急诊使用三维外固定架对rüedi—allgower ⅲ型pilon骨折的关节面复位的临床研究- ▼ \"打群架的赤裸男子\" 最奇葩的一个场景出现了.苏州城内的闹市...

周华乔 陈金跃 邓伟 龚明洋 任相

[摘要] 目的 探讨在急诊情况下使用三维外固定架对Rüedi-AllgowerⅢ型Pilon骨折的关节面复位的临床研究。方法 方便选取该院2012年5月—2016年8月收治的Rüedi-Allgower Ⅲ型Pilon骨折的患者，在急诊早期使用三维外固定架进行骨折的复位；所有患者34例，其中男20例，女14例；年龄16～62岁，平均（42.6±0.2）岁；软组织条件允许后，二期行内固定手术治疗。采用评价骨折在影像学上复位标准的Burwell-Charnley標准和美国足踝外科协会AOFAS踝-足评分系统进行功能评价。结果 随访32例，2例失联，随访12～24个月，平均14个月，结果为Burwell-Charnley标准：关节面复位优良患者优20例，良12例，差2例。AOFAS踝-足评分系统（总分100分）：该组优25例，良4例，可3例。结论 在急诊情况下使用三维外固定架对Rüedi-Allgower Ⅲ型Pilon骨折的胫骨关节面复位有良好的效果，能帮助二期手术时关节面的复位，并能大幅度缩短二期内固定手术的手术时间，对骨折愈合及踝关节远期效果有明显的提高。

[关键词] Rüedi-AllowerⅢ型Pilon骨折；三维外固定架；关节面复位

[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）02（b）-0078-03

[Abstract] Objective This paper tries to investigate the clinical study of the reduction of the articular surface of the Rüedi-Allgower Ⅲ Pilon fracture using the three-dimensional external fixator in emergency. Methods From May 2012 to August 2016， 34 patients with Pilon fractures of Rüedi-Allgower type III in the early emergency using three-dimensional external fixator for fracture reduction； There were 20 males and 14 females， aged 16～62 years， with an average age of （42.6±0.2）years； After waiting for the soft tissue condition， the two stage was treated with internal fixation. We recorded the reduction of ankle joint surface， using Burwell-Charnley standard to evaluate fractures in the imaging reduction standard and AOFAS Ankle foot scoring system（total score 100 points）was used to evaluate. Results 32 cases were followed up， and 2 cases were of loss of association for 12 to 24 months， an average of 14 months， the results of the Burwell-Charnley criteria： superior surface reduction in patients with excellent in 20 cases， good in 12 cases and poor in 2 cases. AOFAS ankle - foot score system （total score of 100 points）： this group was excellent in 25 cases， good in 4 cases， and poor in 3 cases. Conclusion The use of three-dimensional external fixator in the emergency case of the Rüedi-Allgower Ⅲ Pilon fracture of the tibial articular surface reduction has a good effect， can help the second phase of the reduction of articular surface and can significantly shorten the two fixed surgery surgery Time， fracture healing and ankle joint long-term effect has been significantly improved.

[Key words] Rüedi-Allgower type III Pilon fracture； Three-dimensional external fixator； Articular surface reduction

Pilon骨折是胫骨远端的干骺端骨折累及踝关节的骨折，是一种关节内骨折，随着社会的发展，车祸及建筑伤增多，这种高能量损伤多为粉碎或压缩性骨折，关节面损伤严重[1]，大多数Pilon骨折需要手术处理，只有恢复了踝关节面及骨折长度，才能恢复踝关节功能，减少骨折引起的并发症，但对于关节面的复位是一个难题。该研究于2012年5月—2016年8月方便选取Rüedi-Allgower Ⅲ型[2]Pilon骨折的患者34例，在急诊早期使用三维外固定架进行骨折的复位固定，等待软组织条件允许后，二期进行内固定手术治疗；该研究旨在探讨该类Pilon骨折患者在手术中将关节面进行有效复位的方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院收治的Rüedi-Allgqwer Ⅲ型Pilon骨折患者34例，纳入标准：Rüedi-Allgower分型Ⅲ型骨折，不管是否为开放骨折；排除标准：未进行手术的患者。其中男20例，女14例；年龄16～62岁，平均（42.6±0.2）岁，患者住院后均急诊完善X片及CT检查，明确诊断后急诊外固定架手术治疗。

1.2 治疗方法

1.2.1 術前准备 患者住院后立即完善术前准备，临时石膏固定后行X片及CT检查明确骨折关节面、骨折块的移位情况；将Pilon骨折分型，选择Rüedi-Allgower分型为Ⅲ型的骨折纳入研究对象；能耐受麻醉的患者进行外固定手术治疗。

