脐动脉血气分析与血清心肌酶谱在新生儿窒息诊治中的临床意义
平永美 杜晓东 郑江美
[摘要] 目的 探讨取胎时限对脐动血气和Apgar评分的影响。 方法 选择318例妊娠足月单胎择期剖宫产手术的产妇，根据Apgar评分标准分为三组，0～3分为重度窒息组，4～7分为轻度窒息组，8～10分为对照组，比较其取胎时限、1 min Apgar评分及脐动脉血气分析和乳酸值，分析取胎时限与血气结果及Apgar评分的相关性。 结果 318例新生儿重度窒息组3例，取胎时限为（186.20±12.00）s ；轻度窒息组12例，取胎时限为（107.0±16.72）s；正常组303例，取胎时限为（45.50±8.06）s，三组取胎时限差异有统计学意义（P<005）。三组脐动脉血气分析进行比较，pH值、PaCO2、PaO2、Lac及BE值间差异有统计学意义（P<0.05）。取胎时限与新生儿脐动脉pH值成负相关（r=-0.491，P=0.0017）。取胎时限与新生儿脐动脉Lac值呈正相关（r=0.652，P<0.001）。 结论 在行剖宫产手术时，取胎时限应尽量控制在120 s 以内，能明显减少新生儿窒息的发生。
[关键词] 取胎时间；脐动脉血；血气分析；乳酸；Apgar评分
[中图分类号] R719.8 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）08-0090-04
Effect of cesarean section time on umbilical artery blood gas and Apgar score
PING Yongmei DU Xiaodong ZHENG Jiangmei
Department of Anesthesiology，Lishui Women and Childrens Hospital in Zhejiang Province，Lishui 323000，China
[Abstract] Objective To investigate the effect of cesarean section delivery time on umbilical arterial blood gas and Apgar score. Methods A total of 318 puerpera undergoing selective cesarean section were enrolled in this study. Participants were divided into three groups according to Apgar grading standards： 0 to 3 as severe asphyxia group， 4 to 7 as mild asphyxia group and 8 to 10 as the control group. The delivery time， 1 min Apgar score， umbilical arterial blood gas analysis and lactic acid value were compared among the three groups. The correlation of delivery time with blood gas and Apgar score were also analyzed. Results Among 318 neonates， there were 3 cases of severe asphyxia with a delivery time of（186.20±12.00）s， 12 cases of mild asphyxia with a delivery time of（107.0±16.72）s， and 303 normal cases with a delivery time of（45.50±8.06）s， the difference was statistically significant（P<0.05）. The blood gas analysis of umbilical arteries showed that the differences of pH， PaCO2， PaO2， Lac and BE value were statistically significant among three groups（P<0.05）. There was a negative correlation between delivery time and pH of neonatal umbilical artery（r=-0.491， P=0.0017）. There was a positive correlation between delivery time and neonatal umbilical artery Lac value（r=0.652， P<0.001）. Conclusion During cesarean section， the delivery time should be limited within 120 s as much as possible， which can significantly reduce the incidence of neonatal asphyxia.
