液囊空肠管在胃癌术后早期肠内营养支持的应用.pdf
孔庆雪+张晖
【摘要】目的 探讨食管、贲门癌患者术后经液囊空肠导管给予早期肠内营养的临床护理方法及效果。方法 对我院胸外科2012年10月至今收治的96例食管癌患者术后经液囊空肠导管行早期肠内营养支持，对肠内营养液的选择、输注方式、并发症的观察及相应基础护理和专科护理进行总结。结果 所有患者均能耐受留置营养管，经营养管行肠内营养可满足患者每日营养需要量，并减少静脉输液量和患者的卧床输液时间，效果良好，无护理并发症出现。结论 食管、贲门癌患者术后早期肠内营养，操作简便，能提高患者生活质量，是安全有效的营养方式。
【关键词】食管癌；贲门癌；液囊空肠导管；肠内营养；护理
【中图分类号】R473.73 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2016.29..02
食管、贲门癌患者因存在不同程度进食困难，加之肿瘤本身即为高消耗性疾病，容易出现消瘦、贫血、脱水、营养不良等情况，且手术创伤大及术后禁食时间较长，导致患者营养不良及免疫功能下降，并发症发生率增加，患者康复延迟[1-2]。因此，术后营养支持非常重要，目前临床上多采用术后早期肠内营养既能促进患者术后胃肠功能恢复为患者提供足够能量又能减少患者术后全天输液量降低患者费用。我们对96例食管、贲门癌术后患者经液囊空肠导管行早期肠内营养，并给予精心护理，取得满意效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组选择我院胸外科2012年10至今收治的136例食管癌患者作为研究对象，其中男95例、女41例，年龄在42岁～86岁，平均年龄62.9岁。食管中段癌61例、食管下段癌39例、贲门癌36例。所有患者均在全身麻醉下行食管癌根治术，所有患者均于术前经鼻置入液囊空肠导管，以便术后进行早期肠内营养支持。
1.2 置管方法
选用液囊空肠导管进行术前置管，术中由麻醉医生向液囊空肠导管水囊内打3～4 mL生理盐水，由手术医生对胃管及空肠导管进行分离并将空肠导管送入十二指肠，胃管及液囊空肠导管尾端固定在鼻翼一侧。
1.3 早期肠内营养方法
术后第2日给予500 mL温生理盐水经液囊空肠导管缓慢滴入刺激胃肠蠕动并使胃肠功能有所适应；术后第3天将100 mL厚朴排气合剂或40～80 mL四磨汤口服液用温盐水稀释至500 mL加温缓慢滴入促进胃肠功能进一步恢复；术后第4～8天改用营养液或自配营养液缓慢加温滴入，根据患者胃肠道功能的恢复程度逐渐增加滴注营养液的次数、种类，根据患者饮食规律给予3/日～4/日滴注，总量逐渐增多至2000 ml/d左右（热量增至1500～2250 kal/d），同时逐渐减少每天的静脉输液量，减轻心肺负担及卧床时间。
1.4 营养液的选择
我科多采用自制小米粥、瑞素、百普利及瑞代等。
2 临床护理
2.1 围术期宣教
由于术后管饲时间长，液囊空肠导管由胃管和空肠导管两根管道组成，患者留置管道后异物感比较明显，因此易出现抵触、厌烦情绪。应加强患者的心理护理，向患者宣传留置液囊空肠导管的好处，解释肠内营养对术后康复的重要性，告知患者配合要点，鼓励患者表达其感受和想法，让患者有充分的思想准备，积极配合[3]。
2.2 管道护理
由于液囊空肠导管为双管，使用3M弹力胶带裁剪成“双Y”型在患者鼻翼一侧进行固定。每次鼻饲前后用30～50 mL温开水进行冲管保持空肠导管的通畅和清洁，鼻饲后使用无菌纱布包裹固定。营养液滴注过程中保持匀速、密闭，开启后的营养液最好在8小时内滴完，防止营养液變质，同时管饲过程中要严格无菌操作。
2.3 舒适度护理
2.3.1 疼痛护理
食管、贲门癌术后患者多为左胸后外侧切口，以术后第2日疼痛评估为例，本组病例中，疼痛Ⅲ级患者男性为27例，女性11例，疼痛Ⅱ级患者，男性30例，女性17例，术后对患者进行疼痛评估，针对患者疼痛级别及耐受程度遵医嘱给予镇痛药物，或采用分散注意力、缓解患者紧张情绪等方法减轻患者疼痛程度。
