早期乳腺癌前哨淋巴结活检术的应用评价.pdf
权广前 胡海北 文永太 严允鹏 顾玛丽
[摘要] 目的 探讨亚甲蓝示踪剂前哨淋巴结活检术（SLNB）在早期乳腺癌治疗中的临床应用可行性。 方法 回顾性分析该院2015年10月—2016年10月收治的129例T1或T2早期乳腺癌患者的前哨淋巴結活检术（SLNB）的病例资料，同时行腋窝淋巴结清扫术（ALND）作为对照组的研究对象，分析前哨淋巴结活检结果及亚甲蓝法染色法SLNB术对乳腺癌SLN检出率的影响因素。 结果 观察129患者术后前哨淋巴结及腋窝淋巴结的病理结果，在120例患者中检出前哨淋巴结（SLN），检出率为93.0%，敏感度为91.9%，腋窝淋巴结检测假阴性率为8.10%。肿瘤大小、BIM、术前化疗均是亚甲蓝法染色法SLNB术对乳腺癌SLN检出率的影响因素。 结论 前哨淋巴结活检术（SLNB）安全可靠、基层易于推广，能准确预测早期乳腺癌腋窝淋巴结分期，减轻腋窝淋巴结清扫（ALND），为基层医院患者实施保腋窝的乳腺癌改良根治术提供临床支持。
[关键词] 早期乳腺癌；前哨淋巴结活检术；腋窝淋巴结清扫术；亚甲蓝
[中图分类号] R737 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）03（a）-0020-03
Clinical Analysis of Blue Staining in Sentinel Lymph Node Biopsy of Early Breast Cancer
QUAN Guang-qian1， HU Hai-bei2， WEN Yong-tai1， YAN Yun-peng1， GU Ma-li1
1.Department of Breast Surgery， Nanping First Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Nanping， Fujian Province， 353200 China； 2.Department of General Surgery， Guangming New District Central Hospital， Shenzhen， Guangdong Province， 518100 China
[Abstract] Objective This paper tries to investigate the clinical application of methylene blue tracer sentinel lymph node biopsy （SLNB） in the treatment of early stage breast cancer. Methods A retrospective analysis of this hospital from October 2015 to October 2016 in 129 cases of T1 or T2 early breast cancer patients with sentinel lymph node biopsy （SLNB） of the case data， and axillary lymph node dissection （ALND） as the control group of subjects， the influencing factors of sentinel lymph node biopsy results and methylene blue staining SLNB detection rate of breast cancer SLN were analyzed. Results Sentinel lymph nodes and axillary lymph nodes in 129 patients were observed pathologically. Sentinel lymph node （SLN） was detected in 120 patients. The detection rate was 93.0%， the sensitivity was 91.9%， and the false negative rate of axillary lymph node was 8.10%. Tumor size， BIM， and preoperative chemotherapy were all the factors influencing the detection rate of SLN in breast cancer by methylene blue staining. Conclusion Sentinel lymph node biopsy （SLNB） is safe and reliable， and is easy to spread at the grass-roots level. It accurately predicts axillary lymph node staging and axillary lymph node dissection （ALND） in early-stage breast cancer and provides clinical support for modified radical mastectomy for axillary breast cancer in primary hospital patients.
