中医外治法治疗糖尿病周围神经病变用药规律分析何清香,赵玲.pdf

邢晨　赵玲　黄少芳

[摘要] 目的 运用中医传承辅助平台软件分析赵玲教授治疗糖尿病周围神经病变（DPN）的用药规律，总结其学术经验。 方法 采集2015年1月～2017年3月就诊于广东省中医院且诊断为DPN患者的门诊初诊处方，建立方剂数据库，利用中医传承辅助平台系统软件对筛选出的方剂进行用药分析，得出结论。 结果 共筛选出符合条件的方剂87首，涉及中药共139味，统计处方中药物出现的频次、常用药对及组合，并演化得到新处方10首。 结论 通过中医传承辅助平台得出赵玲教授治疗DPN用药多采用辛甘温之品，治法多以健脾祛湿，活血通络为主，为中药治疗DPN提供新的治疗思路。

[关键词] 赵玲；糖尿病周围神经病变；中医传承辅助平台；数据挖掘；用药规律

[中图分类号] R587.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）03（c）-0109-05

[Abstract] Objective To analyze the herbal administration regularity of professor Zhao ling in the treatment of diabetic peripheral neuropathy （DPN） by using Traditional Chinese Medicine inheritance support platform software， and summarize their academic experience. Methods From January 2015 to March 2017， the first prescriptions that were diagnosed with DPN in Guangdong Province Hospital of Traditional Chinese Medicine were collected， and a prescription′s database established. The selected prescriptions were analyzed with the drug by the Traditional Chinese Medicine inheritance support system， and get the conclusion. Results A total of 87 prescriptions were screened， involving 139 kinds of herbs， counted the frequency of prescriptions， commonly used herbal and their combinations， and evolved 10 new prescriptions. Conclusion It is clearly showed that the sweet-flavored and warm-natured herbs often were used by professor Zhao ling to treat diabetic peripheral neuropathy from Traditional Chinese Medicine inheritance support system. And the main treatment idea is invigorate the spleen and eliminating dampness， improve blood circulation. It provides new treatment ideas for the treatment of DPN by Chinese medicine.

[Key words] Zhao ling； Diabetic peripheral neuropathy； Traditional Chinese Medicine inheritance support system； Data mining； Herbal administration regularity

糖尿病周圍神经病变（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病临床最常见的慢性并发症之一，其凉、麻、痛等症状严重影响患者的生存质量，且加剧了糖尿病足的风险。有研究显示，糖尿病患者出现DPN后，3年生存率约为53%[1]。DPN起病隐匿，许多患者可以长期无症状，因此在临床中易被漏诊和忽视。有既往报道称新诊断的2型糖尿病患者中，10%已经存在DPN，而病程超过10年，50%以上的糖尿病患者会发生不同程度的DPN，长此以往，将严重降低DPN患者的生活质量，并使足部溃疡、非创伤性截肢、抑郁焦虑甚至自杀等发病率显著升高[2-3]，增加了DPN患者的经济及心理负担[4]。由此可见，DPN的治疗显得尤为重要。目前西医对于DPN的治疗包括改善微循环、营养神经、缓解疼痛等，但其临床疗效不稳定，且长期应用副作用明显[5-6]，而中医药在治疗DPN中具有独特的优势。赵玲教授是广东省中医院内分泌科主任医师，广东省首批名中医师承项目指导老师，全国优秀中医临床人才，擅长运用中医中药治疗各种内分泌相关疾病，尤其是糖尿病及其并发症等，临床疗效突出。本文运用中医传承辅助平台挖掘整理赵玲教授治疗DPN的用药规律，分析其组方用药特点，为中药治疗DPN提供一种新的经验。现将报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月～2017年3月就诊于广东省中医院且诊断为DPN患者的门诊初诊处方，共87首。处方筛选：参照DPN中医临床诊疗指南2016版诊断标准[7]，选择明确诊断为DPN患者的初诊处方。剔除对象：合并心、肺、肾等其他严重原发疾病患者；合并有糖尿病其他并发症患者；数据收集不准确者。中药名称规范：参考《中国药典》中中药的名称，对处方中的中药名称进行统一规范，如甘草、炙甘草统称甘草，酒五味子、五味子统称五味子等。

1.2 方法

1.2.1 分析软件 中医传承辅助系统（V2.5）软件，由中国中医科学院中药研究所提供。

1.2.2 处方录入 将上述筛选的处方录入中医传承辅助系统（V2.5）。考虑录入过程中可能出现的纰漏，在录入完成后，由两人负责数据审核，以确保数据准确性，从而为数据结果的可靠性提供保障。

