130例幽门螺杆菌感染所致慢性萎缩性胃炎患者的临床治疗分析.doc
杨晓平 张勇 郑伟
【摘要】 目的 观察比较单独西药与中西医结合治疗幽门螺杆菌（Hp）相关性慢性萎缩性胃炎（CAG）的临床疗效并探讨相关作用机理， 优化其相关临床治疗方案， 更好的进行胃癌一级预防。方法 74例Hp相关性CAG患者， 以住院号尾号奇偶数随机分为对照组（35例）与治疗组（39例）。对照组仅采用西医治疗， 治疗组在对照组治疗基础上加用自拟除萎汤治疗。停止服用所有药物后2周， 对两组患者临床症状积分、病理组织学积分及Hp清除率进行比较。结果 治疗前， 两组临床症状积分、病理组织学积分比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后， 两组临床症状积分、病理组织学积分均较治疗前明显改善（P<0.05）， 两组临床症状积分比较差异无统计学意义（P>0.05）， 治疗组病理组织学积分优于对照组（P<0.05）。治疗后， 治疗组患者Hp根除率为97.44%， 明显高于对照组的88.57%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 单独西药与中西医结合治疗Hp相关性CAG患者在改善临床症状积分方面无明显差别， 但在病理组织学积分及Hp清除方面中西医结合治疗优于单纯西药治疗。
【关键词】 慢性萎缩性胃炎；幽门螺杆菌；中西医结合；自拟除萎汤
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.13.068
慢性萎缩性胃炎（Chronic atrophic gastritis， CAG）是指多种病因引起的胃黏膜萎缩、固有腺体减少， 伴或不伴有肠腺化生（或）假幽门腺化生的一种病理状态[1， 2]。CAG是常见病也是多发病， 更是胃癌重要的癌前疾病[3]。其发生与幽门螺杆菌（Helicobacter pylori， Hp）密切相关， 其患病率一般随着年龄增长而上升[4]， 现已证实Hp感染诱发慢性胃炎， 经历慢性胃炎>萎缩>肠化>异性增生等多个步骤最终发展为胃癌的Correa模式。可见， CAG在胃癌的形成过程中起着承上启下的关键作用， 有效治疗CAG对预防胃癌至关重要。作者近年来治疗Hp相关性CAG患者74例， 其中在辨病辨证原则基础上采用中西医结合治疗Hp相关性CAG患者39例， 并追踪随访， 效果尚可， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取本院2015年8月～2017年7月消化内科住院治疗的74例CAG患者， 全部病例经电子胃镜、病理组织学确诊为CAG且13C呼气试验阳性。以住院号尾号奇偶数随机分为对照组（35例）与治疗组（39例）， 奇数入选治疗组， 偶数入选对照组。治疗组中男18例， 女21例；年龄24～87岁， 平均年龄（52.95±12.26）岁；病程5个月～15年，
平均病程（6.15±3.18）年。对照组中男19例， 女16例；年龄27～74岁， 平均年龄（48.57±13.26）岁；病程2个月～14年， 平均病程（5.95±3.24）岁。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 诊断标准 西医诊断标准参考《中国慢性胃炎共识意见》（2017年， 上海）标准[5]；中医诊断标准参考《慢性胃炎中医诊疗专家共识意见》（2017）标准[6]。
1. 3 纳入及排除标准 纳入标准：符合CAG中西医诊断标准者；病理组织学检查明确胃固有腺体萎缩伴有肠化或异型增生者；13C呼气试验阳性者；签署知情同意书并预计诊疗依从性良好者。排除标准：合并有其他严重基础疾病影响治疗者；合并其他消化疾病如溃疡、出血、胃癌者；既往精神疾病预计不能顺利完成治疗及疗程者；过敏体质患者。
