米非司酮联合甲氨蝶呤在子宫切口瘢痕妊娠中的应用效果

王婷婷

【摘要】 目的：分析宫腔镜联合甲氨蝶呤及米非司酮对子宫切口妊娠患者的疗效及并发症。方法：选取2014年1月-2017年1月本院收治的子宫切口妊娠患者40例，与患者及家属说明治疗方案后按照患者及家属的意愿分为对照组与研究组，对照组17例，研究组23例。对照组采用保守治疗即甲氨蝶呤肌肉注射+米非司酮口服，研究组在对照组的基础上在全麻下行宫腔镜手术治疗，比较两组患者的治疗效果及并发症的发生情况。结果：研究组人绒毛膜促性腺激素（β-hCG）下降至正常水平的时间及包块消失的时间明显快于对照组，妊娠终止率明显高于对照组，并发症发生率低于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：宫腔镜联合甲氨蝶呤及米非司酮对子宫切口妊娠患者的治疗具有创伤小、恢复快、并发症少、妊娠终止率高等优点，可大大缩短患者的病程，其疗效肯定，值得在临床中推广应用。

【关键词】 宫腔镜； 甲氨蝶呤； 米非司酮； 子宫切口妊娠

Analysis of the Efficacy and Complications of Hysteroscopy Combined with Methotrexate and Mifepristone for Patients with Cesarean Scar Pregnancy/WANG Tingting.//Medical Innovation of China，2018，15（07）：059-062

【Abstract】 Objective：To analyze the efficacy and comlications of hysteroscopy combined with Methotrexate and Mifepristone on cesarean scar pregnancy（CSP）.Method：A total of 40 cases on cesarean scar pregnancy in our hospital were selected from January 2014 to January 2017，they were randomly divided into the control group of 17 cases and the study group of 23 cases in accordance with the wishes of patients and their families for treatment.The control group was treated by conservative treatment with Methotrexate Intramuscular Injection + Mifepristone，the study group on the base of that was given hysteroscopic surgery in general anesthesia.The therapeutic results and complications were compared between two groups.Result：Time of β-hCG decreased to a normal level and time of the mass disappearance in the study groupwas faster than those in the control group，the rate of termination pregnancy in the study group was significantly higher than that in the control group，the complication rate in the study group was lower than that in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The treatment of hysteroscopy combined with Methotrexate and Mifepristone on CSP is less trauma，faster recovery，fewer complications， higher rates of termination pregnancy， can greatly shorten the duration of the patient，its efficacy is sure，it is worthy of clinical application.

【Key words】 Hysteroscopy； Methotrexate； Mifepristone； Uterine incision pregnancy

First-authors address：Jingmen City Duodao District Peoples Hospital，Jingmen 448000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.07.017

子宫切口妊娠是临床上较为少见的一种特殊妊娠[1]，此种妊娠属于异位妊娠[2]，是经产妇上次剖宫产形成子宫切口瘢痕，胚胎到达子宫后着床于子宫瘢痕之上形成的妊娠[3]，早期可与正常妊娠无明显差别，但随着孕期的增长，胚胎逐渐发育，孕囊的绒毛与子宫切口瘢痕处发生粘连，进一步发展会穿透子宫壁而导致子宫破裂，造成大出血[4]。此种妊娠属于剖宫产的远期并发症[5]，若没有得到早期诊断与处理，严重可出现休克，危及患者生命[6]。因此，早诊断、早治疗是目前临床上处理子宫切口妊娠的主要手段[7]。但目前單纯药物保守治疗效果并不理想，且药物不良反应与并发症出现率较大，而传统刮宫术则易造成大出血[8]，因此，子宫切口妊娠的处理是临床中较为棘手的问题。随着科学技术的发展，内窥镜技术逐渐发展成熟并成功应用于临床，随之宫腔镜技术也得以迅速发展，目前已广泛在临床中应用开来，并在治疗子宫切口妊娠上取得了良好的治疗效果[9]。为分析宫腔镜联合甲氨蝶呤及米非司酮对子宫切口妊娠患者的疗效及并发症，本院将2014年1月-2017年1月收治的40例子宫切口妊娠患者按照患者及家属的意愿，分为对照组与研究组进行对比治疗，并将其治疗结果及数据进行统计学处理，具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院自2014年1月-2017年1月收治的子宫切口妊娠患者40例，与患者及家属说明治疗方案后按照患者及家属的意愿分为对照组17例保守药物治疗与研究组23例行宫腔镜手术。纳入标准：（1）生命体征平稳、无子宫破裂、大出血、休克等情况；（2）经B超确诊为子宫切口妊娠且孕囊直径小于35 mm的患者；（3）宫腔镜手术的患者需无宫腔镜手术禁忌；（4）积极配合治疗的患者。排除标准：（1）出现阴道内大量出血、子宫破裂、休克的患者；（2）孕囊及病灶较大且子宫壁厚度过薄的患者；（3）合并感染、严重的肝肾功能异常、高血压及糖尿病控制情况较差等有治疗及手术禁忌的患者；（4）不配合治疗的患者。此次研究经本院医学伦理委员会批准，研究实施后，患者与家属对研究方法、目的均明确了解，并签署了知情同意书。医院所有临床资料均保密处理，患者隐私得到充分保证。

