手术部位感染危险因素结果分析
孙景熙 孙永宁 王福斌 陈剑明
[摘要] 目的 通过目标性监测探讨脊柱手术部位病原菌分布和耐药性以及手术部位感染的危险因素，为临床合理用药及防治提供依据。方法 回顾性分析随机抽取的2015年5月～2016年12月间816例首次在我院脊柱科就诊的各类疾病患者的病历资料，统计分析手术部位感染患者的病原菌以及耐药性，通过病历资料分析相关的危险因素。将手术部位感染患者中出现诊断时的临床表现和相关实验室炎性指标输入EXCEL软件中，统计阳性率。结果 816例患者脊柱手术部位切口分泌物培养阳性38例，目标性监测术后手术部位中的感染率为4.66%；38例患者分离得到55株病原菌，其中64.82%为革兰阳性菌；革兰阳性菌前三位分别是金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、粪肠球菌；35.18%为革兰阴性菌，其中以大肠埃希菌为主，8株占14.55%；未检测出对万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌，耐甲氧西林的表皮葡萄球菌的检出率高于金黄色葡萄球菌，革兰阴性菌的耐药性严重；单因素分析显示，年龄、糖尿病、手术时间等6项因素与脊柱手术切口感染的发生有关。进一步多因素回归分析显示糖尿病、手术持續时间≥180 min、住院天数≥15 d与脊柱手术切口感染有关。 结论 脊柱手术切口感染病原菌主要以金黄色葡萄球菌为主，耐药性高，糖尿病、手术持续时间≥180 min、住院天数≥15 d均是感染的独立危险因素。
[关键词] 手术部位；目标性监测；病原菌；危险因素
[中图分类号] R446.5；R619 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2018）08-0023-05
Pathogen distribution and risk factors in spine surgical site
SUN Jingxi SUN Yongning WANG Fubin CHEN Jianming
Department of Critical Care Medicine， Ningbo Sixth Hospital， Ningbo 315040，China
[Abstract] Objective To investigate the distribution and drug resistance of pathogen and the risk factors of infection in spine surgical site through targeted surveillance， so as to provide basis for rational drug use and prevention in clinical work. Methods Retrospective analysis were conducted on medical records of 816 patients. They were randomly selected from patients with spine diseases who were admitted in our hospital for the first time from May 2015 to December 2016. Pathogen and drug resistance in patients with surgical site infection， and related risk factors from medical records were statistically analyzed. The clinical manifestations at diagnosis and related laboratory inflammatory markers in patients with surgical site infection were imported into the EXCEL software and the positive rates were calculated. Results Among 816 cases， 38 cases were positive of incisional secretions in spine surgery. The infection rate in the surgical site was 4.66% after surgery according to targeted surveillance. 55 strains of pathogens were isolated from the 38 positive cases， of which 64.82% were Gram-positive bacteria with Staphylococcus aureus， Staphylococcus epidermidis and Enterococcus faecalis being the first three strains. 35.18% were Gram-negative bacteria， of which Escherichia coli was the main species with 8 strains accounting for 14.55%. No vancomycin-resistant Staphylococcus aureus was detected. The detection rate of methicillin-resistant Staphylococcus epidermidis was higher than that of Staphylococcus aureus. The drug resistance of Gram-negative bacteria was serious. Univariate analysis showed that six factors including age， diabetes， operation time and others were associated with the incidence of incisional infection. Further multivariate regression analysis showed that diabetes， surgical duration≥180 min， hospital stay≥15 d were associated with surgical incision infection. Conclusion Staphylococcus aureus is the main pathogen in spine incisional infection. The high drug resistance， diabetes mellitus， duration of operation≥180 min and hospital stay≥15 d are the independent risk factors of infection.
