焦传军
【关键词】托拉塞米；静脉注射；不良反应
【中图分类号】R197.3 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2016.25..01
1 病例报告
男，72岁，因慢性心衰急性发作入急诊治疗，入院后给予吸氧、扩血管及托拉塞米静脉注射利尿（静推60 mg，0.9%生理盐水稀释后5～10 min推完）治疗，静推后10 min左右患者突然出现呼吸急促，意识模糊，四肢厥冷，大汗淋漓。心电监护显示BP80/50 mmHg，HR 98次/min，律齐，窦性心律，R26次/min，听诊双肺呼吸音粗，可闻及少量湿罗音，立即停用扩血管药物，给予静脉注射多巴胺3 mg，后给予多巴胺200 ug/min，持续静脉泵入。对症治疗后，数分钟患者症状缓解，生命体征恢复稳定。
2 病情缓解
女，72岁，因慢性肝硬化伴腹水入院治疗，入院后给予托拉塞米临时静脉注射（静脉推注60 mg，5%葡萄糖稀释后5～10 min推完）治疗，静推后约15 min患者突发心悸，恶心并呕吐一次，呕吐物为胃内容物。心电监护显示BP70/50 mmHg，HR120次/min，室性行动过速，R24次/min，立即急查电解质，并同步直流电复律，终止室速。电解质回报3.0 mmol/L，给予口服补钾，对症治疗后，BP转为120/70 mmHg，HR90次/min，转为窦性。
男，42岁，因扩张性心肌病心功能IV级入急诊治疗，入院查体BP92/58 mmHg，HR76次/min，律齐，心律为窦性，双下肢高度浮肿，入院后给予倍他乐克、螺内酯、福辛普利口服，硝酸甘油静脉泵入，并给予呋塞米注射液及托拉塞米注射液（60 mg）隔日一次交替静脉注射，入院第五日缓慢静推托拉塞米过程中患者自感心前区不适，双眼向上凝视，心电监护显示室颤，BP70/50 mmHg，立即给予胸外心脏持续按压，并予以非同步直流电复律治疗，数分钟患者病情缓解，心律恢复窦性。
男，66歲，因充血性心力衰竭伴双下肢浮肿入院治疗，入院时生命体征平稳，入院后给予并给予托拉塞米注射液（80 mg）静脉注射，注射后数分钟突发意识丧失，颈动脉搏动消失，心音听不到，血压测不到，立即给予心肺复苏，静脉注射肾上腺素，患者病情无缓解，宣布临床死亡。
2 讨 论
托拉塞米是新一代高效髓袢利尿剂，托拉塞米适应症广，利尿作用迅速强大且持久，不良反应发生率低，更符合药物经济学要求。托拉塞米虽有利尿、排Na+和排C1-作用，但又不显著改变肾小球滤过率、肾血浆流量和酸碱平衡[1]。其作用于肾小管髓袢升支粗段（髓质部和皮质部）及远曲小管，具有扩血管作用，可抑制前列腺素分解酶活性，生物半衰期较呋塞米长，生物利用度（80%～90%）高于呋塞米（40%～50%），连续用药无蓄积，通过增加尿量，减少机体水钠潴留，降低心脏前负荷，亦可降低心脏后负荷，对血清Mg2+、尿酸、糖和脂质类无明显影响。适用于各种原因所致水肿，急、慢性心力衰竭，原发或继发性高血压，肝硬化腹水，急性毒物或药物中毒，急、慢性肾衰，本品可增加尿量，促进尿钠排出。本品通过强效、迅速的利尿作用，配合适量的体液补充，可以增加毒性物质的排泄，而且由于其肾脏保护作用，还可减轻有毒物质和药物的排泄，而其由于其肾脏保护作用，还可减轻有毒物质对近曲小管上皮细胞的损害。本品吸收迅速，通过双通道途径代谢，80%经肝脏代谢，主要代谢产物是羧酸的衍生物，不具有生物活性，约20%以原形经尿排泄。在肾功能不全时很少产生蓄积，托拉塞米的利尿机制与呋塞米显著不同，综合了高效利尿剂和中效利尿剂的作用特点，既能抑制髓袢升支粗段对Na和Cl的重吸收，达到双重利尿的功效，又具有拮抗醛固酮的作用，较少发生电解质紊乱，极少发生利尿抵抗等优点。在国外常被作为利尿的一线用药[2]。但是大剂量（≥60 mg）静脉注射有引起严重并发的风险，需引起医务工作者注意。长期大量使用可能发生水、电解质失衡，少数患者由于血液浓缩引起低血压，心、脑缺血引起心律紊乱、心绞痛，急性心肌梗死或昏厥等，低血压、低心排、严重电解质紊乱禁用托拉塞米注射液。国外资料报道[2]健康人静脉使用5～20 mg或口服2.5～40 mg托拉塞米呈线性动力学特征，吸收迅速完全与剂量成正比。严重不良反应主要发生在大剂量（≥60 mg）静脉注射引起，<40 mg尚未发现上述不良反应。在美国进行的空白对照研究中与药物可能或很可能有关的>1%的副作用有：头痛、排尿过度、头晕、鼻炎、乏力、腹泻、心电异常、咳嗽、便秘、恶心、关节痛、消化不良、咽喉痛、肌肉痛、胸痛、失眠、水肿、神经过敏。国内有学者对托拉塞米的耐受性进行了研究[1]，将健康中国男性受试者30例随机分为5组，分别注射托拉塞米注射液2、5、10、20、40、80 mg，观察实验室检查指标的变化及其尿量的变化，结果发现，40 mg组开始出现不良反应，其中头晕2例和恶心l例是中度的。说明严重不良反应与药物剂量及浓度呈正向关。
参考文献
[1] 刘瑞婵，王效然.托拉塞米与其他泮利尿剂的临床应用比较.
[2] KnaufH，MutschlerE.Clinicalpharaacokineticsandpharmaco-dynamics oftorasemide[J].Clin Pharmacokinet，1998，34（1）：1.
本文编辑：吴宏艳
