...性化护理对老年心肌梗死患者心理状态及生活质量的影响
黄晔磊+岑镇波+胡海雷+郑易+盛益
[摘要]目的探讨心理干预对急性心肌梗死并行急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后的患者的影响。方法选取我院心内科收治的90例急性心肌梗死并行急诊PCI治疗的患者，随机分为观察组和对照组各45例。对照组给予常规治疗，观察组在常规治疗的基础上给予心理干预。利用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）对两组患者在干预前、干预后第2周的心理状况进行评估，比较两组患者在干预前、干预后第6周末的生活质量（简明36项健康问卷）状况。结果两组患者干预前的SAS、SDS评分差异无统计学意义（P>005）；干预后，观察组患者的SAS、SDS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<005）。两组患者干预前的生活质量评分差异无统计学意义（P>005）；干预后，观察组患者的各维度生活质量评分较对照组高，差异有统计学意义（P<005）。结论在行急诊PCI治疗的心肌梗死患者中开展心理干预，可以更大程度地降低患者焦虑抑郁，提高患者的生存质量，促进患者的整体康复。
[关键词]心理干预；心肌梗死；生活质量；焦虑；抑郁
中图分类号：R5422+2；R815文献标识码：B文章编号：1009_816X（2017）06_0473_02
doi：103969/jissn1009_816x20170619随着我国人口老龄化进程的加剧，心血管疾病的发病人数激增。患者在承受生理疼痛的同时，还会产生恐惧、焦虑、抑郁等不良的身心反应，从而降低治疗的依从性、影响生活质量，良好的心理干预对改善患者预后具有至关重要的意义[1]。本文通过探讨心理干预对急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）的患者术后心理状况及生活质量的影响，为今后的医疗工作提供思路。
1资料和方法
11一般资料：选取2015年4月至2017年4月期间我院心内科收治的急性心肌梗死并行急诊PCI治疗的患者90例。纳入标准：（1）符合急性心肌梗死的相关诊断标准[2]；（2）胸痛发作至行PCI治疗在6小时以内；（3）能配合完成量表评估。排除标准：（1）合并其他重大疾病，如：尿毒症、终末期肿瘤等；（2）合并精神疾病、严重睡眠障碍，不能理解量表内容的患者；（3）心源性休克、急诊手术死亡者、术后住院期间死亡者。将入组患者采用随机数字表分组，分为观察组和对照组，每组45例。观察组中男23例，女22例，年龄61～75岁，平均（6951±1049）岁。其中单支病变28例，2支及以上病变17例，45例全部经桡动脉途径治疗。对照组中男24例，女21例，年龄59～75岁，平均（6820±1120）岁。其中单支病变25例，2支及以上病变20例，45例全部经桡动脉途径治疗。两组的一般临床资料比较差异无统计学意义（P>005）。
12方法：两组患者均接受常规急救干预，纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调，予心电监护，严密观察患者的生命体征及意识、皮肤、尿量、瞳孔等情况。急诊PCI治疗后，所有患者均收入心内科病房继续诊治，办理住院后尚未开始诊治前先完成各量表资料的收集（干预前）。
121对照组：给予常规药物治疗（阿司匹林片、氯吡格雷片、瑞舒伐他汀或阿托伐他汀片、低分子肝素针），密切观察患者的生命体征变化，动态复查心电图、心肌酶谱等指标，并完善相关检查。
122观察组：在对照组的基础上给予心理干预，方法如下：（1）主动向患者及其家属讲解相关专业知识，让患者了解病情、配合医务人员，让家属继续陪伴并鼓励安慰患者，消除患者对疾病的恐惧心理，减少烦躁、焦虑、抑郁等负面心理状态。（2）在病房中可播放舒缓的音乐或电视节目，鼓励患者，转移患者注意力。（3）创造良好的睡眠条件，使患者心情放松，若患者存在焦虑、失眠情况，适当给予镇静安眠药物口服。（4）必要时请我科心理卫生科协助进行心理干预。