1.2.2 手术方法 ①一期外固定手术 患者诊断明确，完善检查能耐受手术后；在麻醉下，平卧位，常规消毒铺巾，手法牵引尽量复位，在跟骨牵引的位置上，使用4.0骨圆针钻穿跟骨，使用两枚4.0外固定斯氏针在胫骨近端1/3处进行钻孔拧入，两枚分别靠内侧和外侧，间隔2～5 cm，双侧骨皮质固定，起到近端支撑的作用；将固定在跟骨上的骨圆针两端分别与内外侧的斯氏针使用碳纤维棒；牵引复位骨折端及关节面，透视下调整胫骨远端关节面尽量平整，固定连接杆，再加用一根连接棒将内外侧连接棒固定以形成更稳定的三维结构[3]。手术时根据情况进行腓骨的一期内固定。

②外固定术后处理 术后第2天即开始踝关节的踝泵运动，主被动均可以；不活动时踝关节尽量保持背伸位，使用绷带将前足背伸位固定在牵引架上；尽量抬高，加强消肿，观察软组织肿胀情况。术后进行X片及CT的复查，评估关节面复位情况。

③二期内固定手术 一般在内固定术后1～2周，软组织肿胀消退，有开放的伤口逐步稳定，达到手术条件后安排二期内固定手术，根据骨折块情况选择手术体位。首选硬膜外麻醉，常规消毒铺巾，去除外固定架，再次消毒护皮；有腓骨骨折的先行腓骨骨折复位内固定（有些患者一期手术时已经行内固定治疗），将踝关节外侧进行支撑固定后；根据术前设计方案进行内固定，一期手术时踝关节面基本已经复位，该次手术只需要做骨折的简单调整，使用克氏针撬拨固定，透视见关节面平整后（骨块移位尽量控制在2 mm内），使用相应部位的解剖锁定钢板进行支撑固定，部分骨折块使用拉力螺钉固定，需要植骨的进行植骨，术后被动活动踝关节见关节活动度好，骨块稳定。冲洗切口，放置引流管，逐层缝合切口，无菌敷料包扎。

④康复治疗 术后加强镇痛，早期开始等长肌及踝泵训练，一周后肿胀明显消退，拆除石膏进行踝关节功能康复，增强踝关节活动角度。免负重8～12周，根据骨折愈合情况逐渐增加至完全负重。

1.3 治疗评价结果

①主要观察记录二期内固定手术的时间及肉眼见骨折快的移位情况。②外固定术后关节面骨折复位质量根据Burwell—Charnley标准：优：内、外踝无侧方移位，无成角移位，纵向移位（短缩或分离）<1 mm或后踝骨折块移位<2 mm，无距骨脱位；良：内、外踝无侧方移位，无成角移位，外踝向后移位2～5 mm，后踝骨折块移位2～5 mm，无距骨脱位；差：内外踝侧方移位，外踝向后移位位>5 mm或后踝骨折块移位>5 mm，距骨脱位；③术后疗效采用AOFAS踝一足评分系统：从疼痛（40分）、功能（50分）、对线（10分）3个方面进行评价，总分100分。评分90～100分为优，75～89分为良，50～74分为中，<50分为差。

2 治疗结果

①获访32例，2例失联，随访12～24个月，平均14个月；二期手术对骨折的二次复位情况少，手术平均在1.0～1.5 h之内完成。②关节面骨折复位质量根据Burwell-Charnley标准：优20例，良12例，差2例。X线片示骨折全部愈合，关节面平整，无明显塌陷或骨性游离体形成。③术后疗效采用AOFAS踝一足评分系统：全部患者均在术后6～24个月进行随访评分，总分（90.5±3.4）分，其中疼痛（34.5±2.6）分，功能（43.2±3.2）分，对线（9.1±0.4）分。该组优25例，良4例，可3例。

3 讨论

3.1 Pilon骨折为什么不一期进行内固定

Pilon骨折的发生一般是高能量垂直暴力和踝部扭转后的不良应力受伤所致，该骨折一般两个重要的特征：①骨折粉碎，关节面分离移位，在进行手术的时候，对关节面的复位上会花费较多时间。②由于患者受伤后均会出现严重的踝关节肿胀，部分患者会有软组织开放性损伤，肿胀高峰期多数伴有张力性水泡的形成。通过广大研究发现，急诊一期术后伤口肿胀坏死、感染的发生率较高。骨折后立即进行内固定，术后伤口缝合难度较大，许多患者不能一期缝合，导致术后伤口管理及护理的难度增加，甚至发生伤口感染坏死，钢板外露、骨感染等严重的并发症[4]。