[Key words] Delivery time；Umbilical artery；Blood gas analysis；Lactic acid；Apgar score
新生儿窒息是导致新生儿死亡、脑损伤的主要原因之一。新生儿窒息发病机理是低氧血症和酸中毒引发的多脏器功能损害，大多数伴随着神经系统后遗症[1]。早期及時预防对于减少新生儿致残甚至死亡尤为重要[2]。在剖宫产手术中影响新生儿窒息因素较多，取胎时限是其中一个重要因素[3]，如发生取胎困难，将会明显增加新生儿窒息发生率及产妇损伤[4]。目前国内外关于剖宫产取胎时限的研究较少，且缺乏可应用于临床的相关指标。该研究收集2014年4月～2015年12月在我院妇产科出生的318例新生儿的信息，分析取胎时限对脐动脉血气Apgar 评分的影响，并以此试探讨取胎时限的范围。
1资料与方法
1.1 一般资料
选择2014年4月～2015年12月间本院所有行硬膜外麻醉下择期剖宫产手术的产妇318例（初产妇215例，经产妇103例）。根据Apgar评分标准分为三组，0～3分为重度窒息组，4～7分为轻度窒息组，8～10分为对照组；入选标准：年龄18～35岁、孕37～42周、ASAI级，胎膜未破，羊水色和量均正常，无高血压、无糖尿病、肝、肾功能正常，无心肺疾病史，胎儿正常，术前母体血糖、血电解质、血气和血乳酸值均正常，血红蛋白>100 mg/L。术前存在胎儿宫内窘迫的产妇将排除。本研究经我院医学伦理委员会审查批准，所有患者术前均签署知情同意书。
1.2 方法
产妇入手术室后，常规监护。连续硬膜外神经阻滞，L1～L2间隙穿刺，成功后2%利多卡因5 mL负荷推注，5 min后无不良反应，后续推注0.5%罗哌卡因（9.2±2.1）mL，控制感觉平面在T6～T8以下。术中垫高右腰臀部保持左倾30°体位，以防仰卧位低血压综合征。如出现低血压（收缩压<13.33 kPa），给予去氧肾上腺素升高血压。胎儿娩出前不吸氧。取胎时限的定义为从术者切开子宫肌层开始计时至胎儿取出后止血钳夹闭脐带的时间。所有新生儿采用两把止血钳夹闭约20 cm的脐带，采用专用血气采集血针筒（Pico70）从脐动脉采2 mL脐动脉血，严格按照说明书操作，5 min 内立即送检。血气分析采用GEM Premier3000进行检测。同时对新生儿进行1 min Apgar评分。所有检查和记录由专人（非实验设计人员）负责。麻醉效果欠佳、血标本中混有气泡及有凝血现象者不纳入本研究。血气分析诊断标准：pH≤7.20视为酸血症，PaO2≤14.0 mmHg视为低氧血症，PaCO2 ≥65 mmHg视为高碳酸血症，乳酸正常值为（3.0±1.8）mmol/L。Apgar评分标准：0～3分为重度窒息，4～7分为轻度窒息，8～10分为正常[5，6]。
1.3 统计学方法
采用SPSS 17.0软件进行统计分析，采用方差齐性检验检测正态分布；计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用SNK多重方差分析；计数资料采用频数或百分比表示，比较采用χ2检验分析；相关性分析采用Spearman秩相关分析法分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1 取胎时限、脐动脉血血气与Apgar 评分的关系
新生儿及产妇一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。新生儿正常组（对照组）302例，取胎时限为（45.50±8.06）s；轻度窒息组有13例，取胎时限为（108.0±16.72）s；重度窒息组3例，取胎时限为（186.20±12.00）s 。三组取胎时限差异有统计学意义（P<0.05）。三组脐动脉血血气分析进行比较pH值、PaCO2、PaO2、Lac及BE值浓度间的差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.2取胎时限与pH值的相关性
取胎时限与新生儿脐动脉pH值成负相关（r=-0.491，P=0.0017），随着取胎时限的延长，新生儿pH值逐渐降低。当取胎时限超过120 s时，新生儿pH<7.20。见图1。
2.3取胎时限与Lac值的相关性分析
取胎时限与新生儿脐动脉Lac值呈正相关（r=0.652，P<0.001），随着取胎时限的延长，新生儿乳酸值越高。见图2。
3讨论