[Key words] Early breast cancer； Sentinel lymph node biopsy； Axillary lymph node dissection； Methylene blue
乳腺癌已成为女性最常见恶性肿瘤，严重威胁女性的身心健康。临床上，常规的腋窝淋巴结清扫治疗，术后导致一系列并发症，使患者的生活质量下降。乳腺癌前哨淋巴结术在临床的应用，对腋窝淋巴结是否转移可进行准确的预测，从而减少、避免行腋窝淋巴结清扫术，减少术后并发症的发生。因此在早期乳腺癌腋窝阴性患者的诊疗中，前哨淋巴结活检术（SLNB）逐渐取代乳腺癌腋窝清扫（ALNB）趋势，该文回顾性分析该院乳腺外科2015年10月—2016年10月收治的乳腺癌129例T1或T2早期患者临床资料，通过蓝染法[1]在前哨淋巴结活检术中应用情况，探讨早期乳腺癌手术在基层医院应用，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
方便选择福建医科大学南平市第一医院乳腺外科诊疗的129例早期乳腺癌（T1～2）期的患者，均行SLN活检术，患者均为女性，年龄在36～81岁之间，平均年龄为（52±11）岁，肿瘤直径≤2.0 cm的96例，大于5 cm的30例，患者临床影像学检查腋窝淋巴结呈阴性，无腋窝手术病史。129例患者均同意参与此研究，并通过伦理委员会的批准。
1.2 前哨淋巴结活检术
全麻麻醉成功后，用1%亚甲蓝2 mL于乳晕周围皮下或乳腺外上象限皮下多点注射，按摩10 min后促使亚甲蓝在淋巴管中快速扩散，取腋下与腋皱纹平行的弧形切口约2.0 cm，进入胸锁筋膜下，在胸大肌外侧缘找蓝染的淋巴管，沿蓝染的淋巴管向腋窝方向寻找蓝染的淋巴结即为SLN，切术后送病理检查，后常规行乳腺癌改良根治术行腋窝淋巴结清扫。切除后的乳腺组织、前哨淋巴结及腋窝清扫淋巴结标本，常规行石蜡切片检查。
1.3 效果评价
前哨淋巴结检出成功率=（成功检出前哨淋巴结例数/进行前哨淋巴结的总例数）×100.00%； 假阴性率=（前哨淋巴结假阴性例数/腋窝淋巴结阳性例数）×100.00%； 敏感度=（前哨淋巴结与腋窝同为阳性例数/腋窝淋巴结阳性总例数）×100.00%。
1.4 统计方法
采用SPSS 19.0统计学软件行数据分析，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验进行单因素分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 前哨淋巴结活检结果分析
该课题研究129患者中有120例检出前哨淋巴结，检出率93.0%，其敏感度为91.9%，其中获得前哨淋巴结341枚，平均2.64枚，所有患者未见亚甲蓝过敏，未见相关并发症，34例前哨淋巴结阳性，前哨淋巴结阴性81例。3例为假阴性结果（术后病理确诊为腋窝淋巴结转移）。假阴性率8.10%。术后患者腋窝淋巴结与前哨淋巴结病理结果，如表1。
2.2 亚甲蓝法染色法SLNB术对乳腺癌SLN检出率的影响
不同因素对乳腺癌SLN检出率的的影响见表2。
3 讨论
在早期乳腺癌领域，前哨淋巴结活检术（SLNB）是保乳术的研究热点之一，因腋窝淋巴结清扫（ALND）引起较多的术后并发症，严重影响患者的心理、生理健康以及生活质量。研究表明对无淋巴结转移的早期乳腺癌患者行ALND治疗术，不能提高其生存率。理论上，乳腺癌淋巴结转移首先通过前哨淋巴结，而后依次出现在腋窝淋巴结，因此前哨淋巴结活检术在临床中能准确判断存在腋窝是否转移，确定其手术方式及治疗具有重要意义[2]。循证医学I级证据证实，早期乳腺癌SLNB是准确进行腋窝分期的微创活检技术，无腋窝淋巴结转移的患者，SLNB可准确确定腋窝淋巴结状况[3]。