2.3.2 卧位护理
肠内营养过程中多采用半卧位或床头要高30～40°，以免呛咳、呕吐。滴注完毕后维持体位30 min～l h，或鼓励下床活动，防止因体位过低导致食物逆流发生误吸。
2.3.3 口腔护理
导管留置期间应加强口腔、鼻腔护理，保持口腔、鼻腔清洁卫生。本组病例中有5例患者主诉口腔、会咽部异物感明显，1例女性患者对留置管道耐受差出现头痛、头晕等不适症状，此类患者可适当给予利多卡因注射液稀释后进行口腔内喷淋缓解症状。为预防嘴唇干裂，可用润唇膏、芝麻油涂抹口唇。
2.4 并发症护理
2.4.1 脱管
脱管是肠内营养过程中最严重的并发症之一，脱管直接导致患者肠内营养的中断，因此预防脱管尤为重要，不仅要妥善固定还应每天检查固定状况，及时清除面部的分泌物，对烦躁不安患者应适当约束，以防自行拔管。
2.4.2 堵管
空肠导管内径较细，营养液粘稠，且肠内营养后期空肠导管前端附着物较多易导致导管堵塞，对于自制营养液滴注前进行过滤，管饲前后严格冲封管。每日对管道的通畅性进行评估，若管道不畅通，滴注过程中每2～3 h脉冲式封管一次。出现堵管时可尝试使用糜蛋白酶、碳酸氢钠等进行冲管疏通管道。
2.4.3 消化道症状
肠内营养过程中最常见的并发症为腹痛、腹胀、腹泻、便秘、恶心、呕吐。主要是由于肠内营养液渗透压不同，患者耐受程度不同，因此肠内营养过程中应密切观察患者胃肠道反应，根据患者耐受程度调整营养液的种类及营养液的量，同时观察监测患者排气、肠鸣音、大便次数等情况。
2.4.4 胃食管反流
食管癌术后，食管、胃解剖形态发生变化，胃呈管状形态，容量变小且胃排空能力减弱，在行营养液滴注过程中，虽处于持续胃肠减压状态，患者仍会出现不同程度的胃食管反流症状。本组样本中有12人出现此类症状，在调慢滴速或嘱患者下地活动以促进胃排空后症状得以缓解。
3 结 果
本组136例患者中128例患者能良好耐受留置经鼻营养管。5例会厌部异物感明显，其中1例女性患者因置管出现头痛、头晕等症状，通过使用利多卡因进行会咽部喷淋缓解症状以及为患者做心理疏导后完成了术后肠内营养治疗。患者术后早期肠内营养，减少了静脉输液量，从而减轻了心肺负荷、减少了循环和呼吸系统并发症；同时为患者提供足够的基础能量，促进患者术后恢复及刀口愈合，降低了患者住院天数，减少住院费用。
4 讨 论
食管、贲门癌患者术前多存在不同程度的营养不良，食管术后传统治疗多采用完全肠外营养，患者需禁食7天，这样进一步加重了患者营养不良程度，同时由于胃肠功能长期处于“罢工”状态，胃肠黏膜细胞结构与功能的完整性遭到破会、肠道黏膜的屏障功能及免疫功能降低增加手術后肠道并发症的发生。因此早期肠内营养支持非常重要。肠内营养有助于维持肠道黏膜细胞结构与功能的完整性、维护肠道黏膜的屏障功能、刺激消化液和胃肠激素的分泌、使代谢更加符合人体的生理需要[4]。食管癌患者手术后，胃功能于术后1～2天恢复正常，结肠功能于术后3～5天恢复正常，小肠蠕动、消化吸收功能则在术后6 h即可恢复正常[5-6]，为术后早期肠内营养的应用提供了理论依据因此，对于食管、贲门癌患者，术前置入液囊空肠导管，术后早期给予肠内营养，既保证了患者的营养需要量，促进切口愈合，减少吻合口瘘的发生，又减少了静脉输液量避免因大量补液引起的输液反应、静脉炎及肺部并发症等[7]，在很大程度上减轻了患者的经济负担，促进了医患关系的和谐。
参考文献
[1] 王峻峰，陈淑章，袁 挺，邵明永.早期肠内营养对老年食管癌患者术后恢复的影响[J].中国胸心血管外科杂志，2011，18（5）：422-424.
[2] 蒋 虹.恶性肿瘤患者260例营养状况评价[J].肿瘤学杂志，2010，16（10）：825-826.
[3] 赵玉芹.食管贲门癌术后早期肠内营养216例临床护理[J].齐鲁护理杂志，2008，14（22）：30-31.
本文编辑：王 琦
