艾滋病合并结核病50例临床分析河南预防医学杂志 2010年02期 中国知...

曾明辉

【摘要】 皮肤结核是艾滋病（AIDS）主要的机会性感染疾病之一， 因为人类免疫缺陷病毒（HIV）会破坏大量的T淋巴细胞， 导致其凋亡， T细胞介导的免疫反应被抑制， 出现细胞免疫缺陷， 机体抵抗力降低， 更容易合并机会性感染， 尤其是以细胞免疫为主的结核病易发， 为了减少这种情况发生， 提高患者预后与生存质量， 需加强艾滋病合并结核的探讨与分析， 本文进行了罕见的皮肤结核案例分析。

【关键词】 艾滋病；皮肤结核；机会性感染；特征

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.11.086

艾滋病作为全球威胁比较严重的一种疾病， 是HIV所致的获得性免疫缺陷综合征， 至今无根治疗法。从有关报道[1]中看出， 本病呈现逐年升高趋势， 而且出现机会性感染的几率也增加， 比如合并结核病， 包括肺结核、结核性胸膜炎、骨结核、结核性脑膜炎、淋巴结结核、皮肤结核等， 不仅会加重病情， 而且会影响患者的生存质量。基于此， 针对艾滋病合并结核病中的皮肤结核应做好研究与探讨， 分析其特征， 尽早诊断与处理， 才能改善患者生存质量， 延长生存期。本文就2例艾滋病合并皮肤结核患者实施了回顾性分析。

1 临床资料

1. 1 病例1 女性， 年龄24岁， 因“反復发烧头痛， 头晕2个月”入院就诊， 经疾控中心确诊HIV抗体阳性， 在广州第八人民医院进行了1个月治疗， 期间出现全身广泛分布皮疹， 皮疹为脐凹样， 中央坏死， 形状和马儿尼菲青霉菌感染所致皮疹相似， 采取两性霉素B治疗， 但效果较差。于2017年1月13日从广州八院转入本院治疗。

1. 2 病例2 男性， 年龄57岁， 因“咳嗽4个月， 加重伴有气促， 腹泻及发热1个月”入院， 入院后出现呼吸衰竭， 入住重症监护病房（ICU）， 经疾控中心确诊为HIV抗体阳性， 经胸部CT检查可见多发阴影， 呈现弥漫性分布， 并有毛玻璃样改变与间质性改变及渗出性改变。活动后气促显著加剧， 应用百炎净处理后， 气促有一定改善。不过， 本患者住院期间逐渐发生全身多发性皮疹， 在头部、面部、躯干皮肤等处， 有脐凹样皮疹， 中央坏死， 且之后出现中央部位结痂。

2 治疗与结果

2. 1 病例1 入住本科室后沿用两性霉素B方案治疗， 但出现皮疹增多， 且中央坏死区域逐渐出现了结痂， 大小不一， 黑色， 较大者直径可达到1.5 cm， 且皮疹比皮肤稍高， 前后均应用两性霉素B处理长达2个月， 但皮疹未见好转， 并逐渐增多加重， 蔓延全身。因此停用两性霉素B治疗。检查显示CD4+ T淋巴细胞为10个/μl， 结核菌感染T细胞测定为阴性， 血沉116 mm/h， 痰液中未找到结核菌， 经肺部CT检查可见肺部无明显阴影。应用诊断性抗结核方案治疗， 发现皮疹呈现逐渐好转趋势， 无新发皮肤损伤出现， 继而持续采取抗结核治疗1个月， 部分焦痂脱落并好转， 持续抗结核治疗6个月后， 皮疹基本痊愈， 仅有少量色素沉着与少数瘢痕。

2. 2 病例2 因本患者表现为类似马尔尼菲青霉菌感染所致的皮疹， 按照两性霉素B方案治疗方案， 2周后无明显改善， 且皮疹增多， 故而推翻了马尔尼非青霉菌感染的诊断方案， 因肺部病灶疑似肺结核， 其皮疹高度怀疑皮肤结核。查体显示血沉95 mm/h， 结核菌感染T细胞测定为阴性， 痰液中未找到结核菌， CD4+ T淋巴细胞9个/μl。使用抗结核方案治疗， 经抗结核治疗后皮疹逐渐改善， 无新发皮疹， 旧皮疹渐渐脱痂与痊愈， 仅有少许色素沉着。可见， 诊断为皮肤结核无误。