1. 4 治疗方法 对照组给予泮托拉唑[双鹤药业（海南）有限责任公司， 规格：20 mg×14粒]， 40 mg/次， b.i.d.， 口服；阿莫西林胶囊（重庆迪康长江制药有限公司， 规格：0.25 g×50粒）1.0 g， b.i.d.， 口服；左氧氟沙星片（山东罗欣药业集团股份有限公司， 规格：0.2 g×12片）0.2 g， b.i.d.， 口服；奥硝唑胶囊（四川百利药业有限责任公司， 规格：0.25 g×12粒）0.5 g， q.d.， 口服；上述药物治疗2周， 同时口服叶酸片（天津力生制药股份有限公司， 规格：5 mg×100片）10 mg， t.i.d.，疗程3个月。治疗组在对照组所用药物基础上应用自拟专方除萎汤治疗， 其药物组成如下：黄芪15 g， 党参10 g， 白术10 g， 茯苓15 g， 陈皮6 g， 木香6 g， 丹参15 g， 莪术10 g， 三七3 g（研粉冲服）， 赤芍15 g， 黄连5 g， 薏苡仁30 g， 白花蛇舌草30 g，甘草6 g。1剂/d， 由本院门诊中药房熬药室统一熬制成300 ml， 装入150 ml袋中， 150 ml/次， 早晚分次空腹温服， 疗程3个月。
1. 5 观察指标及判定标准 停止服用所有药物后2周， 对两组患者临床症状积分、病理组织学积分及Hp清除率进行比较。临床症状积分参考《中药新药临床研究指导原则》[7]进行评价；病理组织学积分参考《中国慢性胃炎共识意见（2017年， 上海）》[5]中組织学分级结合直观模拟评分法进行评价。Hp清除标准采用13C呼气试验评定标准。
1. 6 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2. 1 两组患者治疗前后临床症状积分、病理组织学积分比较 治疗前， 两组临床症状积分、病理组织学积分比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后， 两组临床症状积分、病理组织学积分均较治疗前明显改善（P<0.05）， 两组临床症状积分比较差异无统计学意义（P>0.05）， 治疗组病理组织学积分优于对照组（P<0.05）。见表1。
2. 2 两组患者治疗后Hp根除率比较 治疗后， 治疗组患者Hp根除率为97.44%， 明显高于对照组的88.57%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。
3 讨论
CAG随着电子内镜的普及及病理组织活检的广泛开展， 临床诊断病例愈来愈多， 其在慢性胃炎中约占10%～20%[8]， 且CAG常合并肠上皮化生甚至异型增生， 虽然CAG预后绝大部分良好， 但少数患者仍可癌变且其癌变率年约0.5%～1.0%[3]。CAG现已被公认为是胃癌前状态中最常见的一种。故积极治疗CAG对预防胃癌的发生有着十分重要的临床意义。而Hp是导致CAG的重要病因之一， 世界卫生组织1994年已将Hp列为一类致癌原， 而Hp感染是目前预防胃癌最重要且可控的危险因素， 根除Hp理应成为胃癌的一级预防措施[9]， 因此， Hp相关性CAG的防治近年来已经成为研究的热点。Hp相关性CAG的治疗作者认为有近期目标和远期目标且两者密不可分。近期目标为清除Hp， 缓解症状提高治疗依从性， 从而为远期目标即胃癌一级预防奠定良好的基础。