1.2.3 数据分析 选择“中医传承辅助系统”的平台管理系统中的“方剂管理”模块，将整理好的方剂数据逐一进行录入，建立关于DPN的方剂数据库。然后通过中医传承辅助系统（V2.5）软件中数据分析模块中的“方剂分析”功能，进行统计分析与用药规律的挖掘。

2 结果

2.1 药物频次统计

对录入数据库的87首处方中的药物进行“频次统计”，可得到139味中药频次从高到低的排序。其中使用频次≥20的药物有15味。见表1。

2.2 基于关联规则分析的组方规律分析

为体现核心药物，将支持度个数设置为26（相当于整体数据的30%），置信度设置为0.8，再分别点击“用药模式”“规则分析”“网络展示”模块，即可得出相应结果。

2.2.1 用药模式 共得到46种药物组合模式，其中药对组合有24条，见表2。3味药的核心组合有18条，见表3。4味药的核心组合有4条，见表4。所有模式中共包含中药10味，即党参、甘草、丹参、白芍、白术、苍术、茯苓、鸡血藤、黄芪、桂枝。

2.2.2 规则分析 选择支持度个数为26，置信度为0.8的治疗DPN的方剂组成药物关联性分析。从关联性分析的研究中可以看出，在治疗DPN的方剂中，党参、白芍、丹参、茯苓、苍术、黄芪、白术等常配甘草；3味药中多白芍、甘草、丹参搭配，或桂枝、白芍、甘草搭配，或鸡血藤、丹参、甘草搭配等；4味药中多丹参、鸡血藤、白芍、甘草搭配，或黄芪、白芍、甘草、丹参搭配，或丹参、鸡血藤、苍术、甘草搭配等。见表5。

2.3 基于层次聚类新方分析

以改进的互信息法的药物间关联度分析结果为基础，依据方剂数量及对不同参数结果的临床判断，设置相关度为8，惩罚度为2，基于复杂系统熵聚类，演变出10首新方。见表6。

3 讨论

DPN临床主要表现为麻木、疼痛、感觉异常等症状，包括感觉神经和运动神经障碍。本病早期以感觉神经障碍为主，常出现四肢末端感觉异常，分布如袜子或手套状，包括麻木、蚁走、灼热、发凉等症状。随后出现疼痛，多呈电击样或针刺样等，疼痛多在夜间或寒冷季节时明显，且逐渐加重，难以忍受，甚者将导致患者夜不能寐。晚期则出现运动神经障碍，如肌力、肌张力减弱，肌肉萎缩、瘫痪等[7-8]。若治疗不及时，最终可致足部溃疡、坏疽甚至截肢，严重影响患者日常活动，进而造成患者生存质量急剧下降[9]。

目前西医对于DPN的确切发病机制尚不完全清楚，主要围绕代谢紊乱、氧化应激、血管损伤、神经营养因子缺乏、C肽水平下降、维生素含量异常、自身免疫损伤及遗传因素等多方面论述[10]。根据其发病机制，西医治疗原则主要为控制血糖、控制危险因素、阻断神经病变病理生理进展、控制疼痛等。虽然治疗方法多样，但疗效不一，且缺乏公认的有效的治疗措施。近年来，中医中药在治疗DPN中得到大力挖掘，以其多途径、多环节、多靶点的整体调节的治疗特点和优势，为DPN患者又提供了新的治疗方向[11]。DPN属于中医“消渴筋痹”范畴，正如《王旭高医案》中云：“消渴日久，但见手足麻木，肢凉如冰。”其基本病机为久病体虚，痰瘀阻络，气血难以濡养四肢。其中气虚、阴虚、阳虚为本，瘀血、痰浊阻络为标，血瘀贯穿其始终[12-13]。治疗方面，其内治法多以分期论治、辨证分型和专方用药等为主。分期多根据患者临床症状分早、中、晚期论治。对于DPN的辨证，常见的有气阴两虚血瘀、阳虚寒凝血瘀、痰瘀阻络、气虚血瘀、阴虚血瘀、肝肾亏虚等[11-14]。赵玲教授认为，本病病机多为脾虚湿瘀阻络，病位多在脾，久则伤及肝肾，治疗上多以健脾祛湿，活血通络为法，临证用药多采用辛甘温之品以健脾活血通络。

经上述软件分析可知，用药模式基本上反映了赵玲教授对DPN的病机认识，同时也反映了赵玲教授治疗DPN的用药规律。

首先，从用药频次来看，最常用药物大多为黄芪、党参、茯苓、鸡血藤、丹参等益气健脾、活血通络之品，基本围绕赵玲教授提出的脾虚湿瘀阻络这一病机，用药亦符合赵玲教授健脾祛湿，活血通络之法，可以认为这些中药基本属于赵玲教授治疗DPN的核心用药。