3 讨论

艾滋病作为临床无法根治的疾病， 发病机制主要是HIV感染， 而且合并机会性感染的几率增大， 尤其是肺结核、皮肤结核等情况[2-6]。HIV感染不仅可促进结核病发生和发展， 而且结核病也可加速HIV感染患者进展为艾滋病[7]， 二者之间紧密联系， 需尽早发现与处理， 即发现HIV感染应检测有无合并结核病， 若存在结核病则检测有无HIV感染[8]。从过去研究与报道中发现艾滋病合并结核病的症状并不典型， 而且缺乏特异性， 不易被发现与诊断[9]。临床中若发现有持续发热至少1个月， 且呈现进行性消瘦， 伴有多种疾病， 则注意询问其有无冶游史、同性性行为、静脉吸毒史等， 完善结核病检查、HIV筛查， 若已经确诊为HIV感染者则应实施胸片检查， 血沉检查， 结核菌素试验（PPD）检查等， 尽早排除结核病变。

虽然艾滋病合并结核病早期症状不典型， 难以准确诊断， 但结合过去相关文献及有关报道中可以看出， 艾滋病合并结核病有这样一些特点：①多数是青壮年时期发病， 年龄30～50岁最多， 感染途径则多为性传播。②以反复发热持续1个月以上为主要表现， 且有明显消瘦与乏力及咳嗽等症状。③一部分患者除了会合并肺结核外， 出现肺外结核与真菌感染多见， 甚至合并乙肝、梅毒、丙肝等， 病情更重。④艾滋病合并结核病患者有血沉普遍升高现象， 重视这项指标的检测， 结核感染T细胞检测（T-SPOT.TB）往往为阴性结果。当然， 血沉升高并非艾滋病合并结核病的特异表现， 但排除其他因素所致血沉升高后可支持这种诊断结论[10]。此外， 痰涂片抗酸杆菌阳性检出率并不高， 分析原因在于结核杆菌容易被巨噬细胞吞噬， 使得结核菌丧失抗酸性作用， 从而难以通过痰涂片抗酸杆菌检出。胸部X线与CT检查在肺结核中比较常用， 而皮肤结核除了做好血沉测定与结核菌感染T细胞检测外， 还应观察有无皮肤结核样皮疹表现， 并和马尔尼菲青霉菌感染所致皮疹进行鉴别诊断， 有条件的医院可行皮肤活检。

艾滋病合并皮肤结核病患者因皮肤结核患者有皮疹表现， 但其临床体征和马尔尼菲青霉菌感染所致皮疹极为相似， 容易被误诊。若初诊为马尔尼菲青霉菌感染所致皮疹， 采取两性霉素B治疗， 两性霉素B主要应用在球孢子菌、隐球菌、芽生菌、毛霉、念珠菌、孢子丝菌等所致的内脏或全身感染中， 对马尔尼菲青霉菌感染所致皮疹也有不错的效果。但经过2～4周治疗无效者， 则应考虑是否诊断有误， 进一步检测血沉、结核菌感染T细胞， 并行CD4+ T淋巴细胞检查， 此2例皮肤结核患者均为CD4+ T淋巴细胞<20个/μl， 确诊后按照抗结核方案治疗， 持续治疗1～2个月， 若期间皮疹明显改善， 则验证为皮肤结核的诊断， 而非先前的马尔尼菲青霉菌感染所致皮疹。抗结核治疗方案常用的是异烟肼+利福平（利福布丁）+乙胺丁醇+吡嗪酰胺方案， 一般建议疗程>18个月， 本次研究中的2例患者采取该方案治疗后取得了较好的疗效， 患者皮疹脱痂， 皮损痊愈。

综上所述， 皮肤结核很罕见， 而且早期容易误诊成马尔尼菲青霉引起的皮疹， 使用兩性霉素B治疗无效， 则说明并非马尔尼菲青霉菌感染所致皮疹， 需采取抗结核方案治疗。皮肤结核的皮疹形状很特殊， 脐凹样， 中间坏死， 结痂， 黑色的焦痂， 会逐渐扩大， 略高出皮肤， 不易脱落。对于CD4+ T淋巴细胞极低的患者， 结核菌感染T细胞检测往往是阴性， 血沉加快， 则可判断为皮肤结核， 尽早采取抗结核方案治疗， 可改善预后， 改善生存质量。

参考文献

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[9] 黄精送.艾滋病合并肺结核10例临床特点分析.现代中西医结合杂志， 2012， 21（3）：280-281.

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[收稿日期：2018-01-17]