1例围生期心肌病患者抗心力衰竭治疗的药学监护.pdf

张洁

【摘要】本文针对围产期心肌病患者的用药及监护给出建议，旨在为临床合理用药提供参考。

【关键词】围产期心肌病；药物治疗；药学监护

【中图分类号】R979.2 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2016.31.0.01

1 定义

在2010年由欧洲心脏病学会的心力衰竭工作组定义围产期心肌病（PPCM）：在妊娠后期或者在产后几个月内发生特发性心肌病，以左心室收缩功能降低，并且引发心力衰竭的主要表现，LVEF<45%伴有或无左室扩张，注意排除其他会引起心力衰竭的疾病[1]。

2 药物治疗

2.1 PCMM患者通过常规药物来改善症状是抗心力衰竭治疗的初始目标；而通过靶向药物治疗以提高治愈率作为次要目标。

2.1.1 围产期心肌病患者环有外周水肿或肺淤血的可利用降低前负荷的利尿剂进行治疗。在妊娠阶段及哺乳期较为安全的用药方式为呋塞米和氢氯噻嗪。由于利尿剂可以导致脱水可能导致子宫低灌注以及代谢性的酸中毒，因此要对碳酸氢盐进行监测，需要时给予乙酰唑胺。目前醛固酮受体拮抗剂螺内酯用于心力衰竭的治疗已相对成熟，可围产期临床使用的情况较为少见[3]。

2.1.2 治疗心力衰竭的一线药物中，血管紧张素受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂等神经激素阻滞剂可提高存活率，但对胎儿肾功能有不良影响，因此禁用于妊娠期。需要注意的是，治疗前必须终止母乳喂养，因为该药均可分泌进乳汁。

2.1.3 血管扩张剂剂肼屈嗪可在产前主要使用。针对病情严重的情况，也可为患者静脉滴注硝酸甘油。由于硝普钠具有潜在的氰化物毒性作用故不推荐。

2.1.4 正性肌力药物一般分娩前应慎用，有可致子宮收缩的不良反应。因此只能针对心输出量严重减低的患者，若血液动力学稳定必须尽快停用。

2.1.5 正性肌力药物地高辛在孕期的使用较为安全，但使用中必须进行监测，防治出现过量。

2.1.6 β受体阻滞剂在短期使用时安全性相对较好，但应注意长期使用可能造成的风险，如胎儿心动过缓等。患者使用6～12个月内，如果心脏功能恢复较好，即可停用。

2.1.7 患者白介素-6的含量可通过使用二氢吡啶类钙通道阻滞剂来有效降低，以提高存活率。但当存在子宫低灌注时应慎重给予。特别是临产前孕妇应避免使用，会抑制子宫平滑肌收缩影响产程。

2.2 抗心律失常治疗

PPCM患者最常见的心律失常是心房颤动，目前将β受体阻滞剂和地高辛作为一线治疗药物。

2.3 抗凝治疗

PPCM患者由于处于高凝状态，尤其在妊娠期、产后6周至8周左右，发生血栓栓塞的可能性极大，因此LVEF<35%的PPCM患者应持续抗凝。在妊娠期，可安全使用肝素及低分子肝素，因为其半衰期短，且无法透过胎盘屏障，但分娩前须停止使用，以预防出血的发生。当左室射血分数<30%时，优先推荐在产前给予低分子肝素，在产后使用华法林和普通肝素或低分子肝素来抗凝治疗。华法林禁用于妊娠期，因其可透过胎盘屏障至胎儿畸形。肝素或华法林不进入乳汁，均可用于哺乳期[3]。

2.4 靶向药物治疗

2.4.1 免疫抑制剂。PPCM患者一般不采用免疫抑制剂治疗，因为一方面心肌炎发病可能性较低，另一方面存在的不良反应也是不推荐使用的原因。

2.4.2 免疫球蛋白静脉。为改善PPCM患者心功能，可采用免疫球蛋白治疗。

2.4.3 己酮可可碱和溴隐亭。有研究支持这两种药物对围产期心肌病患者的治疗获益，但目前尚缺乏大规模试验证据[4]。

3 药学监护

3.1 心室率的监护

地高辛主要用于控制患者静息状态时的心室率，β-受体阻滞剂主要用于控制患者运动等交感神经激活状态时的心室率；两类药物均有负性频率作用，且β-受体阻滞剂有明显负性肌力作用，当二者合用时可能会出现严重心动过缓及房室传导阻滞。可依据心室率变化情况不断调整两者的用法用量，同时认真把握适应症和禁忌症，心率控制67～80次/分（静息）、90～110次/分（运动）[5]。

3.2 洋地黄类药物血药浓度监测及其所致不良反应的监护

使用洋地黄类药物时，必须严格监测血药浓度。因考虑不同患者的耐受性和代谢速度存在较大差异，而该药治疗量与中毒量接近，不易控制，因此还需跟踪患者是否出现新的心律失常、消化道及视物不清等症状，若出现中毒症状随时减量或停药[6]。

3.3 水、电解质紊乱的监护

当两种或两种以上利尿剂用于消除水肿时，应密切监测患者的体重变化情况，监测钠、钾、镁、氯等离子，防治患者出现电解质代写紊乱。

3.4 患者生活方式和用药教育

生活方式的改善，主要包括低盐饮食、控制液体量、注意休息、避免受凉感冒等可延缓疾病发展，减少并发症的发生率、再住院率和病死率。不得擅自停药。

参考文献

[1] 王 辉，方 全.围产期心肌病[J].中国实用内科杂志，2012，32（7）： 505-507.

[2] 赵梦华，石 建.围产期心肌病[J].中国循证心血管医学杂志，2014，6（4）：506-509.

[3] 王有鹏，陈 杭.围产期心肌病的研究进展[J].心脑血管病防治，2014，14（6）：502-505.

[4] 岳晓辉，刘 楠.我国围产期心肌病流行病学特点及转归荟萃分析[J].中国妇产科临床杂志，2011，12（5）：359-364.

[5] 艾 民.围产期心肌病发病机制和诊治进展[J].心血管病学进展，2013，34（3）：437-441.

[6] 钟丽球.一例围产期心肌病患者的药学监护[J].海南医学，2014，25（1）：112-113.

本文编辑：刘帅帅