西医方面， 虽然已有《中国慢性胃炎共识意见（2017年， 上海）》发布， 但针对Hp相关性CAG仍强调病因治疗及常见生物活性物质的应用， 即Hp的清除治疗及叶酸、维生素E、大蒜素等生物活性物质的补充， 仅仅更新了清除Hp的相关方案。上述方案可在一定程度上改善病理组织学积分， 预防胃黏膜萎缩及肠化的发生、发展， 至于是否能够逆转肠化生或异型增生， 各家报道不一， 尚需更多更长时间的随访资料。同时考虑到叶酸具有纠正胃黏膜病变细胞DNA甲基化紊乱及促进DNA修复的功能， 改善CAG患者病理学状态而减少胃癌的发生[10]， 故结合本院实际在对照组治疗方案选择上以包含质子泵抑制剂（PPI）及3种抗生素在内的四联伴同疗法清除Hp， 疗程2周， 同时全程补充叶酸3个月。
Hp相关性CAG的治疗难点在于胃黏膜萎缩、肠化甚至异型增生的逆转， 无疑病变胃黏膜完全恢复正常能够改善患者的潜在不良预后， 故病变胃黏膜的复常为其优先目标；其次目标是稳定病情， 防止进一步加重或延缓进展。而中医中药在治疗Hp相关性CAG方面积累了丰富的经验。本病在中医中没有确切病名， 一般归属于“胃脘痛”“痞满”等范畴， 多由于饮食不节、脾胃虚弱、情志失调、外邪（Hp感染）等多种因素综合导致。其基本病机在于脾虚、气滞、湿热、血瘀4方面， 其中脾虚、气滞是本病的初始病机， 外邪在此基础上入侵不能及时祛除而发生湿热；血瘀是久病的重要病机， 在胃黏膜萎缩发生发展乃至恶变的过程中起着重要作用。故治疗上针对上述核心病机自拟除萎汤， 其中黄芪、党参、白术、茯苓、甘草补中健脾益气， 现代研究结果表明上述药物能够增强胃黏膜修复再生能力和屏障作用， 改善胃组织细胞环核苷酸（cAMP/cGMP）的调节机制[11]；加入少量陈皮、木香使其补而不滞， 同时行气导滞， 具有缓解黏膜下血管痉挛， 改善黏膜微循环， 促进黏膜修复等作用；丹参、莪术、三七、赤芍均具有活血化瘀作用， 能够破血祛瘀、行气止痛， 起到增加胃黏膜血流量， 改善局部血液循环， 加快炎症消散， 促进病变胃黏膜固有腺体的再生， 同时还具有增强细胞免疫， 调节体液免疫的作用；黄连、薏苡仁、白花蛇舌草能够清热除湿， 具有减轻病变黏膜的充血、水肿， 杀灭Hp、抑制胃酸分泌及调节免疫作用， 同时尚具有抗肿瘤的作用[11]。故诸药合用， 能够起到健脾益气、行气导滞、清除湿热、活血化瘀的作用， 最终达到清除Hp、促进黏膜修复、改善预后的作用。
本临床试验结果表明， 针对Hp相关性CAG， 上述两种方案都能够起到清除Hp， 改善消化不良相关症状， 改善胃黏膜病理组织学变化， 稳定病情， 延缓进展的治疗目标， 但综合来看， 中西医结合在改善胃黏膜病理组织学变化、促进黏膜修复、肠化逆转等方面更具有优势， 今后将以此为基础开展更进一步的研究及随访观察。
作者总结几点体会：①鉴于抗Hp的重要性及时间相对较长， 治疗时可借鉴抗结核的治疗原则即早期、联合、适量、规则、全程督导来规范用药， 顺利完成Hp清除治疗， 对胃癌的一级预防至关重要， 故建议患者住院治疗2周， 同时有利于不良反应的监测及加强卫生宣教；②治疗过程中， 西药清除Hp中有着更多的优势， 不可偏废， 同时针对患者湿热病机变化的处理， 即上述清热药黄连、薏苡仁、白花蛇舌草在Hp清除之后是否继续应用或减量应用尚需后续更多的临床观察及研究；③积极检索相关文献， 研究各中药治疗Hp相关性CAG的出现频率及作用机制， 制定出更快更有效更精简的中药组合及剂量。
综上所述， Hp相关性CAG尚有更多的难点需要克服， 尤其是肠化或异型增生的逆转， 在一定时间内仍旧是消化领域内研究的热点及难点。中西医结合治疗虽然有大量的临床研究资料发表， 但缺乏多中心、大样本的临床研究证据， 在这方面， 中西医结合治疗依旧大有可为。
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[收稿日期：2018-01-18]