1.2 方法

1.2.1 对照组 保守药物治疗的17例患者入院后，完善各项常规检查排除其他疾病并排除用药禁忌后给予肌肉注射甲氨蝶呤（生产厂家：悦康药业集团有限公司，国药准字：H20113120，规格：100 mg/支）50 mg，隔日1次，同时口服米非司酮片（生产厂家：浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字：H0060042，规格：10 mg×1片/盒）50 mg，2次/d，连服1周，进行杀灭胚胎治疗，以1周为1个疗程。在治疗期间密切监测患者的人绒毛膜促性腺激素（β-hCG）水平，对阴道不规则流血及下腹疼痛给予对症处理。治疗1个疗程后若效果不理想，隔一周后再次进行第2个疗程的治疗，期间严密监测患者肝功能化验指标，若升高严重则停药。

1.2.2 研究组 行宫腔镜治疗的23例患者入院后，完善各项常规检查排除其他疾病并排除用药禁忌及手术禁忌后，给予甲氨蝶呤50 mg/m2肌肉注射，同时口服米非司酮片25 mg，2次/d，连服3 d。期间严密监测患者肝功能化验指标，若升高严重则停药，同时密切监测患者β-hCG水平。当β-hCG水平降低至入院水平的50.00%左右时，复查B超，B超显示孕囊体积减小后，行宫腔镜手术。术前给予米索前列醇（生产厂家：华润紫竹药业有限公司，国药准字：H20000668，规格：0.2 mg×3片）400 μg阴道内放置，麻醉方式全部采用全身麻醉，麻醉显效后使用宫腔镜在B超的全程监测下将孕囊及妊娠物全部电切除，彻底止血后检查有无出血情况，B超检查子宫壁完整、宫腔线清楚可见后手术完毕，退出宫腔镜及操作器械。因此种手术经阴道进行，为可能污染的手术，术后常规使用抗生素预防术后感染，待复查化验无感染倾向，患者无不适，宫腔无渗出液后停用抗生素，术后继续监测β-hCG水平。

1.3 观察指标 两组患者经规律治疗后，观察β-hCG水平下降至正常水平及包块消失的时间、妊娠终止率以及并发症发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 12.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 患者年龄27～38岁，平均（32±2）岁，均有剖宫产病史，其中剖宫产

1次28例，剖宫产2次11例，剖宫产3次1例。在上述患者中，25例无明显自觉症状为常规孕检行B超检查时发现，15例患者有少量不规则阴道流血症状，其中10例有下腹疼痛不适感。所有患者均经B超检查到子宫下端切口处孕隆，直径为1.1～3.0 cm，平均（1.9±0.4）cm。所有患者经B超确诊后，一律收住入院，并向患者及家属详细交代治疗方案。对照组年龄20～35岁，平均（27.74±3.86）岁，剖宫产次数（2.23±1.15）次；研究组年龄25～34岁，平均（27.56±3.68）岁，剖宫产次数（2.31±1.09）次。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组患者的治疗效果比较 经规律治疗后，研究组β-hCG下降至正常水平的时间及包块消失的时间明显短于对照组；同时，研究组所有患者均成功终止妊娠，对照组成功终止妊娠13例，妊娠终止失败4例，研究组妊娠终止率明显高于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组患者治疗后并发症发生情况比较 经规律治疗后，研究组并发症明显低于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05）

