体外冲击波碎石治疗输尿管结石影响疗效的相关因素分析
张景军 李刚
摘 要 目的：分析与输尿管镜碎石治疗输尿管结石疗效相关的影响因素。方法：收集行输尿管镜碎石术治疗的输尿管结石患者169例，根据术后1周X线腹部平片复查结果，分为碎石成功组138例和碎石失败组31例。比较两组患者在年龄、性别、病程、结石大小、位置、有无结石嵌顿、是否合并尿路感染、尿路梗阻、碎石方法等方面的差异。结果：两组在性别、病程、结石嵌顿、碎石方法等方面差异均有统计学意义（P<0.05）；多因素logistic回归分析显示，结石嵌顿、碎石方法是输尿管镜碎石术治疗输尿管结石疗效的独立影响因素。结论：钬激光碎石成功率和安全性均较高，可作为输尿管结石推荐选择的方式。
关键词 输尿管镜碎石术 输尿管结石 疗效 相关因素
中图分类号：R693.4 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2018）09-0030-02
Analysis of the factors related to the curative effect of ureteroscopic lithotripsy in the treatment of ureteral calculi
ZHANG Jingjun1， LI Gang2
（1. Department of Urinary Surgery， Tianjin Fifth Central Hospital， Tianjin 300450， China； 2. Department of Urinary Surgery， Second Hospital of Tianjin Medical University， Tianjin 300450， China）
ABSTRACT Objective： To explore the related factors and clinical effects of ureteroscopic lithotripsy （URL） for ureteral calculi. Methods： One hundred and sixty-nine cases of patients with ureteral calculi underwent URL were selected and divided into a success group （n=138） and a failure group （n=31） based on the results of X-ray examination one week after operation. The differences of age， sex， courses， stone size and location， urinary tract infection， urinary tract obstruction and methods for calculi break were compared between the two groups. Results： There were significant differences between the two groups in sex， courses， incarcerated gallstones and methods for calculi break （P<0.05）. Multiple logistic aggression analysis showed that incarcerated gallstones and methods for calculi break were the related independent factors affecting ureteroscopic lithotripsy for ureteral calculi. Conclusion： The success rate and safety of holmium laser lithotripsy are high， which can be used as the recommended choice for ureteral calculi.
KEy WORDS ureteroscopic lithotripsy； ureteral calculi； clinical effects； related factors
輸尿管结石是泌尿外科常见病，输尿管镜碎石术具有取石精确、微创、恢复快、并发症少等优点，是目前临床上治疗输尿管结石最常用的微创手术之一[1]。随着设备的更新和术者经验累积，输尿管镜碎石术治疗输尿管结石的安全性和有效性逐渐提高，但也会出现碎石失败情况。我院2015年1月—2017年12月行输尿管镜碎石术治疗输尿管结石患者169例，其中手术失败31例。本文通过分析与输尿管镜碎石失败的相关因素，以期为提高输尿管镜碎石术治疗输尿管结石成功率提供一定参考。
