肖妮 王小明 方江春
摘 要：目的 探讨联合检测血清铁蛋白，叶酸，维生素B12，乳酸脱氢酶在鉴别诊断巨幼细胞性贫血中的意义。方法 2015年1月～2017年2月经萍乡市人民医院骨髓细胞学形态和临床确诊的，分组为巨幼细胞性贫血组34例，缺铁性贫血组53例，再生障碍性贫血组25例，骨髓异常增生综合症组36例，另随机选取60例体检健康者为正常对照组，回顾性分析不同组别患者的血清铁蛋白，叶酸，维生素B12，乳酸脱氢酶水平变化。结果 巨幼细胞性贫血患者铁蛋白轻度升高，与正常对照组及MDS组差异不明显（P>0.05），与IDA组及AA组相比较，差异具有统计学意义（P<0.05）;MA组叶酸，维生素B12水平降低幅度明显，与正常对照组及其他类型贫血组水平相比，差异明显（P<0.05）;MA组乳酸脱氢酶水平明显增高，与正常对照组及其他类型贫血组变化水平相比较具有明显差异（P<0.05）。结论 联合检测血清铁蛋白，叶酸，维生素B12，乳酸脱氢酶可为鉴别诊断MA提供有效的依据，对减少误诊率，减轻患者身心及经济负担方面具有积极的意义。
关键词：联合检测;铁蛋白;叶酸;维生素B12;乳酸脱氢酶;巨幼细胞性贫血
中图分类号：R551.3 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.05.054
文章編号：1006-1959（2018）05-0150-03
Clinical Significance of Combined Determination of Serum Ferritin，Folic acid， Vitamin B12 and Lactate Dehydrogenase in Differential Diagnosis of Megaloblastic Anemia
XIAO Ni，WANG Xiao-ming，FANG Jiang-chun
（Department of Laboratory，Pingxiang People's Hospital，Pingxiang 337000，Jiangxi，China）
Abstract：Objective To explore the significance of combined detection of serum ferritin， folic acid，vitamin B12，and lactate dehydrogenase in the differential diagnosis of megaloblastic anemia.Methods From January 2015 to February 2017，the patients were diagnosed with bone marrow cytology and clinical diagnosis at the people's hospital of Pingxiang.They were grouped into 34 cases of megaloblastic anemia，53 cases of iron deficiency anemia，and 25 cases of aplastic anemia.There were 36 cases of dysplasia syndrome group.Another 60 healthy subjects were randomly selected as the normal control group.Serum ferritin，folic acid，vitamin B12 and lactate dehydrogenase levels were analyzed retrospectively in different groups.Results Ferritin in patients with megaloblastic anemia increased slightly，and the normal control group and MDS group was not significantly different（P>0.05），compared with the IDA group and AA group，the difference was statistically significant（P<0.05）;Group MA，folic acid，vitamin B12 levels decreased significantly， compared with normal control group and other types of anemia group were significantly different（P<0.05）;group MA lactate dehydrogenase levels were significantly increased，and the normal control group and other types of anemia group level changes compared with significant difference（P<0.05）.Conclusion Combined detection of serum ferritin，folic acid，vitamin B12 and lactate dehydrogenase can provide effective evidence for differential diagnosis of MA，and it has a positive significance in reducing misdiagnosis rate and relieving patients' physical and mental economic burden.
Key words：Combined detection;Ferritin;Folic acid;Vitamin B12;Lactate dehydrogenase;Megaloblastic anemia
贫血是一种最常见的营养缺乏症，也是严重的公共卫生问题。巨幼细胞性贫血（MA）属于其中较为常见的一种，其主要病理过程为由于体内缺乏维生素B12（VitB12）和（或）叶酸（FA），引起细胞内DNA合成障碍，导致细胞核与细胞质发生失衡[1]，在显微镜下出现巨幼样的形态改变。但是，许多疾病均可引起细胞“巨幼样变”，临床上所见的巨幼细胞增多不一定是巨幼细胞性贫血，临床医生往往难以对其进行明确诊断[2]。本文通过回顾性分析MA，缺铁性贫血（IDA），再生障碍性贫血（AA），骨髓异常增生综合症（MDS）患者体内血清铁蛋白（SF），维生素B12，叶酸，乳酸脱氢酶（LDH）水平变化，旨在探讨联合检测血清铁蛋白，维生素B12，叶酸，乳酸脱氢酶在鉴别诊断巨幼细胞性贫血中的意义。
