淋巴结转移。淋巴结转移并不影响患者的存活率[1]，但显著增加了手术后的局部复发率[2-3]。甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移发生率较高，可达53%～65%[4]，本组达64.8%（3347/5165），即使术前检查临床颈侧区淋巴结阴性（cN0），隐匿性淋巴结转移发生率也可高达40%～65%[5]。Ito Y等[6]的研究中590例甲状腺微小癌患者行预防性颈淋巴结清扫，病理学检查证实淋巴结转移阳性者高达40.0%。鄢丹桂等[7]对cN0甲状腺乳头状癌研究中，中央区颈清扫后，淋巴转移率达36.7%～59.2%，本组中行甲状腺中央区淋巴结（Ⅵ区）清扫者转移率为74.25%（3006/4048），颈侧区淋巴结转移率为30.53%（341/1117），印证了较高的颈部淋巴结转移发生率。即使对于微小癌，一篇Meta分析发现28.0%的患者有淋巴结转移，0.6%有远处转移，3.3%出现复发[8]。本文认为颈部淋巴结不清扫，易残留淋巴转移灶，增加复发率，将造成患者身体损害和心理负担，影响患者生活质量。選择性颈部淋巴结清扫能够较全面评价淋巴结状况，同时减轻患者在术后长期随访过程中的精神负担。

3.2 甲状腺中央区淋巴结的处理

甲状腺中央区淋巴结指甲状腺周围喉前、气管前及气管旁淋巴结，根据美国甲状腺协会（ATA）推荐的颈部淋巴结分区方法归为中央区（Ⅵ区）淋巴结[9]。目前对中央区淋巴结与原发病灶关系有不同观点。部分学者主张应将中央区淋巴结与颈侧区淋巴结区别对待[10]；另一些学者主张将中央区淋巴结提升到与原发灶同等重要的程度，支持常规同期行中央区颈清扫术[11]，美国临床内分泌协会亦建议中央区淋巴结清扫术作cN0的标准处理方式[12]。部分学者[13]认为预防性中央区淋巴结清扫并不降低此类患者的病死率，反而增加喉返神经及甲状旁腺损伤的风险，特别是甲状旁腺损伤，可能严重影响患者术后生活质量，可能导致患者终生生活质量下降，故对于cN0 T1/T2期PTC不必进行预防性Ⅵ区淋巴结清扫。本文认为，淋巴结转移是甲状腺乳头状癌最主要的转移途径，多首先出现在中央区[14]，中央区淋巴结复发占总复发例数的80.0%[15]，对于甲状腺乳头状癌在切除病灶后，应同时清扫患侧中央区淋巴结。因患侧转移率较高，又与甲状腺病灶处于同一术野中，术中精细全程解剖喉返神经及甲状旁腺，注意保护甲状旁腺血供，必要时可使用“卡纳琳”负显影，术中精细操作，不增加手术创伤，多项研究显示有经验的外科医师完成清扫后的并发症发生率未明显增高[16-18]，即使随访过程中出现颈侧区转移，无须再清扫中央区，广泛粘连明显增加神经损伤概率，有利于保护喉返神经及甲状旁腺功能。同时我国的指南也推荐，术中在尽量避免手术并发症情况下，无论甲状腺原发病大小，均应至少行病灶同侧中央区淋巴结清扫，可明确疾病的分期并指导以后治疗和随访[19]。

3.3 甲状腺颈侧区淋巴结的处理

甲状腺乳头状癌的颈侧区淋巴结主要是指Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区。对于颈侧区可疑转移患者，指南推荐对临床颈侧区淋巴结阳性（cN1）应行功能性颈淋巴结清扫术，已达成共识。但是，对颈侧区淋巴结阴性（cN0）患者颈侧区淋巴结处理，未达成共识，处理意见不同。部分学者主张对于颈侧区淋巴结阴性患者，不加行预防性颈侧区淋巴结清扫术，主要考虑是可在随访期间发现颈淋巴结肿大，纵横比大于1，出现淋巴转移可能，二次手术时再行患侧功能性颈淋巴结清扫术，并不影响患者预后；部分学者认为cN0患者仍存在较高潜在转移灶，根据恶性肿瘤根治原则，尽可能达到R0切除，对于颈侧区推荐选择性清扫，但是，术前如何确定颈侧区淋巴结是否转移，目前仍缺乏准确的、微创的、公认的方法。临床上靠触诊及影像学检查只有参考价值，术中探查也难于确定转移灶。有些研究[20-22]报道超声诊断淋巴结转移敏感度仅为23.0%～38.0%。Chung YS等[23]报道中央区淋巴结阴性时尚有10%的病例发生颈侧区淋巴结转移。本组中央区淋巴结阴性者，发现颈侧区淋巴结转移者占14.67%（18/124），说明甲状腺乳头状癌也可存在跳跃性转移，说明患侧颈侧区或对侧淋巴结清扫的重要性。如何确定cN0患者颈侧区有转移，目前仍未达成共识，笔者采用术前、术中注射美蓝方法，考虑淋巴结癌转移后可引起淋巴回流障碍，美蓝在局部淋巴结聚集，导致淋巴结蓝染，据术中探查到蓝染淋巴结，应高度怀疑转移，结合术中冰冻检查结果，选择性行改良清扫术。本文认为甲状腺乳头状癌患者术中探查颈淋巴结，要注意：（1）首先探查Ⅵ组，常规清扫患侧，若发现对侧肿大及蓝染的淋巴结，需切取送快速病理检查，如病理检查提示为癌转移，则加行对侧中央区颈淋巴结清除术，然后打开患侧颈血管鞘探查。（2）打开患侧颈血管鞘的目的是方便检查Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ组，如无蓝染淋巴结则可不行清除；如发现肿大及蓝染的淋巴结，则行功能性颈淋巴结清除术。（3）甲状腺上极肿瘤应常规探查Ⅱ、Ⅲ组。（4）对于中央区淋巴结转移数大于3枚，或癌灶位于甲状腺中上极且存在被膜侵犯者，部分学者定义为颈侧区淋巴结清扫的相对适应证。本文持相同观点。颈侧区术后病理有淋巴结转移者，均予131I行放射性性治疗。

总之，甲状腺乳头状癌有较高的颈部淋巴结转移率，即使微小癌也存在跳跃转移可能，对于cN0患者，本文推荐也应行选择性颈部淋巴结清扫术，盲目扩大清扫范围，增加创伤和并发症发生率，清扫不彻底，易导致肿瘤残留，复发转移可能，美蓝进行术前标记转移淋巴结方法结合术中冰冻可行，对于临床术式选择有一定的指导意义，既可以减少不必要的损伤，又最大程度消除病变遗漏及复发隐患，能较全面评价颈部淋巴结状态。

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（收稿日期：2017-11-25）