同时在早期乳腺癌手术方式选择有重要指导意义。目前影响SLNB检出率取决于手术者外科活检经验及示踪剂的选择，对于示踪剂主要为蓝染法、反射性核素及联合法，放射性核素要求较高的设备及放射性防护，若两者结合，弥补其优缺点，可获得高的检出率及较低的假阴性率。而放射法示踪剂是利用淋巴结内巨噬细胞的吞噬作用，并通过显影技术，体表定位，拥有定位准确，简单等优点，但因需要的费用较高，且设备昂贵，具有放射性污染，同时加重患者的经济压力，限制了在基层医院临床的广泛使用[4]。而蓝染法中亚甲蓝相对廉价、有脂溶性、嗜酸性，与细胞内的核酸物质结合，停留在前哨淋巴结内的时间较长[5]，利于前哨淋巴结检出，此外亚甲蓝无放射性污染，还更易在基层医院推广、开展。该院收集的129例早期乳腺癌患者中，术中用亚甲蓝作为示踪剂，采用单独的蓝染法，SLNB检出率为93.0%，假阴性率8.10%，敏感度为91.9%，提示该院实用亚甲蓝示踪剂有较高的检出率。唐铁雷等[6]研究中，对87例早期乳腺癌患者采取亚甲蓝染料示踪法予以SLNB和腋窝淋巴结清扫术治疗，结果呈现，SLN的检出率是95.4%，其准确率是93.98%，其敏感度是81.82%，其假阴性率是11.36%，患者均无药物不良反应及严重术后并发症发生。相关研究显示，与联合法比较，亚甲蓝法的成功率及假阴性率方面差异无统计学意义[7]，这与该院前哨淋巴结活检统计学结果相一致。此外，术后分析对比前哨淋巴结活检和腋窝淋巴结清扫后术后病理结果，差异有统计学意义（P<0.05）。研究数据显示[8]，SLN转移为阴性患者，若未行ALND治疗，5年的腋窝及腋窝外复发转移仅0.25%，总存活率95.5%，SLN陰性的患者，仅做SLN活检是可行的，因此前哨淋巴结活检术，可准确预测腋窝淋巴结的状态，为该院保乳避免腋窝淋巴结清扫提供依据。亚甲蓝可以在淋巴结内停留约6 h，可较长的维持蓝染，利于术中解剖，提高前哨淋巴结检出率，此外因其染料的价格低廉，操作简单，无放射污染，因此可以在基层医院广泛应用价值。
此外对前哨淋巴结活检术（SLNB）中，患者BIM、肿块大小为乳腺癌的检出危险因素，研究表明，肿物直径>5 cm的患者前哨淋巴结显著低于肿瘤直径<5 cm的患者，一般情况下，肿瘤较大时，亚甲蓝染色时，注射的染料的范围较大，同时染料进入非肿瘤区的引流淋巴管的几率也相应增加，导致假阴性率增高，检出率降低，一般情况下，当淋巴结受到肿瘤累及时，导致对亚甲蓝示踪剂的吸收能力下降，此外由于淋巴引流改道，替代淋巴结被示踪剂染色，导致肿瘤经原前哨淋巴结远端转移。因此，有学者认为，乳腺癌患者肿物较大时，前哨淋巴结活检率失败率较高，可能是由于淋巴结的完整性破坏、吸收示踪剂能力下降导致的[8-10]。该研究也表明，BIM<25的患者前哨淋巴结检出率显著高于BIM>25的患者，考虑的原因为肥胖的乳腺癌患者腋窝脂肪组织较厚，淋巴引流延迟，此外腋窝淋巴结的脂肪包膜也阻碍了淋巴引流。除此之外，亚甲蓝示踪剂的注射剂量、部位等相关因素也可能影响前哨淋巴结的检出。而新辅助化疗后（NAC），肿瘤细胞被化疗药物杀死后堵塞淋巴管，导致示踪剂回流受阻使前哨淋巴结不能显影，降低其检测率，因该院NAC后行前哨淋巴结活检处于起步阶段，与入组病例数较少有关，需进一步充分数据论证分析。
综上所述，亚甲蓝染色法在乳腺癌前哨淋巴结活检术（SLNB）中切实可行，效果良好，需熟练掌握适应症以及技术操作要领，使早期乳腺癌患者带来获益，进一步改善乳腺癌患者的生活质量。
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（收稿日期：2017-12-03）
