缺血性脑血管病者的颈内动脉大脑中动脉狭窄的血管超声及cta诊断价...

张恒　周盼妍　谢培凯

【摘要】 目的：探究并分析缺血性腦血管病患者颅内动脉狭窄经颅彩色多普勒超声（TCCD）、颈动脉超声联合诊断与CT血管造影（CTA）诊断的价值。方法：选取2015年8月-2016年10月本院收治的缺血性脑病患者50例，按照脑血管狭窄程度分为轻中度组（B组）26例及重度组（C组）24例，并征集正常志愿者50名为A组。观察三组平均峰流速（Vm）、颈动脉内中膜厚度（IMT）增厚，分析缺血性脑病的危险因素及相关性，比较多种诊断方法的差异。结果：三组Vm、IMT增厚比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；C、B组Vm、IMT增厚均明显高于A组（P<0.05）；C组患者Vm、IMT增厚均明显高于B组（P<0.05）。Vm、IMT增厚与脑动脉狭窄的发生具有显著相关性（P<0.05）。多种诊断方法的诊断敏感度、特异性、阳性预测值、阴性预测值、一致性比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；其中平行联合诊断敏感度、一致性、阴性预测值均低于CTA，但高于其他诊断方法；系列联合特异性、阳性预测值均低于CTA，但高于其他诊断方法。TCCD、超声、平行联合及系列联合诊断下ROC曲线下面积分别为0.658、0.763、0.901和0.849，平行联合诊断ROC曲线面积明显大于系列联合诊断，比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：TCCD联合超声检查能有效提高缺血性脑病患者脑动脉狭窄诊断效率，其敏感性与CTA相近，但特异性略低于CTA，应选择合适的联合诊断以提高诊断效率。

【关键词】 脑缺血； 血管造影； 经颅彩色多普勒超声； 颈动脉超声

Comparative Study of TCCD Combined with Carotid Artery Ultrasound and CTA Diagnosis of Intracranial Artery Atenosis in Patients with Ischemic Cerebrovascular Disease/ZHANG Heng，ZHOU Panyan，XIE Peikai，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（08）：014-018

【Abstract】 Objective：To explore and analyze the diagnostic value of transcranial color-coded duplex（TCCD） combined with carotid artery ultrasound and CT angiography （CTA） in patients with ischemic cerebrovascular disease.Method：A total of 50 patients with ischemic encephalopathy admitted to our hospital from August 2015 to October 2016 were selected，according to the degree of cerebrovascular stenosis，they were divided into 26 cases of mild and moderate group（B group） and 24 cases of severe group（C group），and 50 healthy volunteers were selected as A group.The average peak flow velocity（Vm） and thickening of carotid intima-media thickness（IMT） among three groups were observed，the risk factors and correlation of ischemic encephalopathy were analyzed，and the differences of various diagnostic methods were compared.Result：The Vm，thickening of IMT in three groups were compared，the differences were statistically significant（P<0.05）.The Vm and thickening of IMT in C group and B group were significantly higher than those of A group（P<0.05）.The Vm and thickening of IMT in C group were significantly higher than those of B group（P<0.05）.There was a significant correlation between Vm and thickening of IMT and the occurrence of cerebral artery stenosis（P<0.05）.The diagnostic sensitivity，specificity，positive predictive value，negative predictive value，and consistency of multiple diagnostic methods were compared，the differences were statistically significant（P<0.05）.The diagnostic sensitivity，consistency and negative predictive value of parallel combined diagnosis were lower than those of CTA，but were higher than other diagnostic methods.The specificity and positive predictive value of series combined diagnosis were lower than those of CTA，but were higher than other diagnostic methods.The area under the ROC curve of TCCD，ultrasound，parallel combination and serial diagnosis were 0.658，0.763，0.901 and 0.849 respectively.The ROC curve area of parallel combined diagnosis was significantly greater than that of series combined diagnosis，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：TCCD combined with ultrasonography can effectively improve the diagnostic efficiency of cerebral arterial stenosis in patients with ischemic encephalopathy.The sensitivity is similar to that of CTA，but the specificity is slightly lower than CTA.Therefore，appropriate combined diagnosis should be chosen to improve the diagnostic efficiency.