[Key words] Surgical site； Targeted surveillance； Pathogen； Risk factor
脊柱外科技术日新月异，为许多颇具挑战性的脊柱疾患带来了福音，但随着操作复杂化、内植物的大量使用等，使得术后手术部位感染（surgical site infection，SSI）等并发症相应增加[1]。术后SSI的发生率，文献报道大致相同，为0.3%～20%[2]。SSI患者的医疗费用较未发生者高4倍，死亡率升高2倍[3]，且约60%的SSI患者需要进入ICU治疗[4]。术后感染防治临床多采用抗生素药物，但随着抗生素的广泛应用，患者伤口感染的耐药情况日益加重，给术后感染的有效控制带来极大困难。如何有效降低脊柱术后手术部位的感染率，减少患者的痛苦及负担，成为广大医务人员需要解决的问题。本研究通过目标性监测回顾性分析2015年5月～2016年12月816例脊柱术后患者的临床资料，采用多因素Logistic回归分析，对感染病原菌及耐药情况进行分析，目的在于：（1）明确脊柱手术部位感染的相关危险因素及病原菌分布和耐药性；（2）为临床预防脊柱手术部位感染，经验性用药提供依据，从而降低感染率和提高患者的疗效。
1 資料与方法
1.1 临床资料
纳入标准：（1）随机选取2015年5月～2016年12月间在我院脊柱科就诊并行手术治疗的816例患者；（2）首次就医并行手术治疗。排除标准：（1）病历资料不完整；（2）既往有脊柱感染性疾病或曾发生脊柱手术后切口感染的患者；（3）多次收住入院的患者。
1.2 方法
比较患者的病历资料，内容参考相关的文献资料。细菌培养严格按照《全国临床检验操作规程》进行标本分离与培养，采用法国梅里埃全自动微生物系统进行菌种鉴定，KB琼脂纸片扩散法测定抗菌药物的敏感性，根据美国实验室标准化研究所（CLSI）进行抗菌药物敏感性判断。质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922、金黄色葡萄球菌ATCC25923、铜绿假单胞菌ATCC27853。
1.3 感染诊断标准
按照卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准（试行）》（5）诊断脊柱科术后手术部位感染。创缘反应判定[6]主要是三种评分标准：（1）0～1 cm计1分；（2）1～2 cm计2分；（3）>2 cm计3分。
1.4 统计学方法
应用SPSS17.0统计学软件进行数据分析，单因素采用χ2检验，对单因素分析有统计学意义的危险因素做多因素Logistic回归分析，计算OR数及95%CI。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 分泌物培养结果
816例送检的分泌物中有38份阳性标本，结合临床诊断标准，有38例患者手术部位感染，感染率为4.66%。其中38例患者中，浅表切口感染26例，深部切口感染12例。所有38例患者均使用抗生素抗感染治疗，其中通过清创冲洗治疗32例，通过换药切口愈合6例。
2.2 病原菌分布
2014年1月～2016年12月间脊柱手术部位感染患者38例共分离出55株病原菌，其中革兰阳性球菌34株，占64.82%；革兰阴性菌21株，占35.18%。见表1。
2.3 耐药性分析
革兰阳性球菌中，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌3株，耐甲氧西林表皮葡萄球菌5株，细菌对常用抗菌药的耐药情况见表2。
革兰阴性菌因分离的株数较少，具有较高的随机性，不能通过药物敏感率来比较。但总体来说耐药性严重。铜绿假单胞菌3株中表现出多重耐药现象。常用抗菌药物的耐药性见表3。
2.4 危险因素分析结果
见表4～6。脊柱患者危险因素分析，发现性别、年龄、糖尿病、高血压、BMI、ALB、吸烟、酗酒、使用糖皮质激素、术前诊断退行性疾病、矫形截骨手术、内固定、手术持续时间、术中出血量、手术入路、植骨、翻修手术、骨质疏松、住院天数、留置管、进入ICU、ASA评分、引流管时间、抗生素使用是否合理均是手术部位感染的危险因素。
通过相关影响因素Logistic分析，结果发现糖尿病、手术持续时间≥180 min、住院天数≥15 d均为脊柱患者手术部位感染的独立危险因素。
3讨论
本次调查选取的调查对象为脊柱手术后816例患者，培养出细菌并且诊断为手术部位感染的患者为38例（4.66%），其中浅表切口感染占68.42%，手术部位的感染率明显高于刘少强等[7]报道的研究结果，我们认为可能是选取的研究对象不同和调查方法不同，我们采用的是目标性检测，纳入的研究资料有所要求，回顾性分析所有患者的手术后资料。但浅表切口感染率的报道与其相近。可能原因据Shiono Y等[4]研究表明SSI细菌来源主要是皮肤。我们也认为浅表手术切口涉及皮肤和皮下组织，容易产生细菌定植，加上手术因素的作用，人体的抵抗力下降，容易发生感染。
