确诊乙肝肝硬化后怎么办 三 监测监测监测
监测，着眼的是未来，防范的是“不测”；监测，是要将“不测”变为可测，怎么强调其重要性都不过分。遗憾的是，不少肝硬化患者及其家属，或因为不知，或因为懈怠，或因为怕麻烦，或因为经济困难，而疏忽了监测，常常酿成难以挽回的严重后果。希望看了这篇文章后他们可以“痛改前非”。
一、自我症状监测
这可以由患者和家属分别或共同实施。
肝硬化的病情变化，包括出现并发症，也包括使用药物的疗效反应和不良反应等，大多会有相应的症状表现出来，无论是病情改善、加重，或出现新的症状，只要在日常生活中略加注意就很容易被发现。比如，出现下肢浮肿、数天内体重突然增加、尿量逐渐减少、腹围逐渐增大等，都可能提示出现了腹水或腹水量快速增多；眼巩膜发黄或者黄色越来越重，这可以通过照镜子，并与健康的家人做对比，就很容易发现黄疸；没有特殊原因，出现胃口严重下降、全身没有力气，甚至还有恶心呕吐等，要小心是不是再次出现肝功能损害或电解质紊乱；大便呈黑色如柏油，或者甚至出现暗红的稀便，要当心上消化道出血；有腹水的肝硬化患者，出现低到中度发热，伴全腹部胀痛，腹围在短期内不断增大，要小心自发性细菌性腹膜炎。
实际上，只要出现发热就要给予重视，除了自发性细菌性腹膜炎，还可能是其他感染，甚至也可能是肝脏生了瘤子。
另外，如果出现右上腹持续疼痛，而且这种疼痛在休息之后不仅不能缓解而且还加重，这可得当心了，要尽快去医院看病；脾气性格忽然有明显变化，比如性格开朗的人突然变得沉默寡言或者相反，忽然变得丢三落四、不分南北、不知时刻、计算能力下降，甚至整天想睡觉，就要警惕是不是发生肝性脑病，也得尽快去医院。
以上说的这些情况都是肝硬化患者病情加重，或者很严重，或者出现某种并发症的表现，只要稍加留意就可以“自诊”。患者和家人自我症状监测，可以发现超过半数的异常情况。
二、定期或不定期监测肝功能
所谓肝功能指标，实际上是与肝脏代谢相关的一些生化指标，包括一些重要的酶。其中胆红素、白蛋白和凝血酶原时间代表肝脏的储备功能，检查到这几项指标的明显异常，表明病情是比较重的，大多数需要到医院治疗和调理。
有一种叫谷胺酰氨转肽酶的指标，肝硬化患者会有轻度升高，癌变者也可能升高，也要监测；当然还包括转氨酶，毕竟它是肝细胞遭到破坏的定性和定量指标。肝脏生化指标检查必须定期进行，要视病情决定监测的密度。代偿期肝硬化者每3～6个月检查1次为宜；如果发生肝功能失代偿或肝衰竭，检查的密度甚至要多达每周1次，或者数天1次。
三、乙肝病毒学指标检测
乙肝病毒基因（HBV DNA）定量检查，可以准确反映抗病毒治疗的效果，根据病毒量的变化还可以知道是否发生耐药。HBV DNA含量在半年内下降少于2个对数值，或者一年后仍然可以测得出说明疗效不佳；或者早已“阴性”的病毒DNA再度升高到较高水平，提示可能发生耐药。
发生这些情况都是要及时修改抗病毒治疗方案的。只要乙肝病毒在肝内活跃复制中，就别指望肝硬化有好转的可能，更别指望逆转。病毒达到不可测之后，不超过6个月做1次病毒DNA定量是必须的。乙肝病毒两对半也有必要监测。
四、甲胎蛋白（AFP）监测
（1）如果AFP超过500微克/升，并发现肝脏有新的占位，几乎可以确诊肝癌；