【Key words】 Cerebral ischemia； Angiography； Transcranial color-coded duplex； Carotid artery ultrasound

First-authors address：Zhuhai Peoples Hospital，Zhuhai 519000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.08.004

血管狭窄是造成缺血性脑血管病的一个重要病因和危险因素[1-2]。脑血管狭窄使得经过脑血管的血液减少，等狭窄发展到一定程度，脑细胞就会引起脑组织功能损伤甚至脑细胞凋亡[3]。随着老龄化的不断进展，脑血管狭窄的发生率逐年升高，威胁着患者的生命健康。脑动脉狭窄并没有理想的治疗方法，因此，做好预防工作，及时发现并采取积极措施减缓脑血管狭窄进展在脑血管狭窄防治中显得尤为重要[4]。数字减影血管造影技术（DSA）的下脑血管检查是诊断脑血管狭窄的金标准，但是需要通过动脉置入导丝，属于有创操作，很难作为脑血管狭窄的筛查手段。CT血管造影（CTA）是利用CT下造影剂的显影来判断血管是否通畅的重要手段，相对于前者而言，CTA具有无创、快速的特点，同时也具有较高的特异性和敏感性。然而造影剂的使用可能引起部分患者的过敏反应，因此很难真正将其定义为无创[5]。超声多普勒技术是指利用多普勒效应原理，对运动的脏器和血流进行检测的仪器。随着超声设备的不断升级及超声技术的不断更新，多普勒技术对血管血流显影的清晰度已经能胜任多数临床检查的要求了。经颅彩色多普勒超声（TCCD）是用超声多普勒效应来检测颅内脑底主要动脉的血流动力学及血流生理参数的一项无创性的脑血管疾病检查方法[6-7]。颈动脉超声是通过检测颈动脉和椎动脉颅外段内径来判断动脉狭窄情况的检查，与TCCD相比，其检测的动脉位置不同，因此两者具有互补的作用，而且两者均为无创检查，若能提高检查的准确度，将有利于更好的临床筛查缺血性脑病。为此，本研究希望通过联合TCCD与颈动脉超声检查以提高缺血性脑病的诊断准确度，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年8月-2016年10月本院收治的缺血性脑病患者50例。纳入标准：于本院确诊有脑缺血性疾病，并经DSA造影确诊；入院前未服用相关药物治疗；未合并上呼吸道感染等急性感染病史；未合并下肢深靜脉血栓形成病史；未合并颅脑外伤史。排除标准：患有严重呼吸、循环系统疾病，或者患有其他原因引起的神经系统病变；患有严重肝肾疾病或者凝血功能异常患者。按照脑血管狭窄程度（脑动脉重度狭窄是指大脑前、中、后动脉，椎动脉，基底动脉，颈动脉或锁骨下动脉狭窄率在70%以上；以上动脉狭窄率低于70%为轻中度狭窄。）分为轻中度组（B组）26例及重度组（C组）24例，并征集正常志愿者50名为A组。研究对象及家属均知情并同意本次研究，且本研究已经院伦理委员会审核批准。

1.2 方法 入院后统计所有研究对象的性别、年龄、体质指数（BMI）等一般情况，均进行TCCD、颈动脉超声、CTA检查。

1.2.1 TCCD、颈动脉超声检查 TCCD检查：使用PHILIPS IU Elite/PHILIPS IU22超声诊断仪，相控阵探头S5-1分别检测颅内大脑中动脉、大脑前动脉、大脑后动脉、椎动脉及基底动脉，诊断标准参考文献[8-9]，观察并记录三组平均峰流速（Vm）。颈动脉超声检查：使用PHILIPS IU Elite/PHILIPS IU22超声诊断仪，线阵探头L9-3及凸阵探头C5-1常规检测颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉和椎动脉颅外段内径，重点观察IMT、粥样硬化斑块大小、形态、内部回声，管腔狭窄程度。诊断标准参考Grant等[10]在研究中提出的标准，观察并记录三组动脉内中膜厚度（IMT）增厚。

1.2.2 CTA检查 缺血性脑病组行CTA检查，应用SIEMENS Definition Flash，扫描范围自主动脉弓至颅顶，管电压100 kV，管电流130 mA，螺距1.95 mm，层厚0.6 mm。碘造影剂选用碘海醇，输注系统选用高压注射器，流速4 mL/s，容量50 mL。图像重建利用容积数据，全真三维锥形束反投射法重建得到Z轴任意方向任意间隔图像。CTA诊断颅内外血管狭窄和闭塞的诊断标准参照NASCET分级法。

1.2.3 DSA检查 缺血性脑病组行DSA检查，作为诊断金标准。采用GE630 DSA数字减影机，从右侧股动脉穿刺插管，进入主动脉弓造影，若无颈部血管狭窄，导管分别置于双侧颈总、颈内动脉、左侧椎动脉、右侧椎动脉，分别行上述动脉正位、侧位DSA检查，共注入造影剂40～120 mL，完成高选择性全脑血管造影。所得到的颅内DSA血管造影结果需经过两名影像专业医师评估并审核，取其平均值。血管狭窄评价标准亦参照NASCET分级法。

