影响体外冲击波碎石治疗经皮肾镜术后残留结石效果的多因素分析.pdf
黄卫权
【摘要】 目的：分析影响经皮肾镜碎石术结石取净率的原因。方法：选取笔者所在医院收治的肾结石患者314例，行微创经皮肾镜碎石术治疗，根据术后结石的取净情况分组，结石残留作为未取净组（111例），结石未残留作为取净组（203例），对比分析两组的临床资料，研究影响结石取净率的原因。结果：单因素分析结果显示，肾功能不全、鹿角形结石、肾盂类型、通道数量、结石负荷、手术时间均是导致结石未取净的相关影响因素。多因素Logistic回归分析结果显示，肾功能不全、鹿角形结石、分支型肾盂、结石负荷>1 000均是导致结石未取净的风险因素。结论：影响经皮肾镜碎石术结石取净率的原因多种多样，需根据实际情况采取有针对性的预防方案，降低结石残留率。
【关键词】 微创经皮肾镜碎石术； 结石取净率； 影响原因
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.10.066 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2018）10-0135-02
肾结石是常见泌尿系统疾病，会导致较为严重的临床症状，影响患者生活。肾结石治疗有药物治疗、体外冲击波碎石治疗、手术治疗，对于较大结石手术是目前主流的治疗方法，而经皮肾镜碎石术创伤小，疗效好，是目前治疗肾结石的优秀术式，但仍然难以避免因各种因素导致的结石残留[1-2]。目前除了继续治疗及再次手术外，尚无结石残留的有效处理方法，但无论哪种，均会给患者带来额外的痛苦和负担，因此对经皮肾镜碎石术结石取净率的原因进行分析，有助于采取更有针对性的预防方案，对患者有利，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
笔者所在医院2008年3月23日-2016年3月23日收治的肾结石患者314例，行微创经皮肾镜碎石术治疗。经医院伦理委员会批准，纳入标准：自愿签署知情同意书者，首次、单侧手术者；排除标准：肿瘤疾病者，合并严重心、脑、肝、肾、肺等重要脏器疾病者，凝血功能异常者，精神疾病者。根据术后结石的取净情况分组，结石残留作为未取净组，结石未残留作为取净组。残留组111例，其中男69例，女42例，年龄28～64岁，平均（44.7±5.8）岁，≤50岁患者60例，>50岁患者51例；无残留组203例，其中男132例，女71例，年龄27～62岁，平均（44.1±5.9）岁，≤50岁患者96例，>50岁患者107例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法
均采取气管全麻，选择截石位，经膀胱镜下将输尿管导管逆行插入输尿管，根据B超进行定位，确定穿刺点，通常选择肩胛下角线和腋后线间，第11肋间，或者是第12肋下缘，根据结石的位置、大小、通道数目确定具体的穿刺点进行穿刺，穿刺成功后，采取筋膜扩张器将通道进行扩张，扩张至18～20 F，留置工作鞘，建立通道，采取肾镜检查肾盏、肾盂，将结石击碎，采用脉冲水压将其冲出，部分结石用取石钳取出。术后留置7 F D-J管，留置18 F肾造瘘管。
1.3 观察指标
记录两组身体质量指数（BMI）、合并高血压、合并糖尿病、孤立肾、肾功能不全、鹿角形结石、肾积水程度、穿刺肾盏位置、肾盂类型、通道数量、结石负荷、肾皮质厚度、术中出血量、手术时间等，进行影响结石取净率的单因素、多因素Logistic回归分析。结石负荷计算方法：结石最大宽×结石最大长×0.785。
1.4 统计学处理
数据采用专业SPSS 17.0软件进行统计学分析处理。计数资料用率（%）表示，采用字2检验，计量资料以（x±s）表示，组间t检验，多因素非条件Logistic回归分析，P<0.05差异有统计学意义。
2 结果
2.1 影响结石取净率单因素分析
单因素分析结果显示，肾功能不全、鹿角形结石、腎盂类型、通道数量、结石负荷、手术时间均是导致结石未取净的相关影响因素，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 影响结石取净率多因素Logistic回归分析
多因素Logistic回归分析结果显示，肾功能不全、鹿角形结石、分支型肾盂、结石负荷>1 000均是导致结石未取净的风险因素，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
3 讨论
肾结石目前多采用经皮肾镜碎石术治疗，该手术方法效果好，创伤小，并且患者术后恢复较快，但仍然可能由于综合性原因影响，导致患者术后结石残留，部分患者甚至需要再次手术，因此探讨经皮肾镜碎石术结石取净率的影响因素对，对减少结石残留有着重要意义，可以据此判断肾结石高危患者，以采用更好的治疗方案[3]。
目前的研究表明，患者术后出现的结石残留和许多因素相关，包括患者自身因素、结石因素及其他外在因素等[4-5]。根据本研究结果，肾功能不全、鹿角形结石、分支型肾盂、结石负荷>1 000均是导致结石未取净的风险因素。肾功能不全的患者在手术中普遍出血量较大，因此对手术视野和操作造成了不利影响，干扰了结石清除手术的进行，因此有着更高的术后结石残留率。而分支型肾盂也是影响结石取净率的独立危险因素，虽然肾盏解剖结构异常一般不会引起结石或者导致结石排出困难，但肾盏和肾小盏长度比例失当会使术中摆动硬镜次数增加，可能导致大出血的发生，从而影响取石操作[6-7]。本研究结果中还显示，患者结石负荷过大，以及鹿角型结石清除较为困难，一般需要较长的手术时间，并且经皮肾镜碎石术难以收到满意的效果，常需要多通道取石，因此可能导致了术后结石残留，同时也因此加大了手术创伤，长时间的手术也有着更高的出血风险，对患者明显不利[8]。因此，对于高危患者可根据上述影响因素，采取有针对性的预防策略，如对于肾功能不全的患者，术前需要缓解肾功能障碍，或者进行透析治疗，降低血肌酐，改善患者肾功能，将术中出血风险降低。而对于难以处理的结石，则可考虑较高功率的设备，缩短手术时间，提高结石取净率[9-10]。目前除了术后采用药物或者进行再次手术外，尚无较好的办法治疗经皮肾镜碎石术后结石残留，而药物治疗效果并不稳定，也存在严重的药物副作用[11]。再次手术势必给患者带来更大的创伤，并且会增加患者的经济负担，因此尽可能的通过对影响经皮肾镜碎石术结石取净率的影响因素进行明确分析，以进行有针对性的预防或采取适宜的治疗方案，对降低结石残留有利，也降低了术后多次治疗的风险[12]。
综上所述，肾结石是一种较为常见的疾病，而经皮肾镜碎石术是主要的手术方法之一，但术后结石残留仍然是需要解决的棘手问题，通过对影响经皮肾镜碎石术结石取净率的相关因素进行分析，得知肾功能不全、鹿角形结石、分支型肾盂、结石负荷>1 000均是导致结石未取净的风险因素，使预防措施更加具有针对性，对患者有利。
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（收稿日期：2018-01-23）