1 资料与方法
1.1 临床资料
收集2015年1月—2017年12月在我院住院行输尿管镜碎石术治疗的输尿管结石患者169例，其中男108例，女61例，年龄19～76岁，平均（49.6±12.7）岁，病程3 d～3年，平均（3.4±2.2）个月。所有患者术前经B超、X线腹部平片、静脉尿路造影等检查明确诊断为输尿管结石，具有输尿管镜碎石术的适应证，临床资料完整。排除合并下尿路梗阻、急性期泌尿系统感染、输尿管畸形、结石过大且与输尿管管壁紧密粘连、全身出血性疾病，严重心、肺、肝、肾功能不全患者。
1.2 方法
根据术后1周X线腹部平片复查结果，将无结石残留或残留结石<3 mm[2]患者设为碎石成功组138例，反之则为碎石失败组31例。比较两组患者在年龄、性别、病程、结石大小、位置、有无结石嵌顿、是否合并尿路感染、尿路梗阻、碎石方法等方面的差异。
1.3 统计学处理
应用SPSS 22.0统计学软件，计量资料采用采用t检验、计数资料卡方检验，多因素分析采用logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 单因素分析
碎石成功组和碎石失败组在性别、病程、结石嵌顿、碎石方法等方面的差异均有统计学意义（P<0.05），两组在年龄、性别、结石大小、位置、是否合并尿路感染、尿路梗阻等方面的差异均无统计学意义（P>0.05，表1）。
2.2 多因素logistic回归分析
将表1中有统计学意义的变量进行多因素logistic回归分析，结果显示，结石嵌顿、碎石方法是输尿管镜碎石术治疗输尿管结石疗效的独立影响因素（表2）。
3 讨论
本文单因素分析结果显示，碎石成功组和碎石失败组在性别、病程、结石嵌顿、碎石方法等方面差异均有统计学意义（P<0.05）。既往研究认为，男性输尿管较女性长，输尿管镜置入较女性困难，加上前列腺挤压输尿管，特别是合并前列腺肥大的老年男性患者，输尿管局部狭窄明显，增加输尿管镜置入困难，置入过程中可能损伤输尿管壁，因此，男性患者术后并发症发生率高于女性高[3]。但进行多因素logistic回归分析，性别并不是影响输尿管镜碎石术治疗输尿管结石疗效的独立因素，分析可能是由于男性输尿管结石的发病率高于女性，其性别的影响意义被削弱。病程长的输尿管结石患者，输尿管镜一次性碎石成功率低于病程短的患者，主要考虑为随着病程增加，输尿管壁水肿加剧，结石可能被息肉包裹嵌顿，增加手术难度。但多因素回归分析显示，病程并不是碎石失败的独立影响因素。分析其原因可能在于临床中大多是根据患者肾绞痛开始发作时间推测其病程，此时间长短与结石停留输尿管的实际时间常常不相符，因此，根据病程长短间接判断结石嵌顿并不可靠。
多因素回归分析显示，结石嵌顿、碎石方法是输尿管镜碎石术治疗输尿管结石疗效的独立影响因素。输尿管结石嵌顿的患者，嵌顿部位输尿管黏膜常发生炎症、伴有水肿、间质纤维化及结石床尿路上皮增生，可加重结石的嵌顿程度，并限制结石移动。导丝在通过嵌顿部位时，黏膜下假道或输尿管穿孔等输尿管壁损伤风险增大，同时还可增加气压弹道和钬激光的碎石难度，影响碎石效率，增加碎石失败率[4]。
目前有多种碎石方法应用于临床，包括液电碎石、超声碎石、气压弹道碎石、钬激光碎石等，不同的碎石方法其效果存在差异。本文主要比较了气压弹道碎石和钬激光碎石两种方法。氣压弹道碎石利用压缩气体产生的能量，推动碎石机手柄内的弹体产生脉冲式振动，经传输至结石表面并击碎结石。碎石过程不产热，对输尿管壁黏膜的损伤极其轻微并呈一过性。但其不能处理肉芽组织，当结石合并息肉时，可能因输尿管镜不能通过导致碎石失败；在碎石过程中，结石容易移位肾盂导致碎石失败，需二次手术碎石[5]。钬激光产生的光热反应引起瞬间高能量，使局部液体气化形成微小空泡，通过能量传递迅速粉碎各种成分和密度的尿路结石[6]。本文结果显示，钬激光碎石手术成功率高于气压弹道碎石。分析其原因在于：钬激光碎石可进行精确的切割和组织汽化，避免输尿管镜因输尿管狭窄或结石合并息肉而不能通过导致镜下手术中断，碎石失败；反复的气压弹道碎石可使结石活动，嵌入局部输尿管粘膜，降低碎石效率，钬激光光纤可分离嵌入输尿管粘膜的结石并进行粉碎[7]；钬激光碎石效率高于气压弹道碎石，可减少输尿管腔内反复操作所致的并发症。
综上所述，结石嵌顿是影响输尿管镜碎石术治疗输尿管结石手术成功的独立因素。临床上应根据患者具体病情及术者经验综合选择碎石方法，但钬激光碎石成功率和安全性均较高，可作为输尿管结石推荐选择的方式。
参考文献
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