1.3 统计学处理 使用SPSS 21.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。相关性分析采用Logistic回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组基线资料比较 A组男26例，女24例；年龄35～74岁，平均（61±8）岁。B组男14例，女12例；年龄32～75岁，平均（62±5）岁。C组男13例，女11例；年龄32～74岁，平均（63±6）岁。三组患者性别、年龄等比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 三组Vm、IMT增厚比较 三组Vm、IMT增厚比较差异均有统计学意义（P<0.05）；C组、B组Vm、IMT增厚均明显高于A组（P<0.05）；C组患者Vm、IMT增厚均明显高于B组（P<0.05）。见表1

2.3 缺血性脑病危险因素分析 缺血性脑病组与A组性别、年龄、BMI比较，差异均无统计学意义（P>0.05），Vm、IMT增厚比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 Vm、IMT增厚与患者脑动脉狭窄的相关性分析 Vm、IMT增厚与脑动脉狭窄的发生具有显著相关性（P<0.05）。见表3。

2.5 多种方法诊断效率比较 多种诊断方法的诊断敏感度、特异性、阳性预测值、阴性预测值、一致性比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；其中平行联合诊断敏感度、一致性、阴性预测值均低于CTA，但高于其他诊断方法；系列联合特异性、阳性预测值均低于CTA，但高于其他诊断方法。见表4。

2.6 单纯及联合诊断的ROC曲线分析 TCCD、超声、平行联合及系列联合诊断下ROC曲线下面积分别为0.658、0.763、0.901和0.849；平行联合诊断ROC曲线面积明显大于系列联合诊断下ROC面积，比较差异有统计学意义（P=0.012）。见图1。

3 讨论

缺血性脑血管病是一种好发于中老年患者的血管疾病，是由血流动力学不稳定造成的脑组织永久或者一过性供氧不足[10-11]。缺血性脑血管病对患者危害巨大，短暂性脑缺血可以引起患者跌倒，造成颅脑外伤，永久性脑缺血则可能引起患者脑卒中，危及患者生命。基于中国人口巨大及老龄化进程的不断加快，缺血性脑血管病的筛查在缺血性脑血管病的防治中具有重要的意义[12-14]。目前，缺血性脑血管病的主要诊断方法就是血管造影技术，包括DSA及CTA，但两者费用较高，且有潜在的损伤风险，因此不宜作为筛查手段进行推广。超声多普勒技术的发展为可视化医疗提供了可能性，超声多普勒技术不仅能有效反映血管形状及走形，而且可以通过对血流的流速监测判断血管通畅程度，为诊断血管狭窄程度提供了量化指标[15-16]。

本研究结果显示，三组Vm、IMT增厚比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；C组、B组Vm、IMT增厚均明显高于A组（P<0.05）；C组患者Vm、IMT增厚均明显高于B组（P<0.05）。此结果表明，缺血性脑血管疾病患者Vm、IMT增厚明显大于无缺血性脑血管疾病者，且血管狭窄程度越严重，Vm、IMT增厚越明显。研究发现，超声多普勒检查下缺血性脑血管疾病患者Vm、IMT增厚有所升高[17-18]。本研究结果显示，Vm、IMT增厚與脑动脉狭窄的发生具有显著相关性（P<0.05），此结果表明，随着Vm、IMT增厚的升高，脑动脉狭窄程度有所升高。本研究结果显示，多种诊断方法的诊断敏感度、特异性、阳性预测值、阴性预测值、一致性比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；其中平行联合诊断敏感度、一致性、阴性预测值均低于CTA，但高于其他诊断方法；系列联合特异性、阳性预测值均低于CTA，但高于其他诊断方法。TCCD、超声、平行及系列联合诊断下ROC曲线下面积分别为0.658、0.763、0.901和0.849；平行联合诊断ROC曲线面积明显大于系列联合诊断下ROC面积，比较差异有统计学意义（P<0.05）。此结果表明，TCCD与超声联合检查能有效提高缺血性脑血管病患者血管狭窄诊断准确率，其中平行联合诊断明显优于系列联合诊断及单纯TCCD检查及颈动脉超声检查。研究发现，联合诊断能有效提高诊断敏感性，但应根据具体诊断需要选择合适的联合诊断方法[19-20]。

综上所述，TCCD联合超声检查能有效提高缺血性脑病患者脑动脉狭窄诊断效率，其敏感性与CTA相近，但特异性略低于CTA，应选择合适的联合诊断以提高诊断效率。

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（收稿日期：2017-11-27） （本文编辑：董悦）