123观察指标与评价标准：观察组心理干预后第2周利用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）对两组患者的心理状况进行评估，SAS及SDS量表分别包括20个项目，总评分越高则代表焦虑或抑郁程度越嚴重；观察组心理干预后第6周采用简明36项健康问卷（medical outcomes study 36_item short form health survey，SF_36）对两组患者的生活质量进行评估，SF_36是美国波士顿健康研究所研制的简明健康调查问卷，被广泛用于普通人群的生活质量测定、临床实验效果评价等领域。它从8个方面全面概括了被调查者的生活质量。得分共计100分，分数越高说明生活质量越好。
13统计学处理：采用SPSS 210版进行统计学分析，计量资料采用（x-±s）表示，组间比较采取t检验或单因素方差分析，计数资料采用百分比（%）表示，采用卡方检验，P<005为差异有统计学意义。
2结果
21两组患者干预前后SAS、SDS评分比较：对照组与观察组患者在干预前的SAS、SDS评分差异无统计学意义（P>005）；干预后第2周，观察组患者的SAS、SDS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<005），见表1。
3讨论
心理因素与心血管疾病之间的密切联系已不容忽视，与其他心理因素相比，焦虑、抑郁与心血管疾病有着更为密切的关系[3]。笔者曾对本院合并阻塞性呼吸睡眠暂停综合征（OSA）的心血管疾病患者进行调查，发现焦虑、抑郁患病率分别为198%和281%，与国内外众多研究对比无明显差异[4]。本研究发现已行急诊PCI的心肌梗死患者第2周的心理状况有所好转、第6周的生活质量有所提高，而给予心理干预的观察组与未进行心理干预的对照组比较存在显著差异。可见，随着疾病的好转，已行急诊PCI术的心肌梗死患者的焦虑、抑郁情绪会有所改善，但给予心理干预能针对患者的心理状况，给患者一张有效的心理处方，并更大程度地提高其生活质量。分析其中可能存在的原因如下：（1）心理状态反应患者心理的同时，也能进一步产生一系列的心身反应，从而影响患者的身体各机能；（2）心理状态也是患者生活质量的其中一部分；（3）患者对自己生活质量的评估并不完全来自于身体机能，更是心理状况的如实反应。endprint
传统医学模式常忽视精神心理因素，使患者治疗依从性、预后等明显降低，成为目前心血管医师必须面对、又迫切需解决的问题[5]。“生物-心理-社会”整体医学模式要求我们重视、关注患者的心理状况，这也是随着人民生活水平和医疗水平提高带来的对医疗诊治的新要求。PCI是现阶段临床中针对冠心病、急性心肌梗死、心绞痛、冠状动脉粥样硬化患者最常用的治疗手段之一[6]。PCI手术恢复心脏血供，改善心肌缺血、缺氧，快速解决患者病痛的同时也需要关注患者的心理状况，这才能使急性心肌梗死患者得到身体、心理的康复，从而提高生活质量，真正走向身心健康之路。
参考文献
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（收稿日期：2017_8_11）
作者单位：1313100浙江省湖州市长兴县中医院；2313100浙江省湖州市第一人民医院
作者简介：田金美（1972_），副主任医师·诊治分析·右美托咪定复合七氟醚对老年患者开腹
手术术后认知功能的影响田金美1，郑文清1，沈健斌1，姚占伟1，王新强2