（2）如果AFP含量在200～500微克/升之间波动，持续升高超过2个月，或者下降后再度上升，升降曲线呈马鞍型者，就要警惕；
（3）AFP一开始仅有数十微克，但上升速度快、幅度大而且没有降低的迹象者，也要警惕；
（4）AFP與转氨酶同时升高，但转氨酶恢复正常之后AFP非但没有恢复正常，反而缓慢升高者，这个情况要高度警惕。
凡是监测到的AFP结果如上4种情况者，都必须进一步做高灵敏度影像学检查，其中增强CT或增强核磁共振（MRI）检查是不可缺少的，必要时要做肝血管造影检查。但又千万要注意：AFP正常，不代表肝脏就是安全的，恶性程度很高的肝癌，AFP倒可能是正常的，这个现象并不罕见。
五、影像学检查
首推超声检查，它有很多优点，比如简单快捷、方便易行、无损无伤、花费不多、精确度高等，是肝硬化常规监测中不可缺少的选项。一旦被确诊为肝硬化，每3个月去医院做1次超声扫描是必须的，千万不要嫌麻烦。
CT和MRI检查不属于常规监测项目，但存在“肝癌高危因素”慢乙肝肝硬化患者应定期做CT或MRI检查：
1.对于前述AFP异常的所有那些需要警戒的情况，不仅要在一开始做确认检查，还要定期或不定期复查。如果肝内没有发现占位性病变，甲胎蛋白没有恢复正常，甚至持续上升，那在3个月之后复查一下是必须的；即使AFP恢复正常，在8个月后再复查1次也很有必要；
2.乙肝肝硬化的病程超过5年者；
3.在血缘关系的家族成员中有肝癌患者；
4.合并有其他肝病尤其是合并酒精性肝病和丙型肝炎的肝硬化患者；
5.肝内发现新生的大结节样病灶一时不能定性者。
对于上述高危人群一般2～3年检查1次是有必要的，不过应该以超声检查和甲胎蛋白检查为基础。但是仅仅做平扫CT或MRI是不够的，一定要做增强。有条件者可首选MRI。
六、血液常规检查
血细胞“三系”，即血小板、白细胞和红细胞数量的变化，是反映脾脏功能亢进的主要指标。对于病情没有得到有效控制的乙肝肝硬化患者，脾功能亢进可能会不断加重，而血液常规定期监测可以起到预警作用：血小板降低会增加出血尤其是食管胃底静脉破裂出血的机会，低到一定程度甚至会出现自发性出血；白细胞低于一定数值会增加感染性疾病的机会；红细胞严重减少的后果是贫血，进而导致全身缺氧。根据血液常规监测的结果，可以决定是否需要采取更积极的干预措施，比如脾脏切除或脾脏栓塞等。
关于肝穿刺组织活检，只有在特定情况下开展，比如肝内占位性质不能确定者，可以在超声引导下做定位活检，但它一定不是肝硬化患者的常规监测项目。
很多患者和家属在期待肝硬化逆转。客观地说，试图让硬化的肝脏组织结构发生根本性的“逆转”是一件非常困难的事情，但至少在代偿期肝硬化，切实抑制病毒复制后5年左右时间，从F4（肝硬化）逆转为F1甚至F0是有事实根据的。所以，患者朋友得给自己留有足够的时间，去迎接逆转或“变软”的那一天到来。而加强监测，出现异常及时正确和有效处理，是赢得时间的重要保证。
本期专家
缪晓辉 主任医师，教授，第二军医大学长征医院原业务副院长，博士学位、博士生导师；现任瑞慈医疗集团首席医疗官。从事内科临床医、教、研工作33年，从事医院管理工作15年。在内科常见疾病、急重症和疑难杂症的诊治方面有丰富的临床经验，尤其擅长各种肝病和各种感染性疾病的诊治以及不明原因发热的病因诊断。是国内知名感染病学和肝病学专家。