其次，在治疗DPN时，赵玲教授多注重顾护脾胃。《灵枢·痈疽篇》有云：“肠胃受谷，上焦出气，以温分肉而养骨节，通腠理。中焦出气如露，上注溪谷而渗孙脉，津液如调，变化而赤为血，血和则孙脉先满溢，乃注于脉络，脉络皆盈，乃注于经脉”。由此可见，津血正常运行离不开中焦脾胃的运化。若脾胃气虚，则津血运化无力，津血停滞则化生痰瘀，内阻经络则发为本病。故治疗上赵玲教授认为应注重顾护脾胃，益气健脾，脾胃健则气血津液皆通。经本次数据挖掘亦可以看出，在核心药串中大部分中药皆以健脾益气为主，如党参、白术、茯苓、甘草、黄芪、苍术等。脾主肌肉，脾虛日久则运化无力，湿瘀阻络，局部筋脉失养，则出现四肢麻木、疼痛等，故以四君子汤加黄芪、苍术以健脾益气，脾气充足则除湿化瘀有力。

再次，赵玲教授在DPN治疗中，结合气虚血瘀这一基本病机，运用黄芪、桂枝、白芍等药，借鉴黄芪桂枝五物汤、芍药甘草汤，有益气通阳助卫，和营行痹止痛之意。《素问·逆调论》曰：“荣气虚则不仁，卫气虚则不用，营卫俱虚则不仁不用。”《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》[15]篇提到：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”方中黄芪甘温益气为君，桂枝辛甘性温，温经散寒通痹，走经络而达营卫，桂枝得黄芪益气而振奋卫阳，黄芪得桂枝固表而不留邪。白芍可养血和营而通血痹，与黄芪配伍则气血阴阳同补，与桂枝合用则调营卫而和表里，白芍又与甘草合用，又取芍药甘草汤缓急止痛之意。生姜性温，可助桂枝以散寒行痹。大枣甘温，可助白芍以养阴生血。全方合用，共奏通阳助卫，和营行痹之效。诚如《金匮要略方论本义》中云：“以黄芪为主固表补中，佐以大枣，桂枝治卫升阳，佐以生姜，以芍药入荣理血，共成厥美，五物而荣卫兼理，且表里荣卫胃阳亦兼理也。”现代药理研究亦证实，黄芪有降脂、改善微循环、提高机体免疫力等作用；桂枝有扩血管、抑制血小板聚集等作用；二者合用可以改善四肢末端微循环，促进神经细胞修复，减轻疼痛，从而缓解患者临床症状[16-18]。

从次，在治疗DPN时，赵玲教授善用鸡血藤、丹参以活血化瘀，通络止痛。《类证治裁》中云“诸气血凝滞，久而成痹”。脉络瘀阻，阳气不达四末，亦可致肢体麻木、疼痛、感觉异常等[19]，因而对于痹症的治疗，当顾及活血化瘀。丹参性苦微寒，善通行血脉，祛瘀止痛，可用于各种瘀血病证[20]，正如《别录》中提及：“丹参可养血，去心腹痼疾结气，腰脊强脚痹，除风邪留热。久服利人。”《药性论》亦云：“治脚弱，疼痹。”而现代药理研究亦证实，丹参可有效降低血液黏稠度，抑制血小板聚集，防止血小板活化，从而可组织血栓形成，并且可扩张微血管，改善微循环[21]。鸡血藤性苦，微甘，温，善行血活血，舒筋活络，从而可达活血镇痛之效。《本草纲目拾遗》中提到：“大补气血，与老人妇女更为得益……其藤最活血暖腰膝”。《现代实用中药》记载鸡血藤乃强壮性之补血药，常可治神经麻痹，诸如肢体、腰膝疼痛，麻木不仁等。《饮片新参》亦提及可“去瘀血，生新血，流利经脉。”现代研究证实，鸡血藤具有促进造血、降血脂、抗血栓等作用，可以抗氧化，改善血液循环，在临床上应用前景广阔[22]。

通过本次数据挖掘，总结赵玲教授治疗DPN的中医用药特点，对中医药治疗DPN提供一种新的思路与经验，具有一定借鉴意义。但本研究仍有几点不足之处。其一，本研究采集数据时间较短，方剂数量较少，样本量有待进一步扩大。其二，本研究仅着眼于用药规律研究，未进行证候分型等进一步研究，后期有待扩展，从多层次着手，挖掘多方面经验。

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（收稿日期：2017-10-26 本文编辑：万 平）