Apgar评分是诊断新生儿窒息的敏感指标之一，因其简便、快捷，临床已延用近60余年。目前在我国大部分医院仍采用Apgar评分及羊水性状来诊断新生儿窒息及其程度，但随着使用时间的推移、医学科技手段的进步，人们也发现了其局限性，不能区分亚临床的新生儿缺氧，特异性差，不易区分窒息的原因，易受医务人员的经验等主观因素的影响[7]；而且Apgar评分不能准确地预测新生儿脑部的受损或预后，因此很难完全客观反映新生儿真实情况[8]。近年来，许多研究已经证明新生儿脐动脉血血气分析和乳酸测定明显优于单纯依赖主观评估的Apgar评分，更具客观性和灵敏性[9]。美国儿科学会（AAP）和美国妇产科学会（ACOG）及相关的国际权威专著都将新生儿脐动脉血血气分析和乳酸测定列入诊断围生期窒息的综合标准。2013年中国新生儿专业委员会也将血气分析纳入新生儿窒息诊断标准[10]。有许多研究认为脐动脉血血气分析与 Apger评分及脏器损伤明显相关但不完全平行，二者结合能增加对新生儿缺血缺氧性脑部的诊断的特异性和阳性预测值，提示脐动脉血血气分析与 Apger评分可以互相补充，但不可取代[5，11]。
3.1 取胎时限对Apgar评分影响
本研究发现随著取胎时限的延长，新生儿1 min Apgar评分逐渐降低。当取胎时限>108 s时，新生儿的1 min Apgar评分预示轻度窒息；当取胎时限>186 s时，新生儿Apgar评分预示出现重度窒息。Spain JE等[12]研究显示取胎时间与新生儿Apgar评分间无明显相关性。Khaw KS等[13]研究也显示取胎时间超过180 s并不增加新生儿酸血症及低Apger评分的发生率，与本研究结果不一致，其可能原因是入选对象不同及Apger测量的主观性缺陷所致。影响新生儿Apger评分的因素除了取胎时间还有胎儿及孕妇情况、手术方式及医生经验等。APP和ACOG明确指出，低Apgar评分并不等同于窒息。窒息的本质是缺氧、酸中毒引起的器官的损伤，而低Apgar仅反映新生儿抑制的现象[5]。
3.2 取胎时限对脐动脉血血气影响
本研究发现随着取胎时限的延长，新生儿脐动脉pH值、PaO2及HCO3-逐渐下降，呈负相关；而PaCO2值逐渐增高，呈正相关。许多研究已经新生儿脐动脉血pH值能客观的评价胎儿出生时的酸中毒状况[15]。而pH值作为窒息诊断的界限值目前仍未确定[16]。传统上pH<7.20为酸中毒、判断胎儿窘迫的指标，但缺乏循证依据。陈自励等[5]研究发现pH<7.00作为诊断新生儿窒息敏感性为37%，而特异性达100%，认为pH<7.00是诊断新生儿窒息的准确综合指标之一。本研究中脐动脉pH<7.00共有3例，均在重度窒息组。由图1可知取胎时限与pH值呈线性相关。
3.3 取胎時限对新生儿脐动脉血乳酸的影响
乳酸的测定能直接的反映新生儿出生时的代谢性酸碱状况[14-17]。脐血乳酸是急性窒息的指标，脐血高乳酸水平与胎儿预后密切相关[18]。该研究发现随着取胎时限的延长，新生儿脐动脉血乳酸值逐渐增高。当取胎时限>120 s时，乳酸值>5 mmol/L。有文献报道正常新生儿脐动脉乳酸的正常值为（3.0±1.8）mmol/L[19]。卢艳平等[20]认为剖宫产取抬头困难或时间延长，胎儿易发生酸中毒。
剖宫产取胎时间延长，新生儿1 min Apgar评分降低，新生儿酸血症发生率增加的机制不清，可能的原因是：（1）子宫内的直接操作影响子宫胎盘及脐带血液循环从而减少了胎儿血供[21]；（2）取胎时腹部挤压及操作压迫孕妇下腔静脉及腹主动脉，引起子宫胎盘灌注减少[22]；（3）宫内操作刺激胎儿引起应激反应，氧耗增加，误吸羊水等，导致缺氧的发生。
综上所述，在行剖宫产手术时，取胎时限是影响新生儿窒息的重要因素之一，随着取胎时限的延长，新生儿窒息的程度也明显增加。当取胎时限在120 s以内时能明显降低新生儿窒息的发生率。
[参考文献]
[1] Paul SP，Abdelrhim H，Heep A.Management of hypoxic-ischemic encephalopathy[J].Indian J Pediatr，2015，82（6）：493-496.
[2] Kamath BD，Todd JK，Glazner JE，et al. Neonatal outcomes after elective cesarean delivery[J]. Obstet Gynecol，2009，113（6）：1231-1238.