3.2 Pilon骨折早期治疗选择

在临床工作中，早期进行外固定手术，可以减轻患者的痛苦，一般情况下，Rüedi-Allgower分型为Ⅲ型Pilon骨折入院后的早期治疗上，大多是医生不会选择一期手术内固定治疗已经是一种共识；在治疗的选择上一般有：①骨折临时复位石膏外固定；②跟骨牵引；③外固定架治疗。在工作中发现，石膏固定中部分患者关节肿胀软组织被压迫，观察不及时，会出现软组织坏死感染，严重者出现骨筋膜室综合征；并且石膏外固定只能起到简单的外固定，对骨折的复位没有效果；跟骨牵引简单方便，手术时间短，牵引后对骨折的复位有一定的作用；但是跟骨牵引后护理上比较麻烦，患者的活动较不方便，不能起身行走，并且跟骨牵拉后有部分患者会有跟部疼痛不适，足跟长时间压迫出现缺血坏死等问题，部分患者还会出现针道感染，牵引后不方便搬动，患者痛苦较多，治疗上并不人性化[5]；针对上面3种方案，外固定架相对手术操作简单方便，时间短，损伤小，且术后患者方便活动，疼痛感较低，一般不会出现软组织的并发症[6]，患者相对比较容易接受。

3.3 一期外固定手术对踝关节面复位的作用

通过该研究，关节面复位的优良率达到94.1%，关节功能优良率达到90.6%；严重Pilon骨折的患者，如果等到1～2周软组织情况允许后进行手术，骨折虽然还可以复位，但复位难度增加不少，因为骨折在2 d～2周的时间就开始进行血肿的机化及纖维化，机化的血肿将骨折块包裹，内固定手术复位需要将机化的血肿清除，骨折端清晰后才能较好的复位，而关节面的复位需要尽量解剖复位，在骨块间有血肿的卡压、包裹等作用而导致复位困难；所以，早期对关节内骨块进行复位是较为重要。在术后几个小时内，骨折端积血未凝固，在胫骨和跟骨的支撑下，牵引踝关节，韧带及肌肉的牵拉会将大骨块进行良好的复位[7]，同时复位的时候逆创伤机制的操作技巧，会增加复位的成功率；并且在复位完成后，外固定架能持续的保持牵引的力量，对稳定骨折的复位有较好的作用，等到2周左右，复位后的骨折块已经基本稳定，再进行二期手术就比较好固定骨折块；在手术中通过踝关节的正侧位来进行关节面复位的评估，可以反复复位、克氏针撬拨等方法达到良好的效果。在完成手术后，患肢可以随意抬高，并且外固定架的牵引使软组织牵拉复位，血管及淋巴管通畅会促进血液回流，加快软组织消肿；踝关节早期能进行踝泵锻炼，在胫距关节面的活动中，距骨上表面对胫骨远端关节面有一个推挤复位的作用，促进关节面平整，并且早期进行关节活动，避免关节僵硬促进血液循环，对二期内固定术后患者踝关节功能有较好的帮助作用[8]，减轻后期康复带来的痛苦，缩短了骨折术后的康复时间。

在通过32例患者的手术处理后及术后回访，患者骨折关节面的复位、愈合及踝关节功能均能得到满意的效果。综上所述，在对Rüedi-Allgower分型为Ⅲ型Pilon骨折患者的术前X片及CT扫描结果认真阅读的前提下，急诊使用三维外固定架对骨折进行早期的复位外固定，对踝关节面的持续复位稳定有较好的作用；操作安全、简单，可以帮助患者尽快二期手术和恢复踝关节的功能，减少踝关节创伤性关节炎的发生几率。但该方法需要进行两次手术，且外固定架需要一定的费用支出，对患者是一种负担；该组病例数量不多，可能有片面性，更远期治疗效果需要进一步回访追踪。

[参考文献]

[1] Chen DW，Li B，Aubeeluck A，et al.0pen reduction and internal fixation of posterior pilon fractures with buttress plate[J].Acta 0rtop Bras，2014，22（1）：48-53.

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[3] 张雷.外固定架在Pilon骨折分期治疗中的应用[J].临床骨科杂志，2017，20（2）：252.

[4] Liebergall M，Schroeder J，Mosheiff R，et al.Stem cell-based therapy for prevention of delayed fracture union：a randomized and pro-spective preliminary study[J].Mol Ther， 2013， 21（8）： 1631-1638.

[5] 李佳，张立海，唐佩福.外固定架与跟骨牵引早期处理严重Pilon骨折的比较研究[J].中国骨与关节伤杂志，2014，29（6）：553-555.

[6] 梁羽，方跃，屠重棋，等.Pilon骨折手术部位感染的危险因素分析[J].中国骨伤，2014，27（8）：650-653.

[7] 丁云鹏.开放性Ruedi-AllgowerⅢ型Pilon骨折的分期治疗[J].中国骨与关节损伤杂志，2014，29（10）：1065-1066.

[8] 刘俊强.Pilon骨折术后踝穴形态改变与踝关节功能关系研究[J].中外医疗，2014（27）：88-89.

（收稿日期：2017-11-15）