1资料与方法
1.1一般资料 2015年1月～2017年2月经萍乡市人民医院骨髓细胞学形态和临床确诊，各疾病诊断均符合血液病诊断标准[3]。MA患者34例，男性15例，女性19例，年龄34～71岁，平均年龄（54.32±5.71）岁，病程2～13年，平均病程（4.21±1.35）年;缺IDA患者53例，男性21例，女性32例，年龄22～68岁，平均年龄（47.39±3.28）岁，病程6个月～4年，平均病程（1.51±0.48）年;AA患者25例，男13例，女12例，年龄17～56岁，平均年龄（41.02±4.63）岁，病程5～18年，平均病程（11.21±2.35）年;MDS患者36例，男19例，女17例，年齡30～69岁，平均年龄（45.03±4.84）岁，病程3～11年，平均病程（6.28±1.58）年;60例体检各项参数均正常的健康成人纳为正常对照组，男27例，女33例，年龄22～55岁，平均年龄（38.17±5.10）岁，五组患者一般资料对比，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法 SF， VitB12，FA检测所用仪器为DXI800电化学发光仪;LDH检测所用仪器为Olympus AU5800全自动生化分析仪。试剂均为厂家配套生产，所有仪器在使用前均经过精密校准，操作严格按照说明书进行。
1.3统计学方法 所有数据采用SPSS13.0统计学软件进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用？字2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
2结果
巨幼细胞性贫血患者铁蛋白轻度升高，MDS组及AA组升高幅度明显，IDA组SF水平降低，MA组与正常对照组及MDS组相比较，差异不明显（P>0.05），与IDA组及AA组相比，差异具有统计学意义（P<0.05）;维生素B12水平，MA组降低幅度明显，IDA组轻度降低，MDS组及AA组水平升高，MA组与正常对照组及其他类型贫血组相比，差异明显（P<0.05）;MA组叶酸水平明显降低，其他类型贫血组水平变化不明显，MA组与正常对照组及其他类型贫血组相比，差异具有统计学意义（P<0.05）;MA组乳酸脱氢酶水平明显增高，IDA组及MDS组升高幅度不明显，AA组LDH水平无明显变化，MA组与正常对照组及其他类型贫血组相比，差异明显（P<0.05），见表1。
3讨论
既往认为MA多以外周血单纯血红蛋白下降为主，但MA外周血除红系异常外，尚可同时或单独表现为粒系和（或）巨核细胞系的改变，在骨髓活检中粒系，红系，巨核系巨幼样变常不显著[4]，并且该病临床表现缺乏特异性[5]，难以与其他类型血液病导致的贫血相鉴别。在本文的研究中，作者发现，联合检测血清铁蛋白，叶酸，维生素B12，乳酸脱氢酶在鉴别诊断巨幼细胞性贫血中有重要意义。
SF储存于肝，脾，骨髓的单核-巨噬细胞系统，对体内铁的转运，储存以及铁的代谢具有重要的作用，是铁的主要储存形式。有研究证实，铁蛋白检测是诊断IDA最可靠和最敏感的指标[6]。在本文的研究中也发现，SF的水平在IDA患者中明显下降。而MA患者骨髓细胞增生紊乱，发育过程中出现核浆发育不平衡，以致无效红细胞生成，红细胞提前死亡或破坏加速，故存在铁的利用障碍，可导致MA患者SF水平轻度增高。MDS是造血干细胞恶性克隆性疾病，红系>10%幼红细胞发育异常即病态造血[7]，恶性肿瘤细胞合成SF量增加或存在清除障碍，故MDS患者SF水平也存在一定程度的升高;AA患者为正常造血受到抑制，故铁的利用也不完全，这也就解释了在本文的研究中SF在MDS及AA患者体内明显增高的原因，与文献报道结论一致[8]。
叶酸、维生素B12为人体不可缺少的造血元素之一。当叶酸缺乏时，细胞内脱氧尿嘧啶核苷（dUMP）转为脱氧胸腺嘧啶核苷（dTMt）的生化反应受阻，造成DNA在重新螺旋化时，细胞染色质出现疏松，断裂等改变。细胞核的发育停滞，而细胞浆仍在继续发育成熟，细胞呈现核浆发育不平衡，出现细胞体积较正常为大的巨幼细胞;VitB12缺乏在发病机制中的作用有多种解释，比较成熟的是“甲基四氢叶酸陷井学说”[9，10]。由此可见，维生素B12和（或）叶酸缺乏是导致巨幼细胞性贫血的主要原因之一。从本文中也可见，巨幼细胞性贫血患者维生素B12和叶酸均较正常组明显降低。MDS及AA组维生素B12偏高，叶酸水平变化不明显，这提示恶性贫血维生素B12及叶酸类造血原料一般不缺乏，可能存在利用异常[11]。而缺铁性贫血患者维生素B12水平的降低可能因贫血导致机体营养不良，维生素B12摄入量不足，从而造成血中浓度降低[12]。
LDH是一种含锌的糖酵解酶，广泛存在于人体各组织中，以肝，心肌，肾，肌肉，红细胞中含量最多。随着细胞的不断更新或破坏，可释放出少量LDH进入血液，LDH是由两种不同的亚基组成的四聚体，形成5种结构不同的同工酶，其中一类以LD1为主，主要存在于心肌与红细胞内。故标本溶血或溶血性贫血时，患者血清LDH含量会急剧上升，其增高的程度与溶血的严重程度成正比。本研究发现，MA患者血清LDH水平较正常对照组与其他类型贫血组明显增高，为正常值的数倍至十倍，与文献报道一致[2，8]。IDA组及MDS组水平也略有升高，但是幅度不明显;AA组LDH水平则无明显变化。分析其原因，可能与MA存在原位溶血，大量巨幼红细胞破坏释放LDH入血有关。另外，也有可能是维生素B12，FA缺乏，引起一些酶类的异常，进而导致LDH水平的增高[13]。
巨幼细胞性贫血可累及主神系统及周围神经，脊髓右侧索及大脑，特别是老年患者，更容易出现精神异常表现，若长期延误诊治，神经系统损伤日益加重，甚至造成无法逆转的后果。目前國内尚无全国性或区域性的MA的诊断标准。铁蛋白，叶酸，维生素B12，乳酸脱氢酶虽然不能作为鉴别MA的特异性指标，但如果在临床工作中通过细胞形态学检查难以区分时，可通过联合检测铁蛋白，叶酸，维生素B12，乳酸脱氢酶水平进行辅助鉴别诊断，对减少误诊率，赢得治疗时间，同时减轻患者的身心及经济负担方面，有着显著的社会效益。
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