38例感染的患者中共分离出55株细菌，其中革兰阳性菌占64.82%，而又以金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌占了24株，与Abdul-Jabbar A等[8]研究报道相似。本次研究中检出MRSA3株占21.42%，MRSE5株占50%，与文献报道相比有一定差异[9]。未检测出耐万古霉素的金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。金黄色葡萄球菌对青霉素的耐药率为100%。对其他抗菌药物的耐药率也较高。本次研究中唯一例鲍曼不动杆菌分离来至内固定的术后感染，且表现为多重耐药。
关于脊柱手术部位感染的危险因素中分析可分为与患者相关的危险因素及与手术相关的危险因素两类，据统计，高达60%SSI可通过循证医学指南操作而避免[10]。故本研究通过目标性监测发现手术中的危险因素，以希望结合循证医学中的证据，运用到以后的工作中，以减少感染的发生。本研究中发现，患者的年龄、糖尿病、术中出血、手术时间、住院天数通过单因素分析发现是SSI的危险因素。但从多因素分析来看糖尿病、手术时间、住院天数是SSI的独立危险因素。据刘欣等[11]关于手术部位感染文献统计量学分析研究中表明手术时间无论从单因素分析还是从多因素分析有意义的统计学次数都是最高的。我们认为手术时间长的原因是手术时间长、切口暴露时间长、增加感染的机率高。住院时间长的患者增加了医院交叉感染的机会。糖尿病患者是感染的危险因素，我们认为其原因有血糖高，组织中处于高渗，不容易愈合。处于高渗环境中的中性粒细胞吞噬细菌的能力下降；第二，糖尿病患者的血供差；第三糖尿病患者的抵抗力差，免疫力差，故容易发生感染。Abdul-Jabbar A等[8]研究报道也证实糖尿病显著增加患者发生SSI的风险。多项研究表明肥胖是手术部位感染的危险因素，而在本研究中没有得到证实；分析其中的原因可能是研究对象的群体不同；本研究中证实术中出血超过>1000 mL，与切口感染的发生有关。我们认为可能是患者手术复杂、手术时间长、出血后需要输血，而有研究表明输血增加了感染的风险。输血后患者的白细胞可能增加。大量出血的患者往往会出现贫血，贫血的患者抵抗力差。脊柱术后SSI的常见症状为伤口渗液、疼痛及发热[12]。细菌培养结果阳性是诊断SSI的金标准，但阳性率不高仅占65%[13]。从38例确诊为SSI患者的临床症状分布来看，切口渗液占81.59%，发热超过38.5℃的仅占44.74%，有文献报道约1/3患者出现高热症状[14]，说明术后感染的患者不一定有发热的临床表现，临床表现为发热的也不一定为术后感染；很大一部分可能为手术后的吸收热也可能是患者输注血液制品后的不良反应；如果患者长时间的发热考虑有感染。患者也不一定会疼痛，因为术后患者使用了镇痛的药物，干扰了患者的主观感受。据一些实验室的指标来看，术后SSI的患者在确诊前一些炎性指标都有不同程度的升高，尤其是血沉、CRP炎性指标，美国骨科医师协会推荐性ESR和CRP检查，如果ESR和CRP结果均为阴性，SSI可能性低[15]。临床上一旦诊断明确，可以不必等到细菌培养结果，应立即行清创手术[16]。根据病原学的特点，现经验性使用抗菌药物，根据细菌培养结果加以调整，减少细菌耐药的发生。
當患者手术部位有红肿热痛的症状出现时，其感染的可能性大。临床上可以根据患者的特点而选用药物。患者翻修手术是手术部位感染的危险因素，但本研究中不是独立危险因素，可能的原因是病历数不够多。住院时间长不是医院内感染的危险因素，可能是病历数量不够，而手术时间是手术部位感染的危险因素，因此尽量缩短手术时间，减少院内感染发生的概率。故针对脊柱手术部位感染患者，可以采取下列预防措施：（1）及早发现控制血糖；（2）尽量选用封闭的导尿引流系统及早期去除导尿管[17]，选用合适的导尿管；（3）多科室协作，多学科会诊，尽量减少患者的住院时间，减少感染的风险；（4）缩短手术时间；（5）对于有脓尿的患者经验性用药的同时做病原学检查，根据病原学结果及时更换抗菌药物，合理选用抗生素，减少耐药菌的发生；（6）严格把握近ICU的指征。
脊柱手术部位感染以革兰阳性菌为主，其中又以金黄色葡萄球菌占多数，耐药严重，万古霉素和利奈唑胺可以作为经验性用药用于诊断明确但细菌学结果未出的患者。糖尿病、手术持续时间>180 min、住院天数≥15 d均是感染的独立危险因素。我们计划采用术前控制血糖、缩短手术时间和缩短住院天数来减少手术部位感染的发生。
临床上预防脊柱手术部位感染[18-20]，必须进行规范管理，多部门齐抓共管，实行目标监测与管理相结合，全面控制多重耐药菌的感染。不断提高医护人员的消毒隔离意识，同时提供充足、实用的防护用品和配备充足的人力资源对确保消毒隔离措施的有效落实具有重要意义
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（收稿日期：2017-12-05）