[摘要]目的观察右美托咪定复合七氟醚用于开腹手术对患者术后认知功能的影响。方法全麻下行上腹部手术患者156例，美国麻醉医师协会分级Ⅰ～Ⅱ级，随机数表法分为对照组（C组）、低浓度右美托咪定组（LD组）、高浓度右美托咪定组（HD组），每组各52例。LD组和HD组诱导后15min内静脉泵注右美托咪定10μg/kg，随后LD组输注09%氯化钠注射液，HD组改为05μg/kg·h速率输注右美托咪定至手术结束前30min。C组输注等容量09%氯化钠注射液，记录三组患者自主呼吸恢复时间、苏醒时间、应答时间、拔管时间等；在术前及术后1、3、5、7天采用蒙特利尔认知功能评估量表（MoCA）评估纳入患者的认知功能；并分别于麻醉前、术后即刻和术后24h抽取静脉血，检测血清胶质纤维酸性蛋白（glial fibrillary acidic protein，GFAP）和白介素6（IL_6）水平。结果LD组和HD组患者术后3d的MoCA评分均明显高于C组（t=216、481，均P<005）。LD组和HD组患者术后认知功能障碍（POCD）发生率明显低于C组（χ2=327、529，均P<005）；LD组和HD组术后24h的GFAP、IL_6水平均明显低于C组，差异均有统计学意义（t=289～418，均P<005）。结论七氟醚复合右美托咪定降低老年患者术后血浆GFAP和IL_6水平，减少术后早期POCD的发生。
[关键词]右美托咪定；七氟醚；术后认知功能障碍；老年
中图分类号：R6142文献标識码：B文章编号：1009_816X（2017）06_0475_03
doi：103969/jissn1009_816x20170620术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是患者手术麻醉后出现的一种中枢神经系统并发症[1]，主要表现为记忆受损，抽象思维、定向力障碍，同时可伴有社会活动能力减退。老年人由于器官功能减退，机体、生理、病理改变等原因，较易出现POCD。POCD病因目前尚不完全清楚，有研究表明手术所致应激、外周和中枢炎症反应是引起POCD的重要原因之一[2]。如何预防和解决POCD也成为临床麻醉工作者关注的热点。七氟醚吸入麻醉是目前临床常用的方法，但多需联用其它药物使麻醉过程平稳高效。右美托咪定是高选择性α2肾上素能受体激动剂，具有镇静、镇痛和交感阻滞作用[3]，麻醉中联用右美托咪定可减少血流动力学波动，提高麻醉恢复质量[4]。本文拟探讨右美托咪定复合七氟醚进行麻醉对老年患者术后认知功能的影响，现报道如下。
1资料与方法
11一般资料：选择2014年1月至2016年12月本院择期全麻下行上腹部开腹手术治疗的患者156例，其中男98例，女58例；年龄62～77岁，平均（6724±862）岁；体质量指数<28kg/m2，美国麻醉医师协会评分Ⅰ～Ⅱ级，术前采用蒙特利尔认知功能评估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）评分评估纳入患者的认知功能。所有患者术前均无严重心血管、呼吸、内分泌系统疾病，无药物过敏史，且近期未使用心血管活性药物和镇静镇痛药物，肝肾功能均正常，MoCA评分≥26分。手术类型为胆囊切除术113例和胃癌切除术43例，术后住院平均（78±12天）。本次研究经医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。按随机数表法将手术患者分为对照组（C组），低剂量右美托咪定组（LD组），高剂量右美托咪定组（HD组），每组各52例。三组患者性别、年龄、体重、体质量指数、手术类型等比较，差异均无统计学意义（均P>005），见表1。endprint
表1三组患者的一般情况比较
组别n男/女平均年龄
（岁）体质量指数
（kg/m2）手术类型（例）胆囊
切除术胃癌
切除术LD组5232/206658±7752341±1363913HD组5234/186743±8622372±1493616C组5232/206775±8212333±155381412方法：所有患者入室连续监测脑电双频谱指数（BIS）、血压、心率及脉搏氧饱和度，监测呼气末二氧化碳浓度，静脉注射005mg/kg咪达唑仑、04μg/kg舒芬太尼针、04mg/kg依托咪酯针和02mg/kg阿曲库铵针进行麻醉诱导，气管插管后行机械通气，氧流量2L/min，潮气量6～8ml/kg，通气频率12次/分。LD组和HD组麻醉诱导后15min内均静脉泵注右美托咪定针（江苏恒瑞医药股份有限公司生产）10μg/kg，随后LD组输注09%氯化钠注射液，HD组改为05μg/（kg·h）速率输注右美托咪定至手术结束前30min。C组输注等容量09%氯化钠注射液。麻醉维持：吸入1%～5%七氟醚（江苏恒瑞医药股份有限公司生产），酌情静脉注射003mg/kg舒芬太尼针（湖北宜昌人福药业有限公司生产），维持BIS 45～55，至手术结束前15min停止吸入七氟醚。