[3] Andersen HF，Auster GH，Marx GF，et al. Neonatal status in relation to incision intervals，obstetric factors，and anesthesia at cesarean delivery[J]. Am J Perinatol，1987， 4（4）：279-283
[4] 郭小荣. 剖宫产术中取胎困难原因分析及处理[J]. 实用诊断与治疗杂志，2005，19（8）：564-565.
[5] 陈自励，何锐，智彭倩.脐动脉血气在新生儿窒息诊断中的意义和价值[J].中华围产医学杂志，2006，9（1）：24-27.
[6] Manomayangkul K，Siriussawakul A，Nimmannit A，et al. Reference values for umbilical cord blood gases of newborns delivered by elective cesarean section[J]. J Med Assoc Thai，2016，99（5）：611-617.
[7] 陈莺春. 脐动脉血血气分析、Apgar评分评价新生儿窒息的临床意义[J]. 中国医疗前沿，2010，5（10）：42-62.
[8] Committee on Fetus and Newborn，American Academy of Pediatrics，and Committee on Obstetric Practice，et al.Use and abuse of the Apgar score[J].Pediatrics，1996，98（1）：141-142.
[9] 黎小兰，王艳丽，邹文霞，等.新生儿脐血 pH 和 BE 影响因素的研究[J].中国新生儿科杂志，2014，29（1）：27-31.
[10] 陈自励， 刘敬， 封志纯. 新生儿窒息诊断和分度标准建议 [J]. 中国当代儿科杂志， 2013，15（1）：1.
[11] 陆叶，时春艳，国巍. 分娩时脐动脉血气分析的临床意义[J]. 中国妇产科临床杂志，2009，10（4）：262-264.
[12] Spain JE，Tuuli M，Stout MJ，et al.Time from uterine incision to delivery and hypoxic neonatal outcomes[J].Am J Perinatol，2015，32（5）：497-502.
[13] Khaw KS，Ngan Kee WD，Lee A，et al. Supplementary oxygen for elective Caesarean section under spinal anaesthesia：Useful in prolonged uterine incision-to-delivery interval？[J]. Br J Anaesth，2004，92（4）：518-22
[14] ACOG committee opinion. Use and abuse of the Apgar score. Number 174-July 1996 （replaces No. 49，November 1986）. Committee on obstetric practice and American academy of pediatrics：Committee on fetus and newborn. American college of obstetricians and gynecologists[J]. International Journal Of Gynaecology And Obstetrics：The Official Organ of the International Federation of Gynaecology and Obstetrics，1996，54（3）：303-305.
[15] 赵丽娟，张丽范，陈小平，等.脐动脉血血气分析与 Apgar 评分评估新生儿窒息的临床意义研究[J].中国新生儿科杂志，2014，29（4）：265-267.
[16] 安涛，郭晓清，蒲秀红，等.脐动脉血pH值评价新生儿窒息的临床应用价值[J].臨床军医杂志，2009，37（4）：672-674.
[17] Cheung PY，Robertson CM，Finer NN.Plasma lactate as a predictor of early childhood neurodevelopmental outcome of neonates with severe hypoxaemia requiring extracorporeal membrane oxygenation[J].Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed，1996，74（1）：47-50.
[18] Saugstad OD.Is lactate a reliable indicator of tissue hypoxia in the neonatal period？[J]Acta Paediatr，2002，91（1）：17-19.
[19] Chanrachakul B，Chua S，Nordstr？觟m L，et al. Umbilical artery blood gas and lactate in healthy newborns[J]. Journal of the Medical Association of Thailand，1999，82（4）：388-393.
[20] 卢彦平，孙桂省，翁霞云. 新生儿脐动脉血乳酸及血气分析检测的临床意义[J]. 中华围产医学杂志，2002，5（1）：33-34.
[21] Andersen HF，Auster GH，Marx GF， et al. Neonatal status in relation to incision intervals， obstetric factors，and anesthesia at cesarean delivery[J]. Am J Perinatol，1987， 4（4）：279-283.
[22] Kim TY，Ryu DH. The effect of fundal pressure at Caesarean section on maternal haemodynamics[J]. Anaesthesia，2006，61（5）：434-438.
（收稿日期：2017-11-24）