3 讨论

我国是世界人口大国，孕妇总体数量庞大，且由于国家开放二胎的政策已在全国范围内施行，因此，近年来，要求行剖宫产及妊娠情况需要行的孕妇数量将呈逐年增多的趋势[10]。相关报道表明，在我国山西、河南、安徽、江苏、江西等地，剖宫产占比例已超过60.00%，且呈逐渐上升的趋势[11]。随之出现的远期并发症即子宫切口异位妊娠的发生率逐渐上升。剖宫产需手术切开子宫，术后会造成子宫切口瘢痕化，而瘢痕化的子宫处并无子宫内膜，且剖宫产及人流术后可能会造成子宫内膜缺陷[12]。由于没有子宫内膜的保护，一旦出现子宫切口异位妊娠，虽然早期可无明显症状，但随着孕期的延长以及孕囊的发育，孕囊绒毛逐渐渗透到子宫肌层，症状逐渐开始出现，若得不到早期诊断与治疗，妊娠进一步发展极易出现子宫破裂、大出血、休克，甚至危及生命[13]。目前子宫切口妊娠的主要检查方法为B超检查。相关报道表明，B超对检查子宫切口异位妊娠的灵敏度达86.40%，对子切口异位妊娠的检出率较为理想[14]。

虽然目前临床中对子宫切口异位妊娠的诊断不难，但如何治疗一直是临床中争议较多的问题，传统的保守治疗药物主要为甲氨蝶呤及米非司酮[15]。其中甲氨蝶呤是细胞毒性药物，抑制叶酸还原酶及嘧啶、嘌呤等合成酶，干扰细胞DNA、RNA及蛋白质合成，抑制胚胎滋养细胞分裂以及抑制细胞代谢。子宫切口妊娠后使用，可使孕囊绒毛膜变性、坏死，并使胚胎停止发育，最终导致胚胎死亡[16]。米非司酮则是一种孕激素受體拮抗剂。子宫切口异位妊娠后，使用米非司酮可拮抗孕激素，孕囊及胚胎在没有孕激素的情况下，会出现绒毛膜及蜕膜缺血坏死最终导致胚胎死亡[17]。虽然上述两种药物的最终目的是使孕囊及胚胎坏死，但单纯使用药物治疗无法快速降低患者的β-hCG水平，且孕囊及胚胎坏死吸收时间较长。甲氨蝶呤有口腔溃疡、胃肠道反应以及肝功能损害的不良反应，如使用时间较长，并发症出现率将急剧升高[14]。传统刮宫术因可能造成大出血，因此目前在临床中较少应用。子宫动脉栓塞介入或子宫切除术则不能保证子宫的完整性及安全性，对于还有生育要求的患者以及希望保留子宫的患者，均不愿接受此种手术治疗，因而不被大部分患者所接受[18]。

随着医学科技的不断发展以及内镜技术的广泛应用，宫腔镜技术逐渐在临床中应用开来，宫腔镜具有创伤小、恢复快、清理彻底、保留子宫、保留生育能力的优点[19]，可在B超全程监测下，将孕囊及胚胎彻底清除，清除孕囊及胚胎后，患者β-hCG水平将迅速下降，其对治疗子宫切口异位妊娠有显著疗效，因此逐渐被广大患者所接受。

随着临床上对子宫切口妊娠的不断深入研究与实践，通过宫腔镜手术清除孕囊及胚胎的方法联合甲氨蝶呤及米非司酮等药物治疗已逐渐在临床中应用开来。本研究结果显示，通过宫腔镜手术，可在微创情况下进行孕囊及胚胎的彻底清除，术后患者恢复较快，痛苦较少，同时提高妊娠终止率，进而减少患者服用甲氨蝶呤及米非司酮的时间，使药物不良反应及并发症发生率降低，并对患者的生育能力影响不大，治疗费用不高，疗效肯定，因此，大多数患者均愿接受此种治疗。本次研究结果与国内学者李玉玲等[12]、倪萍等[14]、殷爱丽[16]相一致，充分说明了宫腔镜手术联合甲氨蝶呤及米非司酮的方法对子宫切口妊娠患者的治疗效果显著。

综上所述，宫腔镜联合甲氨蝶呤及米非司酮对子宫切口妊娠患者的治疗具有创伤小、恢复快、并发症少、妊娠终止率高等优点，明显缩短患者病程，其疗效肯定，值得在临床中推广应用。

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（收稿日期：2017-11-08） （本文编辑：周亚杰）