13观察指标：观察各组患者自主呼吸恢复时间、苏醒时间、应答时间和拔管时间等。各组患者均于术前、术后1天、3天、5天及7天测定MoCA评分，术后比术前减少≥2分判定为发生POCD[5]。分别于麻醉前、术后即刻和术后24h抽取静脉血6ml，抗凝后4℃ 3000rpm离心10min，分离血浆，-20℃保存，采用酶联免疫吸附测定法检测血清神经胶质纤维酸性蛋白（glial fibrillary acidic protein，GFAP）和白细胞介素_6（interleukin_6，IL_6）水平，试剂盒购自武汉博士德公司，严格按说明书操作。
14统计学处理：采用SPSS 160统计软件进行数据处理。计量资料采用（x-±s）表示。多组间比较采用方差检验；组间两两比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。设P<005为差异有统计学意义。
2结果
21三组麻醉恢复情况的比较：三组自主呼吸恢复时间、苏醒时间、应答时间和拔管时间比较差异无统计学意义（均P>005），见表2。
3讨论
七氟醚是目前临床常用吸入麻醉药，但手术等应激可影响老年患者血流动力学，诱发低血氧、躁动甚至心脑血管意外，严重威胁其生命安全，因而需联用其它药物使血流动力学稳定。
右美托咪定是一种新型高选择性α2肾上腺素受体激动剂，通过减少去甲肾上腺素释放，降低交感神经张力，产生镇静作用，稳定血流动力学反应，有助减轻手术、麻醉等应激所诱发的不良反应。右美托咪定起效快，特异性高，能明显降低激动α1受体引起的不良反应[6]，还能抑制去甲肾上腺素的释放，因而利于血皮质醇水平稳定，并减轻手术、创伤、麻醉等所致机体应激反应。因此采用两者联用可使麻醉过程变得平稳、高效。本研究也发现七氟醚复合不同剂量右美托咪定均不影响自主呼吸恢复时间、苏醒时间、应答时间和拔管时间，并较之对照组，明显提高了镇痛有效率（均P>005），表明右美托咪定镇静作用接近睡眠状态，患者易于苏醒和恢复。
目前术后发生POCD的病因机制尚不清楚，涉及中枢神经系统、内分泌和免疫系统紊乱，可能与手术所致应激、外周和中枢炎症反应有关，尤其老年患者多存在中枢神经系统退化[7]，更易发生POCD。本文采用监测早期阶段认知功能损害更敏感的MoCA评分来评价术后POCD的发生情况，并结合BIS监测麻醉深度（BIS 45～55），避免了因麻醉深度不同而影响术后认知功能变化。本研究发现LD组和HD组术后第3天MoCA评分均显著高于C组，且术后7天内LD组和HD组POCD的发生率显著低于C组（均P<005），表明七氟醚麻醉复合不同剂量右美托咪定，均能改善术后认知功能，减少POCD的发生。
GFAP蛋白表達于星形胶质细胞中，是重要的细胞骨架成分，可作为星形胶质细胞特异性标志。GFAP表达量的多少可作为脑损伤后胶质细胞反应的标志[8]，因此能反映脑组织损伤严重程度及预后情况。当中枢神经系统细胞损伤时，GFAP蛋白从胞液中渗出进入脑脊液，再经血脑屏障进入血液，因此，POCD与血清GFAP蛋白存在密切关系。而中枢活化的小胶质细胞可以释放炎性因子引起炎症级联反应，导致POCD[9]。体外实验已证明右美托咪定能抑制小胶质细胞激活以及炎性因子释放，从而抑制炎症反应[10]。
本文发现LD组和HD组患者术后各时点GFAP和IL_6水平均明显低于C组（均P<005），表明本实验不同剂量右美托咪定均能有效抑制血浆GFAP和IL_6水平增高，提示其减轻了手术、麻醉等应激损伤，并能抑制炎症反应，从两方面发挥作用，最终降低术后1周内老年患者POCD发生率。当然本文存有例数较少等缺点，需加大病例数来进一步研究。
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（收稿日期：2017_3_23）endprint
